PAGE衛(wèi)生院激素管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院激素管理，確保激素的合理使用、儲(chǔ)存安全，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及激素采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、調(diào)配、廢棄物處理等環(huán)節(jié)的部門和人員。（三）相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用1.《藥品管理法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》3.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》4.《處方管理辦法》5.其他相關(guān)的藥品管理法規(guī)和行業(yè)規(guī)范二、管理職責(zé)（一）衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院激素管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，確保激素管理工作符合法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.協(xié)調(diào)各部門之間的工作，保障激素管理工作的順利開展。3.對(duì)激素管理工作中的重大事項(xiàng)進(jìn)行審批和決策。（二）藥劑科職責(zé)1.負(fù)責(zé)激素的采購(gòu)計(jì)劃制定、采購(gòu)實(shí)施、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配發(fā)放等工作。2.建立激素管理賬目，準(zhǔn)確記錄激素的出入庫(kù)情況。3.對(duì)臨床科室激素使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，定期向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。4.組織藥劑人員參加激素管理相關(guān)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。（三）臨床科室職責(zé)1.嚴(yán)格按照本制度及相關(guān)診療規(guī)范使用激素，確保用藥安全、有效、合理。2.負(fù)責(zé)本科室激素的請(qǐng)領(lǐng)、使用、保管等工作，指定專人負(fù)責(zé)，并做好記錄。3.配合藥劑科做好激素使用情況的監(jiān)測(cè)和分析工作，及時(shí)反饋存在的問(wèn)題。（四）護(hù)理部門職責(zé)1.協(xié)助臨床醫(yī)生做好激素的使用工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者用藥反應(yīng)。2.負(fù)責(zé)患者激素用藥的健康教育，提高患者用藥依從性。3.參與激素管理相關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。（五）質(zhì)量管理部門職責(zé)1.定期對(duì)衛(wèi)生院激素管理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保各項(xiàng)管理制度的有效執(zhí)行。2.對(duì)激素使用過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查和分析，提出改進(jìn)措施。3.參與激素不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。三、采購(gòu)管理（一）采購(gòu)計(jì)劃制定1.藥劑科根據(jù)臨床需求、庫(kù)存情況及藥品使用動(dòng)態(tài)，定期制定激素采購(gòu)計(jì)劃。采購(gòu)計(jì)劃應(yīng)包括激素的品種、規(guī)格、數(shù)量等信息。2.采購(gòu)計(jì)劃需經(jīng)藥劑科負(fù)責(zé)人審核，報(bào)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。（二）供應(yīng)商選擇1.選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，對(duì)供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保其具備生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)激素的資格。2.建立供應(yīng)商評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)供應(yīng)商的質(zhì)量、價(jià)格、信譽(yù)等方面進(jìn)行評(píng)估，選擇優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商。（三）采購(gòu)合同簽訂1.與選定的供應(yīng)商簽訂采購(gòu)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格、交貨期、售后服務(wù)等條款。2.采購(gòu)合同需經(jīng)衛(wèi)生院法律顧問(wèn)審核，確保合同合法有效。（四）采購(gòu)驗(yàn)收1.激素到貨后，藥劑科驗(yàn)收人員應(yīng)按照合同要求及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收內(nèi)容包括藥品的數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量、包裝等。2.驗(yàn)收合格的激素，驗(yàn)收人員應(yīng)在驗(yàn)收記錄上簽字，并辦理入庫(kù)手續(xù)；驗(yàn)收不合格的激素，應(yīng)及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系，辦理退貨或換貨手續(xù)。四、儲(chǔ)存管理（一）儲(chǔ)存設(shè)施與條件1.衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)置專門的激素儲(chǔ)存庫(kù)，儲(chǔ)存庫(kù)應(yīng)具備良好的通風(fēng)、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施。2.激素儲(chǔ)存庫(kù)應(yīng)配備溫濕度監(jiān)測(cè)設(shè)備，確保儲(chǔ)存環(huán)境的溫度、濕度符合激素儲(chǔ)存要求。一般激素類藥品儲(chǔ)存溫度為常溫（10℃30℃），特殊要求的激素類藥品應(yīng)按照說(shuō)明書要求儲(chǔ)存。（二）分類儲(chǔ)存1.激素應(yīng)按照藥品的劑型、規(guī)格、用途等進(jìn)行分類儲(chǔ)存，不同類別、不同規(guī)格的激素應(yīng)分開存放，并有明顯的標(biāo)識(shí)。2.將激素分為處方藥和非處方藥，分別存放；將外用激素和口服、注射用激素分開存放。（三）庫(kù)存管理1.建立激素庫(kù)存管理制度，定期盤點(diǎn)庫(kù)存，確保賬物相符。2.按照先進(jìn)先出、近期先出的原則發(fā)放激素，避免藥品過(guò)期積壓。3.對(duì)庫(kù)存激素進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問(wèn)題的激素，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。（四）特殊藥品儲(chǔ)存1.對(duì)于麻醉藥品、第一類精神藥品等特殊管理的激素類藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》的要求進(jìn)行儲(chǔ)存管理。2.設(shè)立專庫(kù)或?qū)９駜?chǔ)存，雙人雙鎖保管，建立專用賬冊(cè)，記錄藥品的出入庫(kù)情況。五、使用管理（一）處方管理1.臨床醫(yī)生開具激素處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。處方內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等。2.激素處方應(yīng)使用專用處方箋，并有明顯的標(biāo)識(shí)。3.嚴(yán)格控制激素的處方用量，一般不得超過(guò)7日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)注明理由。（二）醫(yī)囑管理1.