老年癡呆患者疼痛評(píng)估方法老年癡呆（阿爾茨海默病及其他類型認(rèn)知障礙）患者的疼痛管理長期面臨“識(shí)別難、評(píng)估亂、干預(yù)遲”的臨床困境。由于認(rèn)知功能衰退，多數(shù)患者無法通過語言準(zhǔn)確描述疼痛的性質(zhì)、部位與程度，而疼痛引發(fā)的激越、抗拒護(hù)理等行為常被誤認(rèn)為“精神癥狀加重”，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛治療延誤，進(jìn)而影響生活質(zhì)量、加速認(rèn)知衰退甚至增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理老年癡呆患者疼痛評(píng)估的核心方法，為醫(yī)護(hù)人員、照護(hù)者提供兼具專業(yè)性與實(shí)用性的操作路徑。一、疼痛評(píng)估的核心難點(diǎn)：認(rèn)知障礙下的“信號(hào)失真”老年癡呆患者的疼痛表達(dá)體系因認(rèn)知損傷發(fā)生重構(gòu)，傳統(tǒng)依賴“自述”的評(píng)估邏輯完全失效，其難點(diǎn)體現(xiàn)在三個(gè)維度：（1）溝通障礙：從“描述疼痛”到“行為替代”中重度癡呆患者常因語言功能退化，無法用“刺痛”“脹痛”等詞匯定位疼痛，甚至混淆“疼痛”與“不適”的概念。部分患者會(huì)通過非特異性行為表達(dá)疼痛，如反復(fù)抓撓某部位（提示皮膚或關(guān)節(jié)痛）、突然抗拒翻身（提示胸腹腔或脊柱痛）、夜間躁動(dòng)（可能與骨關(guān)節(jié)炎靜息痛相關(guān)），這些行為易被誤判為“精神癥狀”或“護(hù)理不配合”。（2）癥狀疊加：疼痛與癡呆行為的“混淆性表達(dá)”癡呆患者的核心癥狀（如妄想、幻覺、無目的游走）可能與疼痛引發(fā)的行為（如煩躁、攻擊傾向）疊加。例如，泌尿系統(tǒng)感染引發(fā)的下腹痛，可能表現(xiàn)為“無原因的哭鬧+反復(fù)摸腹部”，但家屬或護(hù)理人員若缺乏經(jīng)驗(yàn)，易歸因于“認(rèn)知混亂加重”，而非疼痛刺激。（3）共病干擾：多病共存下的“疼痛掩蓋”老年癡呆患者常合并骨關(guān)節(jié)病、糖尿病神經(jīng)病變、口腔疾病等慢性疼痛性疾病，且多存在感覺閾值改變（如糖尿病患者神經(jīng)病變導(dǎo)致痛覺減退，或癡呆本身引發(fā)的痛覺過敏）。同時(shí)，感染、便秘等急性病癥引發(fā)的疼痛，可能被慢性疼痛“掩蓋”，導(dǎo)致評(píng)估時(shí)難以區(qū)分“新發(fā)痛”與“基礎(chǔ)痛”。二、循證評(píng)估工具：從“通用量表”到“癡呆專屬”針對(duì)癡呆患者的認(rèn)知特點(diǎn)，國際上發(fā)展出一系列特異性疼痛評(píng)估工具，需結(jié)合患者認(rèn)知水平、配合度選擇：1.PAINAD量表（PainAssessmentinAdvancedDementia）適用于中重度癡呆患者，通過5項(xiàng)行為指標(biāo)評(píng)分（呼吸、面部表情、身體語言、發(fā)聲、注意力），每項(xiàng)0-2分，總分0-10分（≥4分提示存在疼痛）。例如：呼吸：平靜（0分）→急促/喘息（1分）→周期性呼吸（2分）；面部表情：放松（0分）→皺眉/緊繃（1分）→痛苦面容（2分）。優(yōu)勢(shì)：無需患者語言配合，可通過3-5分鐘觀察完成，對(duì)癡呆患者疼痛的敏感度高于視覺模擬量表（VAS）。2.Doloplus-2量表聚焦6類疼痛相關(guān)行為：姿勢(shì)異常、保護(hù)性動(dòng)作、煩躁程度、社交互動(dòng)變化、發(fā)聲、精神狀態(tài)改變。評(píng)估者需觀察患者2小時(shí)內(nèi)的行為模式，對(duì)每類行為的“頻率+強(qiáng)度”評(píng)分（0-3分），總分0-18分（≥5分提示疼痛可能）。適用場(chǎng)景：長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中，用于識(shí)別慢性疼痛（如骨關(guān)節(jié)病）或隱匿性疼痛（如褥瘡、口腔炎），需結(jié)合日常行為基線（如患者平時(shí)安靜，突然頻繁呻吟需警惕）。3.非工具性評(píng)估：“行為-生理-環(huán)境”三角驗(yàn)證對(duì)于極重度癡呆或完全無法配合量表的患者，需建立“多維度觀察體系”：行為維度：記錄“異常行為的觸發(fā)點(diǎn)”（如觸碰某關(guān)節(jié)時(shí)患者抗拒）、“行為持續(xù)時(shí)間”（疼痛引發(fā)的躁動(dòng)多為持續(xù)性，而癡呆性游走為間歇性）；生理維度：監(jiān)測(cè)靜息心率、血壓變異性（疼痛時(shí)交感神經(jīng)興奮，心率可較基線升高，血壓波動(dòng)增大），但需排除感染、焦慮等干擾因素；環(huán)境維度：排查“疼痛誘因”（如床墊過硬、衣物摩擦、尿管刺激等），通過“去除誘因后行為是否緩解”反向驗(yàn)證（如調(diào)整體位后躁動(dòng)減輕，提示骨骼肌肉痛）。