PAGE衛(wèi)生院麻醉藥品管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院麻醉藥品的管理，保證麻醉藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)麻醉藥品的采購、儲存、保管、調(diào)配、使用、銷毀等環(huán)節(jié)的管理。（三）管理原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)麻醉藥品管理的法律法規(guī)，確保麻醉藥品的管理合法合規(guī)。2.實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記的“五?！惫芾?，防止麻醉藥品被盜、誤用、濫用。3.遵循安全、合理、有效的用藥原則，嚴(yán)格掌握麻醉藥品的適應(yīng)證，嚴(yán)禁超適應(yīng)證、超劑量使用。4.加強(qiáng)對麻醉藥品使用過程的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保麻醉藥品使用安全。二、管理職責(zé)（一）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院麻醉藥品管理工作，確保本單位麻醉藥品管理符合法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.組織制定并督促實(shí)施麻醉藥品管理制度，定期檢查制度執(zhí)行情況，及時(shí)解決管理中存在的問題。3.協(xié)調(diào)與衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等相關(guān)部門的關(guān)系，保障麻醉藥品管理工作順利開展。（二）藥劑科職責(zé)1.負(fù)責(zé)麻醉藥品的采購、驗(yàn)收、儲存、保管、發(fā)放等工作，嚴(yán)格執(zhí)行“五專”管理規(guī)定。2.建立麻醉藥品專用賬冊，詳細(xì)記錄麻醉藥品的出入庫數(shù)量、日期、規(guī)格、劑型等信息，做到賬物相符。3.對麻醉藥品處方進(jìn)行審核，確保處方開具規(guī)范、合理，防止不合理用藥。4.定期盤點(diǎn)麻醉藥品庫存，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，并協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。（三）臨床科室職責(zé)1.臨床科室醫(yī)師必須嚴(yán)格按照《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》開具麻醉藥品處方，注明患者身份證明編號、代辦人姓名與身份證編號。2.加強(qiáng)對本科室麻醉藥品使用的管理，監(jiān)督患者正確使用麻醉藥品，防止濫用和流失。3.對本科室使用的麻醉藥品進(jìn)行登記，記錄患者姓名、性別、年齡、診斷、藥品名稱、劑量、使用日期等信息，定期匯總上報(bào)藥劑科。（四）護(hù)理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)麻醉藥品的領(lǐng)取、保管和使用，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品的核對制度，確保用藥安全。2.協(xié)助醫(yī)師做好麻醉藥品的使用管理工作，觀察患者用藥后的反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告異常情況。3.參與麻醉藥品使用的培訓(xùn)和教育工作，提高護(hù)理人員對麻醉藥品管理的認(rèn)識和技能。（五）醫(yī)務(wù)科職責(zé)1.負(fù)責(zé)對麻醉藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期組織麻醉藥品合理使用的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平。2.對麻醉藥品使用過程中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛和不良事件進(jìn)行調(diào)查處理，分析原因，提出改進(jìn)措施。3.協(xié)調(diào)臨床科室與藥劑科之間的工作關(guān)系，確保麻醉藥品供應(yīng)和使用的順暢。（六）質(zhì)量管理部門職責(zé)1.將麻醉藥品管理納入衛(wèi)生院質(zhì)量管理體系，定期對麻醉藥品管理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和評估。2.對麻醉藥品管理中存在的問題提出整改意見，跟蹤整改效果，確保麻醉藥品管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3.參與麻醉藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測和報(bào)告工作，分析不良反應(yīng)發(fā)生原因，采取有效措施減少不良反應(yīng)的發(fā)生。三、采購與驗(yàn)收（一）采購1.衛(wèi)生院必須從具有麻醉藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)采購麻醉藥品，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，并索取、留存供貨企業(yè)資質(zhì)證明文件、采購發(fā)票、銷售清單等資料。2.采購計(jì)劃應(yīng)根據(jù)臨床需求、庫存情況等合理制定，避免積壓和短缺。采購計(jì)劃需經(jīng)藥劑科負(fù)責(zé)人審核，報(bào)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3.麻醉藥品采購實(shí)行網(wǎng)上采購，通過藥品集中采購平臺進(jìn)行交易，確保采購渠道合法、規(guī)范。（二）驗(yàn)收1.麻醉藥品到貨后，藥劑科驗(yàn)收人員應(yīng)依據(jù)隨貨同行單（票）和采購記錄，對麻醉藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)及供貨單位等進(jìn)行核對，核對無誤后進(jìn)行驗(yàn)收。2.驗(yàn)收時(shí)應(yīng)檢查麻醉藥品的包裝、標(biāo)簽、說明書等是否符合規(guī)定要求，有無破損、污染等情況。3.對驗(yàn)收合格的麻醉藥品，驗(yàn)收人員應(yīng)在隨貨同行單（票）上簽字，并及時(shí)辦理入庫手續(xù)；對驗(yàn)收不合格的麻醉藥品，應(yīng)及時(shí)通知采購部門與供貨單位聯(lián)系，辦理退貨或換貨手續(xù)。四、儲存與保管（一）儲存設(shè)施1.衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)置專門的麻醉藥品儲存庫，儲存庫應(yīng)具備防盜、防火、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施，安裝必要的安全報(bào)警裝置。2.麻醉藥品儲存庫應(yīng)分為合格品區(qū)、不合格品區(qū)、待驗(yàn)區(qū)等，并有明顯的標(biāo)識。3.