PAGE衛(wèi)生院感染上報制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院感染管理，有效預(yù)防和控制感染性疾病的傳播，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本感染上報制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員及后勤保障人員等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、感染管理組織及職責(zé)（一）感染管理委員會1.組成由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、護士長、感染管理科負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂衛(wèi)生院感染管理工作計劃、制度、流程等。定期召開會議，研究解決感染管理工作中的重大問題。對衛(wèi)生院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查和評估。組織開展感染管理知識培訓(xùn)和宣傳教育活動。（二）感染管理科1.人員配備設(shè)專職人員負(fù)責(zé)感染管理工作，人員數(shù)量應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)模合理配備。2.職責(zé)負(fù)責(zé)組織實施感染管理工作計劃和制度。對衛(wèi)生院各科室的感染防控工作進行日常監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。監(jiān)測衛(wèi)生院感染發(fā)病情況，及時發(fā)現(xiàn)和報告感染暴發(fā)事件。開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等工作。負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運管理。組織開展感染管理知識培訓(xùn)和考核，提高工作人員的感染防控意識和技能。（三）科室感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室成立以科室主任為組長，護士長為副組長，全體醫(yī)護人員為成員的科室感染管理小組。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室感染防控措施的落實和監(jiān)督。組織本科室工作人員學(xué)習(xí)感染管理知識和技能。及時發(fā)現(xiàn)本科室感染病例，按要求上報感染管理科，并配合做好調(diào)查和處置工作。對本科室醫(yī)療廢物進行分類收集和暫存，做好交接登記。三、感染報告程序（一）責(zé)任報告人衛(wèi)生院全體工作人員均為感染報告責(zé)任人，發(fā)現(xiàn)感染病例或疑似感染病例時，應(yīng)及時報告。（二）報告時限1.臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)感染病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，上報科室感染管理小組。2.科室感染管理小組接到報告后，應(yīng)在24小時內(nèi)對病例進行核實，并上報感染管理科。3.感染管理科接到報告后，應(yīng)及時進行調(diào)查、分析和處置，并在規(guī)定時間內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。（三）報告內(nèi)容1.《醫(yī)院感染病例報告卡》應(yīng)包括患者基本信息、住院號、科室、診斷、感染日期、報告日期、感染部位、感染病原體等內(nèi)容。2.對于感染暴發(fā)事件，應(yīng)填寫《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置登記表》，詳細(xì)報告暴發(fā)的時間、地點、涉及科室、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體、初步調(diào)查分析結(jié)果、采取的控制措施等信息。四、感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測對住院患者和門診患者進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，包括感染發(fā)生的時間、地點、科室、感染部位、感染病原體等信息。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科、檢驗科等重點科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測項目包括細(xì)菌菌落總數(shù)、致病性微生物等。3.消毒滅菌效果監(jiān)測對使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械、一次性醫(yī)療用品等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量符合要求。4.抗菌藥物使用監(jiān)測定期對衛(wèi)生院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物的品種、劑量、使用頻率、使用時間、聯(lián)合用藥情況等，分析抗菌藥物使用的合理性，防止濫用。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測和回顧性監(jiān)測相結(jié)合的方法。前瞻性監(jiān)測由感染管理科定期到各科室查閱病歷，發(fā)現(xiàn)感染病例及時登記報告；回顧性監(jiān)測由臨床科室每月將出院病歷整理后報感染管理科，進行感染病例的統(tǒng)計分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，采用現(xiàn)場采樣、實驗室檢測的方法進行。3.抗菌藥物使用監(jiān)測通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，定期進行統(tǒng)計分析。（三）監(jiān)測結(jié)果分析與反饋1.感染管理科每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總、分析，繪制感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原菌構(gòu)成比等圖表，分析感染發(fā)生的趨勢和特點。2.定期將監(jiān)測結(jié)果反饋給各科室，針對存在的問題提出改進建議，督促科室采取有效措施進行整改。3.對于監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的異常情況或感染暴發(fā)事件，及時組織相關(guān)人員進行調(diào)查分析，采取針對性的控制措施，并向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。五、感染防控措施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，勤洗手，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。配備合格的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，放置位置合理，方便醫(yī)務(wù)人員使用。2.隔離措施根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。對感染患者或疑似感染患者應(yīng)及時進行隔離治療，安排專人護理，限制患者活動范圍，減少交叉感染的機會。隔離病房應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，定期進行消毒通風(fēng)，醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定進行分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運。