中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床診斷案例分享中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的生命力在于臨床，而臨床的核心在于精準(zhǔn)的診斷與恰當(dāng)?shù)氖┲?。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，貫穿于中醫(yī)臨床的全過程。本文旨在通過幾個真實的臨床案例，分享筆者在中醫(yī)內(nèi)科臨床診斷中的思路與體會，希望能與同道交流互鑒，共同提高臨床診療水平。案例一：咳嗽（風(fēng)燥傷肺證）患者基本情況張某，男性，中年，主訴“咳嗽反復(fù)發(fā)作月余，加重一周”來診。四診資料望診：神志清楚，精神尚可，面色略欠潤澤。舌質(zhì)偏紅，苔薄白而干。聞診：咳嗽聲音清脆，偶有少量干咳無痰，或痰少而黏，不易咯出。問診：患者自述一月前因外出受涼后出現(xiàn)咳嗽，初起伴有咽癢、鼻塞流涕等癥，自行服用感冒藥后，外感癥狀緩解，但咳嗽未愈。近一周來，咳嗽加重，尤以夜間及晨起為甚，咽干口燥，有輕微咽痛，飲水后稍緩，無發(fā)熱，無胸悶氣喘，納食尚可，二便調(diào)。追問其發(fā)病時節(jié)，正值秋季，氣候干燥。切診：脈浮數(shù)而細(xì)。輔助檢查血常規(guī)未見明顯異常。胸部X線片示：雙肺紋理略增粗，未見明顯實質(zhì)性病變。診斷與鑒別診斷中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)燥傷肺證）西醫(yī)診斷：急性支氣管炎（遷延期）鑒別診斷：1.與風(fēng)熱犯肺證鑒別：風(fēng)熱犯肺證亦可見咳嗽、咽干、脈浮數(shù)，但多伴有發(fā)熱微惡風(fēng)寒，咳痰黃稠，口渴明顯，舌紅苔薄黃，與本證之燥象（痰少而黏、苔干）有所不同。2.與肺陰虧虛證鑒別：肺陰虧虛證咳嗽日久，干咳少痰，伴有潮熱盜汗、腰膝酸軟等陰虛內(nèi)熱之象，脈多細(xì)數(shù)，本證病程尚短，且有外感風(fēng)邪之象（脈浮），故可鑒別。治法與方藥治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳方藥：桑杏湯加減桑葉、杏仁、南沙參、浙貝母、豆豉、山梔、梨皮、麥冬、玉竹、炙杷葉。方解：方中桑葉、豆豉疏風(fēng)解表，清透燥熱；杏仁、浙貝母潤肺止咳，化痰散結(jié)；南沙參、梨皮、麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津，潤肺止咳；山梔清瀉肺熱；炙杷葉降氣止咳。全方共奏疏風(fēng)清肺、潤燥止咳之功。治療經(jīng)過與隨訪患者服用上方五劑后，咳嗽明顯減輕，咽干口燥癥狀緩解，痰少易咯。效不更方，原方去豆豉、山梔，加百合、百部以增強潤肺止咳之力，續(xù)服五劑。二周后隨訪，咳嗽基本痊愈，囑其注意飲食調(diào)理，多飲水，避免辛辣刺激，秋冬季節(jié)注意保暖防燥。按語與討論本案患者發(fā)病于秋季，氣候干燥，外感風(fēng)燥之邪，侵襲肺衛(wèi)，肺失清肅，故見咳嗽。風(fēng)燥傷津，肺津受損，故咽干口燥，痰少而黏。舌質(zhì)偏紅，苔薄白而干，脈浮數(shù)而細(xì)，均為風(fēng)燥傷肺之象。治療上緊扣“風(fēng)燥”之病機，以桑杏湯為主方加減，疏風(fēng)與潤燥并舉，使邪去津復(fù)，咳嗽自止。臨床中，對于咳嗽的辨證，首當(dāng)辨外感與內(nèi)傷，外感咳嗽又需分清風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之不同。秋季咳嗽，燥邪為患多見，需細(xì)辨溫燥與涼燥，本案屬溫燥初起，故用桑杏湯；若為涼燥，則當(dāng)選用杏蘇散。案例二：胃痛（肝胃不和證）患者基本情況李某，女性，青年，主訴“胃脘部脹痛反復(fù)發(fā)作半年，加重三天”就診。四診資料望診：神志清楚，精神略顯焦慮。舌質(zhì)淡紅，苔薄白。聞診：噯氣頻作，無明顯酸腐氣味。問診：患者半年前因工作壓力大、情緒不暢后出現(xiàn)胃脘部脹痛，呈游走性，與情緒變化關(guān)系密切，噯氣后脹痛稍緩，伴有胸脅脹悶，善太息，納食不香，夜寐欠安，大便尚可。