麻醉藥品應(yīng)存放在專柜中，專柜應(yīng)加鎖，鑰匙由專人保管。專柜應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)良好的地方，避免陽光直射。（二）庫存管理1.麻醉藥品應(yīng)實(shí)行雙人雙鎖管理，由藥劑科指定專人負(fù)責(zé)麻醉藥品的保管和發(fā)放，另設(shè)專人作為備用鑰匙保管人。2.建立麻醉藥品專用賬冊，采用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)進(jìn)行記錄，詳細(xì)記錄麻醉藥品的出入庫日期、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)廠家、供貨單位、領(lǐng)用部門、領(lǐng)用人等信息。專用賬冊應(yīng)保存至藥品有效期滿后不少于5年。3.麻醉藥品應(yīng)按照藥品的品種、規(guī)格、批號分別存放，實(shí)行先進(jìn)先出、近期先出的原則。4.定期對麻醉藥品庫存進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬物相符。如發(fā)現(xiàn)賬物不符，應(yīng)及時(shí)查明原因，并報(bào)告衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和相關(guān)部門進(jìn)行處理。（三）保管措施1.麻醉藥品儲存庫應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒，防止污染。2.對麻醉藥品的質(zhì)量應(yīng)定期進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、損壞等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并處理。3.麻醉藥品儲存庫應(yīng)配備必要的消防器材和安全防護(hù)用品，確保儲存安全。4.嚴(yán)格限制無關(guān)人員進(jìn)入麻醉藥品儲存庫，保管人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保麻醉藥品儲存安全。五、調(diào)配與使用（一）調(diào)配1.藥劑科調(diào)配麻醉藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照處方進(jìn)行調(diào)配，核對患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、代辦人姓名與身份證編號、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等信息，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。2.調(diào)配麻醉藥品應(yīng)使用專用處方，處方顏色為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻”。處方應(yīng)書寫規(guī)范、清晰，不得涂改。如有涂改，需經(jīng)處方醫(yī)師在涂改處簽字并注明修改日期。3.調(diào)配麻醉藥品時(shí)，應(yīng)在專用的調(diào)配區(qū)域進(jìn)行，調(diào)配完成后，應(yīng)將藥品交給核對人員進(jìn)行核對。（二）核對1.核對人員應(yīng)認(rèn)真核對調(diào)配好的麻醉藥品與處方內(nèi)容是否一致，包括患者信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。2.核對無誤后，核對人員應(yīng)在處方上簽字，并將麻醉藥品發(fā)放給患者或患者家屬。3.如發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯(cuò)誤或處方存在問題，核對人員應(yīng)及時(shí)與調(diào)配人員溝通，重新調(diào)配或聯(lián)系處方醫(yī)師進(jìn)行修改。（三）使用1.臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格按照《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》開具麻醉藥品處方，嚴(yán)禁超適應(yīng)證、超劑量使用。2.麻醉藥品應(yīng)僅限于衛(wèi)生院內(nèi)使用，不得外借或轉(zhuǎn)讓。3.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者使用麻醉藥品，做好用藥記錄，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。4.患者使用麻醉藥品后剩余的藥品，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)收回，核對無誤后進(jìn)行銷毀處理，不得讓患者或患者家屬自行處理。六、處方管理（一）處方開具1.麻醉藥品處方必須由取得麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師開具，醫(yī)師應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品臨床應(yīng)用指南，根據(jù)患者病情合理開具麻醉藥品。2.麻醉藥品處方一次用量不得超過3日用量；對于癌癥患者鎮(zhèn)痛使用麻醉藥品，憑“麻醉藥品專用卡”，注射劑處方一次用量不得超過3日用量，控緩釋制劑處方一次用量不得超過15日用量，其他劑型處方一次用量不得超過7日用量。3.麻醉藥品處方應(yīng)注明患者身份證明編號，并與病歷記錄相匹配。（二）處方保存麻醉藥品處方應(yīng)保存3年備查。處方保存期滿后，經(jīng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。（三）處方點(diǎn)評1.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期組織對麻醉藥品處方進(jìn)行點(diǎn)評，分析處方書寫、用藥合理性等方面存在的問題，提出改進(jìn)措施。2.對不合理使用麻醉藥品的醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行誡勉談話、警告、暫停處方權(quán)等處理，情節(jié)嚴(yán)重的，按照相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。七、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生院應(yīng)建立健全麻醉藥品管理內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對麻醉藥品管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.藥劑科、臨床科室、護(hù)理部門等應(yīng)定期對本科室麻醉藥品管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在的問題和不足，制定改進(jìn)措施，并將總結(jié)分析情況上報(bào)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人。