PAGE社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本社區(qū)衛(wèi)生室實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)衛(wèi)生室全體工作人員及醫(yī)保服務(wù)相關(guān)活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范開展醫(yī)保服務(wù)。2.誠實守信原則秉持誠實守信理念，如實提供醫(yī)療服務(wù)信息，確保醫(yī)?；鹗褂谜鎸崱?zhǔn)確、合規(guī)。3.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。4.監(jiān)督考核原則建立健全監(jiān)督考核機制，加強對醫(yī)保服務(wù)行為的日常監(jiān)督和定期考核，確保制度有效執(zhí)行。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)保管理工作，貫徹落實醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保工作正常開展。2.制定和完善本衛(wèi)生室醫(yī)保管理制度及相關(guān)工作流程，并組織實施。3.定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，開展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員醫(yī)保服務(wù)水平。4.協(xié)調(diào)處理醫(yī)保服務(wù)過程中的各類問題，及時向上級醫(yī)保部門報告重大事項。5.負(fù)責(zé)對本衛(wèi)生室醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。（二）醫(yī)保管理人員職責(zé)1.具體負(fù)責(zé)本社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)保管理日常工作，包括醫(yī)保系統(tǒng)操作、醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保信息統(tǒng)計等。2.審核醫(yī)保報銷憑證，確保報銷資料真實、完整、合規(guī)，杜絕虛假報銷行為。3.對醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時制止并報告衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人。4.定期開展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析，為衛(wèi)生室醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。5.協(xié)助衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)及本衛(wèi)生室醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)確無誤地記錄在參保人員名下。3.合理診療，因病施治，嚴(yán)格掌握醫(yī)保目錄范圍，不得超目錄范圍用藥、診療和收費。4.及時、準(zhǔn)確地書寫醫(yī)療文書，為醫(yī)保報銷提供真實可靠的依據(jù)。5.積極配合醫(yī)保管理人員做好醫(yī)保工作，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）參保人員就醫(yī)服務(wù)1.設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口，為參保人員提供便捷的就醫(yī)服務(wù)。工作人員應(yīng)熱情接待參保人員，耐心解答醫(yī)保相關(guān)問題。2.在顯著位置公示醫(yī)保政策、報銷流程、收費標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參保人員了解。3.對參保人員就醫(yī)實行首診負(fù)責(zé)制，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，避免過度醫(yī)療。4.為參保人員提供門診病歷、診斷證明、費用清單等醫(yī)療資料，并確保資料真實、完整、準(zhǔn)確。（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.按照醫(yī)保目錄范圍合理用藥、診療和收費，不得分解住院、掛床住院、串換藥品和診療項目等違規(guī)行為。3.嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的參保人員收住入院。4.建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機制，定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估和改進(jìn)。（三）醫(yī)保報銷管理1.醫(yī)保管理人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地錄入?yún)⒈Ｈ藛T就醫(yī)信息，確保醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的真實性和完整性。2.嚴(yán)格審核醫(yī)保報銷憑證，對不符合報銷規(guī)定的費用不予報銷，并向參保人員做好解釋工作。3.按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算周期和方式，及時與醫(yī)保部門進(jìn)行費用結(jié)算，確保醫(yī)?；鸺皶r支付。4.妥善保管醫(yī)保報銷相關(guān)資料，以備醫(yī)保部門核查。四、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)管理1.配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運行。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息系統(tǒng)操作規(guī)范，不得擅自修改、刪除系統(tǒng)數(shù)據(jù)。3.定期備份醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）信息安全管理1.加強醫(yī)保信息安全防護(hù)，采取必要的技術(shù)手段，防止信息泄露、篡改和丟失。2.對涉及醫(yī)保信息的工作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高信息安全意識。3.嚴(yán)格控制醫(yī)保信息系統(tǒng)的訪問權(quán)限，確保信息系統(tǒng)安全運行。（三）信息查詢與統(tǒng)計1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便參保人員了解醫(yī)保賬戶余額、就醫(yī)記錄、報銷情況等信息。2.定期開展醫(yī)保信息統(tǒng)計工作，及時準(zhǔn)確地向上級醫(yī)保部門報送醫(yī)保統(tǒng)計報表。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期組織開展醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督檢查，對醫(yī)保服務(wù)行為、費用結(jié)算、信息管理等方面進(jìn)行全面檢查。2.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員及社會各界的監(jiān)督舉報。對舉報信息應(yīng)及時核實處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報人。3.對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)及時進(jìn)行整改，并按照相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任人的責(zé)任。（二）外部監(jiān)督檢查1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供醫(yī)保服務(wù)相關(guān)資料和信息。2.對醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認(rèn)真分析原因，制定整改措施，及時整改到位，并將整改情況報告醫(yī)保部門。六、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，使工作人員熟悉醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范。2.針對醫(yī)保工作中的重點、難點問題，開展專項培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和解決實際問題的能力。3.鼓勵工作人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保知識，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。（二）醫(yī)保宣傳1.利用社區(qū)宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。2.開展醫(yī)保政策咨詢活動，為參保人員解答醫(yī)保相關(guān)問題，增強參保人員的醫(yī)保意識。3.加強與社區(qū)居委會、街道辦事處等部門的溝通協(xié)作，共同做好醫(yī)保宣傳工作。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院。串換藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施。超目錄范圍用藥、診療和收費。偽造、篡改醫(yī)療文書和票據(jù)。虛記、多記醫(yī)療費用。誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予以下處理：責(zé)令改正，追回違規(guī)費用。暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個月