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確無(wú)誤地為患者調(diào)配和使用激素。2.對(duì)激素醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)及時(shí)與醫(yī)生溝通，確保醫(yī)囑的合理性和準(zhǔn)確性。（三）用藥監(jiān)測(cè)1.臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者激素使用情況的監(jiān)測(cè)，觀察患者的用藥反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)。2.建立激素使用登記制度，記錄患者的姓名、性別、年齡、診斷、用藥品種、劑量、療程、不良反應(yīng)等信息。3.定期對(duì)激素使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高激素使用的合理性和安全性。（四）培訓(xùn)與教育1.衛(wèi)生院應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員參加激素管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)激素合理使用的認(rèn)識(shí)和水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括激素的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、用法用量、注意事項(xiàng)等。3.對(duì)新入職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行激素管理專項(xiàng)培訓(xùn)，使其熟悉激素管理的各項(xiàng)制度和流程。六、調(diào)配管理（一）調(diào)配人員資質(zhì)1.從事激素調(diào)配工作的人員應(yīng)具備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格，并經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，熟悉激素的調(diào)配流程和操作規(guī)程。2.調(diào)配人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和藥品調(diào)配規(guī)范，確保調(diào)配過(guò)程的質(zhì)量和安全。（二）調(diào)配環(huán)境與設(shè)施1.激素調(diào)配應(yīng)在清潔、衛(wèi)生、通風(fēng)良好的環(huán)境中進(jìn)行，配備必要的數(shù)據(jù)處理設(shè)備、溫濕度監(jiān)測(cè)設(shè)備、冷藏設(shè)備等。2.調(diào)配間應(yīng)劃分不同的功能區(qū)域，如藥品儲(chǔ)存區(qū)、調(diào)配區(qū)、成品核對(duì)區(qū)等，各區(qū)域應(yīng)保持相對(duì)獨(dú)立，并有明顯的標(biāo)識(shí)。（三）調(diào)配流程1.調(diào)配人員根據(jù)醫(yī)囑，認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保調(diào)配準(zhǔn)確無(wú)誤。2.按照藥品調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行調(diào)配，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求，防止藥品污染。3.調(diào)配完成后，調(diào)配人員應(yīng)在調(diào)配記錄上簽字，并將調(diào)配好的藥品交成品核對(duì)人員進(jìn)行核對(duì)。（四）成品核對(duì)1.成品核對(duì)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)調(diào)配好的藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量、包裝等信息，確保與醫(yī)囑一致。2.核對(duì)無(wú)誤后，成品核對(duì)人員應(yīng)在核對(duì)記錄上簽字，并將藥品發(fā)放給患者或臨床科室。七、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）監(jiān)測(cè)職責(zé)1.臨床科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者激素使用后的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并做好記錄。2.藥劑科負(fù)責(zé)收集、整理和分析激素不良反應(yīng)報(bào)告，定期向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（二）報(bào)告流程1.發(fā)現(xiàn)激素不良反應(yīng)后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即填寫《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》，詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理措施等信息。2.將《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》及時(shí)上報(bào)給藥劑科，藥劑科匯總后按照規(guī)定上報(bào)給當(dāng)?shù)厮幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)。（三）數(shù)據(jù)分析與處理1.藥劑科定期對(duì)激素不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，總結(jié)不良反應(yīng)的發(fā)生規(guī)律、特點(diǎn)等。2.根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，提出改進(jìn)措施，如調(diào)整激素使用方案、加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)等，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。八、廢棄物處理（一）廢棄物分類1.將激素使用過(guò)程中產(chǎn)生的確認(rèn)為醫(yī)療廢棄物的物品，如安瓿、西林瓶、注射器、輸液器等，按照感染性廢物、損傷性廢物等類別進(jìn)行分類。2.對(duì)廢棄的激素類藥品，應(yīng)按照藥品管理法規(guī)的要求進(jìn)行處理，不得隨意丟棄。（二）處理流程1.醫(yī)療廢棄物應(yīng)使用專用的包裝袋或容器進(jìn)行收集，密封后貼上標(biāo)識(shí)，注明廢棄物的類別、產(chǎn)生日期等信息。2.按照醫(yī)療廢棄物處理的相關(guān)規(guī)定，定期將收集的醫(yī)療廢棄物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢棄物處理單位進(jìn)行集中處理。3.對(duì)廢棄激素類藥品的處理，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品回收或銷毀的程序進(jìn)行，確保藥品不流入非法渠道。九、監(jiān)督檢查（一）定期檢查1.衛(wèi)生院質(zhì)量管理部門定期對(duì)激素管理工作進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容包括采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、調(diào)配、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、廢棄物處理等環(huán)節(jié)。2.檢查頻率為每季度至少一次，并形成檢查報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見。（二）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)工作需要，適時(shí)開展激素管理專項(xiàng)檢查，如針對(duì)激素使用合理性、庫(kù)存管理等方面的專項(xiàng)檢查。2.專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)，確保檢查工作的針對(duì)性和有效性。（三）整改措