3.質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對麻醉藥品管理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括采購、驗(yàn)收、儲存、保管、調(diào)配、使用、處方管理等環(huán)節(jié)，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，跟蹤整改效果。（二）外部檢查1.積極配合衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等相關(guān)部門對衛(wèi)生院麻醉藥品管理工作的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供有關(guān)資料和情況。2.對相關(guān)部門檢查中提出的問題，應(yīng)認(rèn)真整改落實(shí)，并將整改情況及時(shí)上報(bào)。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.衛(wèi)生院應(yīng)制定麻醉藥品管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織對醫(yī)務(wù)人員、管理人員等進(jìn)行麻醉藥品管理知識培訓(xùn)。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位人員的職責(zé)和需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等，確保培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)培訓(xùn)：組織學(xué)習(xí)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，使全體人員了解麻醉藥品管理的法律責(zé)任和義務(wù)。2.專業(yè)知識培訓(xùn)：對麻醉藥品的藥理作用、適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)等專業(yè)知識進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用麻醉藥品的水平。3.管理制度培訓(xùn)：對衛(wèi)生院麻醉藥品管理制度進(jìn)行培訓(xùn)，使全體人員熟悉制度內(nèi)容和工作流程，確保制度的有效執(zhí)行。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體人員參加集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解麻醉藥品管理知識。2.專題講座：針對麻醉藥品管理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，舉辦專題講座，進(jìn)行深入討論和交流。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布麻醉藥品管理相關(guān)知識和信息，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.案例分析：通過分析麻醉藥品管理中的典型案例，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高全體人員的風(fēng)險(xiǎn)意識和防范能力。（四）教育考核1.對參加麻醉藥品管理培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用考試、撰寫心得體會、實(shí)際操作等多種形式。2.考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、績效考核等掛鉤，對考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。九、不良反應(yīng)監(jiān)測與報(bào)告（一）監(jiān)測1.衛(wèi)生院應(yīng)建立麻醉藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度，指定專人負(fù)責(zé)麻醉藥品不良反應(yīng)的收集、整理和報(bào)告工作。2.臨床科室醫(yī)務(wù)人員在使用麻醉藥品過程中，應(yīng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)記錄患者的癥狀、體征、用藥情況等信息，并報(bào)告藥劑科。3.藥劑科應(yīng)定期對麻醉藥品不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行匯總分析，了解不良反應(yīng)發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，為臨床合理用藥提供參考。（二）報(bào)告1.發(fā)現(xiàn)麻醉藥品不良反應(yīng)后，應(yīng)按照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》的規(guī)定及時(shí)報(bào)告。一般不良反應(yīng)應(yīng)在30日內(nèi)報(bào)告，嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)在15日內(nèi)報(bào)告，死亡病例應(yīng)立即報(bào)告。2.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量、用藥時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、不良反應(yīng)表現(xiàn)、處理情況等。3.對新的、嚴(yán)重的麻醉藥品不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查和分析，并填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，上報(bào)當(dāng)?shù)厮幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)。十、銷毀管理（一）銷毀原因麻醉藥品在儲存過程中如出現(xiàn)過期、變質(zhì)、損壞等情況，或因其他原因不再使用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行銷毀處理。（二）銷毀程序1.由藥劑科提出麻醉藥品銷毀申請，詳細(xì)說明銷毀藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、銷毀原因等信息，并附上相關(guān)證明材料。2.申請經(jīng)藥劑科負(fù)責(zé)人審核，報(bào)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行銷毀。3.銷毀麻醉藥品時(shí)，應(yīng)至少有兩名工作人員在場，并做好記錄。記錄內(nèi)容包括銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、藥品名