醫(yī)院感染控制管理與監(jiān)督辦法前言：醫(yī)院感染控制的基石作用醫(yī)院感染，作為醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中難以完全避免的潛在風(fēng)險(xiǎn)，直接關(guān)系到患者的治療效果、康復(fù)進(jìn)程乃至生命安全，同時(shí)也深刻影響著醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)院的聲譽(yù)與公信力。有效的醫(yī)院感染控制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院感控制”）是衡量一所醫(yī)院管理水平與醫(yī)療質(zhì)量的核心指標(biāo)之一，更是保障醫(yī)療安全的“生命線(xiàn)”。本辦法旨在系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)院感染管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，明確各方職責(zé)，強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制，持續(xù)提升院感控制水平，為患者提供更安全、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。第一章總則與組織架構(gòu)1.1目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際，制定本辦法。1.2適用范圍本辦法適用于本院所有科室、部門(mén)以及在院從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、后勤保障等各項(xiàng)工作的人員，同時(shí)也適用于進(jìn)入本院區(qū)域的患者、陪護(hù)人員及外來(lái)訪(fǎng)客。1.3組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé)分工醫(yī)院感染管理工作實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院感委”），由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管副院長(zhǎng)為副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤、臨床科室等部門(mén)負(fù)責(zé)人。*院感委：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃全院院感控制工作，審定相關(guān)制度、預(yù)案，協(xié)調(diào)解決重大問(wèn)題，定期召開(kāi)工作會(huì)議。*醫(yī)院感染管理科（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院感科”）：作為院感委的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常院感管理、監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查與數(shù)據(jù)分析等工作。*臨床科室：各科室主任為本科室院感控制第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助管理?？剖覒?yīng)設(shè)立院感控制小組，指定專(zhuān)（兼）職監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)本科室院感控制措施的落實(shí)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的收集與上報(bào)、疑似感染病例的識(shí)別與報(bào)告等。*相關(guān)職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤保障部、設(shè)備科、藥劑科等部門(mén)應(yīng)按照各自職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)院感控制工作。第二章核心控制措施2.1手衛(wèi)生管理嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，是預(yù)防院感最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。*醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸可能污染的物品后等情況下，必須嚴(yán)格按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。*各診療區(qū)域應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施（洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒劑），并確保其便捷可得。*定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與依從性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生執(zhí)行率。2.2清潔、消毒與滅菌管理*環(huán)境清潔與消毒：明確各區(qū)域清潔消毒頻次、方法和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)高頻接觸表面應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。*醫(yī)療器械、器具與物品的處理：嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌基本原則，根據(jù)物品的危險(xiǎn)程度選擇合適的消毒或滅菌方法。復(fù)用醫(yī)療器械必須經(jīng)過(guò)徹底清洗、消毒/滅菌后方可使用。滅菌物品必須達(dá)到無(wú)菌要求，包裝完好，標(biāo)識(shí)清晰。*織物與環(huán)境表面：被服、醫(yī)用織物的洗滌、消毒、存放應(yīng)符合規(guī)范。保持診療環(huán)境整潔、通風(fēng)良好。2.3醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集、包裝、標(biāo)識(shí)、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)、暫時(shí)貯存和交由有資質(zhì)單位處置的全過(guò)程規(guī)范管理，防止流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生，避免環(huán)境污染和職業(yè)暴露。2.4抗菌藥物合理使用加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，提高細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警能力，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和醫(yī)院感染的發(fā)生。2.5重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制針對(duì)手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門(mén)，以及手術(shù)操作、侵入性診療操作、各種插管等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)專(zhuān)項(xiàng)感染控制措施，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理。2.6醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)為醫(yī)務(wù)人員提供合格的個(gè)人防護(hù)用品（PPE），并監(jiān)督其正確使用。建立健全職業(yè)暴露報(bào)告、評(píng)估、處理及隨訪(fǎng)制度，最大限度降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。第三章監(jiān)測(cè)、預(yù)警與暴發(fā)處置3.1感染監(jiān)測(cè)體系建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，院感科負(fù)責(zé)組織開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等）。各臨床科室配合完成數(shù)據(jù)收集與上報(bào)。3.2監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析與利用定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染危險(xiǎn)因素、流行趨勢(shì)及潛在暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)定期向院感委、相關(guān)科室及醫(yī)院管理層報(bào)告，并作為質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)。3.3預(yù)警機(jī)制根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)出現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)或感染率升高趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)通報(bào)相關(guān)科室和部門(mén)，督促其采取干預(yù)措施。3.4醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置明確醫(yī)院感染暴發(fā)的定義、報(bào)告流程和時(shí)限。一旦發(fā)生或疑似發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，科室應(yīng)立即報(bào)告院感科和醫(yī)務(wù)部，院感科應(yīng)立即組織調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)暴發(fā)后，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，防止事態(tài)擴(kuò)大，并按規(guī)定上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。第四章監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)4.1監(jiān)督檢查機(jī)制院感科應(yīng)定期或不定期對(duì)各科室、各部門(mén)的院感控制制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查結(jié)果應(yīng)記錄在案，并與科室績(jī)效考核掛鉤。4.2反饋與整改對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室和責(zé)任人反饋，明確整改要求和時(shí)限。院感科負(fù)責(zé)對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到有效解決。4.3培訓(xùn)與教育定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)和新入職人員的崗前培訓(xùn)，提高全員院感防控意識(shí)和能力。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)用性和操作性。4.4持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立院感控制質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（如PDCA循環(huán)等），針對(duì)存在的問(wèn)題，分析根本原因，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，追蹤效果，不斷提升醫(yī)院感染管理水平。第五章責(zé)任追究與獎(jiǎng)懲5.1責(zé)任追究對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行本辦法，在院感控制工作中做出突出貢獻(xiàn)的科室和個(gè)人，醫(yī)院予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)違反本辦法規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)或造成嚴(yán)重后果的科室和個(gè)人，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)輕重，按照相關(guān)規(guī)定予以通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分，直至追究法律責(zé)任。5.2獎(jiǎng)懲機(jī)制將醫(yī)院感染控制工作納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，實(shí)行獎(jiǎng)懲分明，充分調(diào)動(dòng)全院上下參與院感控制工作的積極性和主動(dòng)性。附則本辦法自發(fā)布之日起施行。由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)解釋。原有相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。醫(yī)院將根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及上級(jí)要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，對(duì)本辦法進(jìn)行