三天前因與家人爭執(zhí)后癥狀加重，胃脘脹痛明顯，連及兩脅。切診：胃脘部按之柔軟，無明顯壓痛。脈弦。輔助檢查胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎。幽門螺桿菌檢測：陰性。診斷與鑒別診斷中醫(yī)診斷：胃痛（肝胃不和證）西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎鑒別診斷：1.與飲食積滯證鑒別：飲食積滯證多有暴飲暴食史，胃脘脹痛拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，舌苔厚膩，脈滑，與本證之情緒誘發(fā)、胸脅脹悶、脈弦等肝郁表現(xiàn)不同。2.與脾胃虛寒證鑒別：脾胃虛寒證胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，伴有神疲乏力，手足不溫，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩，與本證之脹痛、情緒相關(guān)等特點迥異。治法與方藥治法：疏肝解郁，和胃止痛方藥：柴胡疏肝散加減柴胡、白芍、枳殼、香附、川芎、陳皮、佛手、延胡索、甘草。方解：方中柴胡疏肝解郁，為君藥；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與柴胡相配，一散一收，共奏疏肝柔肝之功；枳殼、香附、陳皮、佛手理氣解郁，和胃止痛；川芎活血行氣，通絡(luò)止痛；延胡索理氣活血止痛；甘草調(diào)和諸藥。治療經(jīng)過與隨訪患者服藥七劑后，胃脘脹痛及胸脅脹悶明顯減輕，噯氣減少，情緒較前平穩(wěn)。守方加減，去延胡索，加炒谷芽、炒麥芽以健脾開胃，繼服兩周。復(fù)診時患者訴胃脘部已無明顯不適，納食轉(zhuǎn)佳，夜寐亦安。囑其調(diào)暢情志，規(guī)律飲食，避免辛辣刺激及生冷食物，適當(dāng)運動。隨訪三月，癥狀未再復(fù)發(fā)。按語與討論本案患者因情志不遂，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃氣阻滯，不通則痛，故見胃脘脹痛。肝胃不和，氣機升降失常，故噯氣、胸脅脹悶。脈弦為肝郁之象。治療上以疏肝解郁、和胃止痛為法，選用柴胡疏肝散加減，使肝氣條達(dá)，胃氣得和，則疼痛自止。在當(dāng)今社會，生活節(jié)奏快，工作壓力大，肝胃不和所致的胃痛極為常見。臨證時，除了藥物治療，還應(yīng)注重對患者情緒的疏導(dǎo)，囑咐其調(diào)暢情志，保持心情舒暢，所謂“三分治，七分養(yǎng)”，才能取得更好的療效。同時，在用藥上，疏肝不宜太過，以免耗傷陰血；和胃亦需兼顧脾胃功能，不可過用香燥之品。結(jié)語以上兩個案例，雖為臨床常見病證，但亦能反映中醫(yī)辨證論治的基本思路。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床診斷，強調(diào)“四診合參”，全面收集病情資料，綜合分析，探求疾病的病因、病位、病性以及邪正關(guān)系，從而確立相應(yīng)的治則治法。在具體實踐中，還需注意以下幾點：1.抓主癥與辨兼癥相結(jié)合：主癥是疾病的主要矛盾，兼癥是次要矛盾，抓住主癥有助于明確診斷方向，兼顧兼癥則能使辨證更為全面。2.動態(tài)觀察與辨證調(diào)整：疾病是發(fā)展變化的，證候也會隨之演變。臨床應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時調(diào)整診斷與治療方案。3.宏觀辨證與微觀參考相結(jié)合：在堅持中醫(yī)宏觀辨證的基礎(chǔ)上，適當(dāng)參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查結(jié)果，有助于排除器質(zhì)性病變，明確疾病預(yù)后，拓寬診療思路，但不應(yīng)為其所囿。4.重視個體差異與生活調(diào)攝：“同病異治、異病同治”體現(xiàn)了中醫(yī)個體化治療的優(yōu)勢。同時，囑咐患者注意飲食、情志、