3.無菌操作醫(yī)務(wù)人員在進行各種診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程的無菌環(huán)境。手術(shù)、侵入性操作等應(yīng)在符合要求的手術(shù)室或操作間進行，手術(shù)器械、敷料等應(yīng)嚴(yán)格滅菌。加強對無菌物品的管理，定期檢查無菌物品的有效期、包裝完整性等，確保無菌物品質(zhì)量合格。（二）重點科室感染防控1.手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離制度，定期對手術(shù)室空氣、物體表面、手術(shù)器械等進行消毒滅菌監(jiān)測，確保手術(shù)環(huán)境符合無菌要求。在手術(shù)過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，手術(shù)人員應(yīng)穿戴合格的手術(shù)衣、口罩、帽子、手套等，避免交叉感染。加強對手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌管理，采用有效的消毒滅菌方法，確保手術(shù)器械無菌。2.重癥監(jiān)護病房加強重癥監(jiān)護病房的環(huán)境管理，保持室內(nèi)清潔、通風(fēng)良好，定期進行空氣消毒和物體表面清潔消毒。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人員數(shù)量和探視時間，探視人員應(yīng)穿戴隔離衣、口罩、帽子等，遵守手衛(wèi)生要求。對重癥患者實施集束化護理措施，如加強呼吸道管理、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、合理使用抗菌藥物等，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等醫(yī)院感染的發(fā)生。3.產(chǎn)房產(chǎn)房應(yīng)保持清潔、溫暖、通風(fēng)良好，定期進行消毒。接生過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好產(chǎn)婦和新生兒的保暖、防護措施。加強對新生兒的護理，對新生兒病房進行嚴(yán)格管理，防止新生兒感染。4.新生兒室新生兒室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，保持室內(nèi)空氣清新，溫度、濕度適宜。醫(yī)護人員接觸新生兒前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，做好手衛(wèi)生消毒。對新生兒使用的奶瓶、奶嘴、衣物、被褥等應(yīng)定期消毒更換，防止交叉感染。5.口腔科口腔科應(yīng)配備合格的口腔診療設(shè)備和器械，定期進行維護和消毒。醫(yī)護人員在進行口腔診療操作時，應(yīng)佩戴口罩、帽子、手套等，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。加強對口腔診療用水的管理，確保水質(zhì)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，防止因水污染導(dǎo)致的感染。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集按照醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等，分別置于專用的包裝物或容器內(nèi)。2.暫存管理醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)符合衛(wèi)生要求，有明顯的警示標(biāo)識，定期進行清潔消毒。醫(yī)療廢物應(yīng)及時轉(zhuǎn)運，暫存時間不得超過2天。3.轉(zhuǎn)運交接醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、轉(zhuǎn)運，與醫(yī)療廢物集中處置單位進行交接時，應(yīng)填寫《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》，雙方簽字確認(rèn)。轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散，確保安全。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃感染管理科應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院實際情況制定年度感染管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)和規(guī)章制度包括《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，以及衛(wèi)生院感染上報制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程等。2.感染防控知識和技能如醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、感染傳播途徑、手衛(wèi)生、隔離技術(shù)、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等。3.職業(yè)道德教育培養(yǎng)工作人員的責(zé)任心和敬業(yè)精神，增強感染防控意識，自覺遵守感染管理規(guī)定。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全體工作人員進行集中培訓(xùn)，邀請專家授課，系統(tǒng)講解感染管理知識和技能。2.科室培訓(xùn)各科室根據(jù)本科室實際情況，定期開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室感染管理小組組長負(fù)責(zé)組織，針對本科室常見的感染問題進行培訓(xùn)和討論。3.在線學(xué)習(xí)利用網(wǎng)絡(luò)平臺，提供感染管理相關(guān)的在線學(xué)習(xí)課程，方便工作人員隨時學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場指導(dǎo)感染管理科工作人員定期深入各科室，進行現(xiàn)場指導(dǎo)，及時糾正工作人員在感染防控工作中的不規(guī)范行為。（四）培訓(xùn)考核1.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對培訓(xùn)效果進行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核、案例分析等。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在案，作為工作人員績效考核和職稱晉升的重要依據(jù)。對考核不合格的人員，應(yīng)進行補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感染管理科定期對衛(wèi)生院各科室的感染防控工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括感染上報制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實情況、無菌操作執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄，并下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。（二）考核評價1.制定感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)，對各科室的感染管理工作進行量化考核評價?？己藘?nèi)容包括感染發(fā)病率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率、消毒滅菌效果監(jiān)測合格率、抗菌藥物合理使用率等。2.定期對各科室的感染管理工作進行考核評價，考核結(jié)果與科室績效掛鉤，對