三、多學(xué)科評(píng)估策略：從“單一觀察”到“系統(tǒng)溯源”疼痛評(píng)估需超越“評(píng)分”本身，通過病史-查體-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-多角色反饋的閉環(huán)流程，明確疼痛的“病因-部位-性質(zhì)-程度”：1.病史采集：家屬與護(hù)理的“時(shí)間線還原”詢問疼痛相關(guān)行為的“首發(fā)時(shí)間”（如患者3天前開始拒絕進(jìn)食，可能與口腔痛相關(guān)）、“加重/緩解因素”（如活動(dòng)后加重提示骨關(guān)節(jié)痛，進(jìn)食后緩解提示胃食管反流）；追溯既往疼痛史（如糖尿病史者需排查神經(jīng)病變，骨折史者警惕創(chuàng)傷后疼痛）；記錄藥物史（如長期服用抗精神病藥可能引發(fā)靜坐不能，表現(xiàn)為“煩躁”但本質(zhì)是藥源性不適）。2.系統(tǒng)查體：聚焦“高風(fēng)險(xiǎn)疼痛源”老年癡呆患者的疼痛多源于五大系統(tǒng)：骨骼肌肉：觸診關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)是否腫脹、壓痛）、脊柱（胸椎/腰椎棘突壓痛提示壓縮性骨折），觀察步態(tài)（跛行、步幅減小提示下肢痛）；泌尿生殖：下腹部壓痛、恥骨上區(qū)膨隆提示尿潴留/感染，會(huì)陰部紅腫提示外陰炎；口腔：牙齦紅腫、口腔潰瘍（需撬開口腔檢查，患者可能因疼痛抗拒）；皮膚：褥瘡（尤其是骶尾部、足跟）、帶狀皰疹（沿神經(jīng)分布的紅斑水皰）；消化：上腹痛伴反酸提示胃食管反流，下腹痛伴便秘/腹瀉提示腸道問題。3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：建立“疼痛行為基線”為每位患者繪制“日常行為圖譜”：記錄清醒/睡眠狀態(tài)下的活動(dòng)度、情緒、進(jìn)食量、排尿排便頻率。當(dāng)出現(xiàn)“基線外行為”（如平時(shí)安靜的患者突然頻繁坐起、呻吟），結(jié)合查體與量表評(píng)分，快速鎖定疼痛源。例如，阿爾茨海默病患者突然拒絕使用右手，需排查腕關(guān)節(jié)腱鞘炎（查體可見局部壓痛、活動(dòng)受限）。4.多角色協(xié)作：家屬-護(hù)士-醫(yī)生的“信息拼圖”家屬：提供“患者疼痛時(shí)的特有表現(xiàn)”（如某患者疼痛時(shí)會(huì)反復(fù)說“腿疼”，盡管語言混亂，但需重視）；護(hù)士：記錄“護(hù)理操作中的抗拒點(diǎn)”（如翻身時(shí)患者抗拒左側(cè)肢體，提示左側(cè)肢體痛）；醫(yī)生：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（如C反應(yīng)蛋白升高提示感染性疼痛）、影像學(xué)（如X線排查骨折），明確病因。四、評(píng)估后的干預(yù)驗(yàn)證：“鎮(zhèn)痛試驗(yàn)”反向確認(rèn)疼痛對(duì)疑似疼痛但評(píng)估存疑的患者，可通過“階梯式干預(yù)+觀察反饋”驗(yàn)證評(píng)估準(zhǔn)確性：1.非藥物干預(yù)試驗(yàn)：物理治療：針對(duì)骨關(guān)節(jié)痛，嘗試熱敷（40-45℃，每次15分鐘）、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（如膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練），觀察患者是否放松、抗拒行為是否減少；環(huán)境調(diào)整：調(diào)整床墊軟硬度、更換寬松衣物、移除尿管（若病情允許），觀察行為變化。2.藥物干預(yù)試驗(yàn)：對(duì)非藥物干預(yù)無效者，短期使用弱阿片類藥物（如曲馬多）或NSAIDs（如塞來昔布，需評(píng)估消化道風(fēng)險(xiǎn)），觀察48小時(shí)內(nèi)的“疼痛行為改善率”（如躁動(dòng)次數(shù)減少、心率血壓恢復(fù)基線）。若干預(yù)后癥狀顯著緩解，反向證實(shí)疼痛存在。結(jié)語：從“被動(dòng)識(shí)別”到“主動(dòng)預(yù)防”老年癡呆患者的疼痛評(píng)估，本質(zhì)是“解碼行為信號(hào)”與“追溯病理根源”的結(jié)合。未來的照護(hù)模式應(yīng)向“預(yù)防性評(píng)估”轉(zhuǎn)變：通過定期（如每周）使用PAINAD量表篩查、建立“疼痛-行為”關(guān)聯(lián)檔案，在疼痛引發(fā)嚴(yán)重行為問題前識(shí)別并干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員與照護(hù)者需建立“疼痛優(yōu)先”的思維——當(dāng)患者出現(xiàn)無法解釋的行為改變時(shí)，先排除疼痛，再考慮認(rèn)知癥狀進(jìn)展。唯有如此，才能真正改善癡呆患者的生存質(zhì)量，延緩疾病相關(guān)痛苦的惡性循環(huán)。實(shí)用