《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)實(shí)踐指南》一、首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)實(shí)踐首診負(fù)責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。1.明確首診醫(yī)師職責(zé)首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查，認(rèn)真書寫病歷。對(duì)于急、危、重癥患者，需立即組織搶救，不得以任何理由拖延和推諉。例如，急診科首診醫(yī)師遇到急性心肌梗死患者，應(yīng)迅速啟動(dòng)綠色通道，進(jìn)行心電圖檢查、心肌酶檢測等，同時(shí)給予緊急的溶栓或介入治療準(zhǔn)備。2.規(guī)范患者轉(zhuǎn)接流程若患者需要?？浦委?，首診醫(yī)師應(yīng)先進(jìn)行必要的緊急處理，再負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診。如會(huì)診醫(yī)師同意接收患者，首診醫(yī)師需陪同將患者轉(zhuǎn)至相關(guān)科室，并做好病情交接。交接內(nèi)容包括患者的基本信息、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、初步診斷及已采取的治療措施等。若會(huì)診醫(yī)師不能及時(shí)到達(dá)，首診醫(yī)師需持續(xù)觀察患者病情變化，直至患者得到妥善安排。3.加強(qiáng)監(jiān)督與考核醫(yī)院應(yīng)建立首診負(fù)責(zé)制度的監(jiān)督機(jī)制，定期檢查病歷、回訪患者。對(duì)于違反首診負(fù)責(zé)制度的行為，要進(jìn)行嚴(yán)肅處理。將首診負(fù)責(zé)制度的落實(shí)情況納入醫(yī)師的績效考核和職稱評(píng)定中，激勵(lì)醫(yī)師積極履行職責(zé)。二、三級(jí)查房制度落實(shí)實(shí)踐三級(jí)查房制度是指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。1.明確各級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)住院醫(yī)師查房：每日至少查房2次，對(duì)所管患者進(jìn)行全面檢查，密切觀察病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。認(rèn)真書寫病程記錄，包括病情變化、治療反應(yīng)、下一步診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師查房：每周至少查房23次，對(duì)新入院患者在入院48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。審查住院醫(yī)師書寫的病歷，對(duì)診斷、治療提出意見，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查和治療。對(duì)疑難、危重患者，組織科內(nèi)會(huì)診討論。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房：每周至少查房12次，解決疑難病例的診斷和治療問題，審查新的治療方案和特殊檢查計(jì)劃。對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，提高其業(yè)務(wù)水平。2.規(guī)范查房流程與內(nèi)容查房前，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，熟悉患者病歷、檢查報(bào)告等資料。查房時(shí)，住院醫(yī)師先匯報(bào)患者病情，主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充和點(diǎn)評(píng)，主任醫(yī)師做出總結(jié)和指示。查房過程中，要注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，解答他們的疑問。3.建立查房質(zhì)量評(píng)估機(jī)制醫(yī)院定期對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，包括查房的及時(shí)性、內(nèi)容的完整性、診療意見的合理性等。通過病例討論、病歷點(diǎn)評(píng)等方式，不斷提高查房質(zhì)量。三、會(huì)診制度落實(shí)實(shí)踐會(huì)診制度是指為診斷、治療患者疾病，邀請(qǐng)本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行協(xié)助診療的制度。1.明確會(huì)診分類及流程科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，召集本科室有關(guān)人員參加，對(duì)本科室疑難、復(fù)雜病例進(jìn)行討論。會(huì)診后，經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診意見記錄在病歷中。科間會(huì)診：患者病情超出本科室診療范圍時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診申請(qǐng)，填寫會(huì)診單，注明會(huì)診目的、要求和病情摘要。受邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)安排醫(yī)師會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，在會(huì)診單上書寫會(huì)診意見。遠(yuǎn)程會(huì)診：利用信息技術(shù)，邀請(qǐng)外院專家進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)科室需提前準(zhǔn)備好患者的病歷資料、檢查影像等，通過遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)發(fā)送給專家。會(huì)診過程中，做好記錄，將會(huì)診意見及時(shí)反饋給患者及家屬。急會(huì)診：病情緊急時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師可通過電話等方式邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，受邀科室應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。會(huì)診醫(yī)師要迅速做出判斷，提出處理意見。2.加強(qiáng)會(huì)診管理與協(xié)調(diào)醫(yī)院應(yīng)建立會(huì)診管理系統(tǒng)，對(duì)會(huì)診申請(qǐng)、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診意見等進(jìn)行跟蹤和管理。定期對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行分析和總結(jié)，不斷優(yōu)化會(huì)診流程。加強(qiáng)科室之間的溝通與協(xié)作，提高會(huì)診效率和質(zhì)量。四、分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)實(shí)踐分級(jí)護(hù)理制度是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整的制度。1.準(zhǔn)確劃分護(hù)理級(jí)別特級(jí)護(hù)理：適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者等。護(hù)理人員需24小時(shí)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者等。每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化，根據(jù)患者病情，測量生命體征，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。二級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。每2小時(shí)巡視患者，觀察病情變化，根據(jù)患者病情，提供護(hù)理服務(wù)。三級(jí)護(hù)理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。每3小時(shí)巡視患者，觀察病情變化，根據(jù)患者需求提供護(hù)理服務(wù)。2.制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃護(hù)理人員根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情特點(diǎn)和個(gè)體差異，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。包括護(hù)理措施、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理時(shí)間等。例如，對(duì)于骨折患者，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包括疼痛管理、肢體功能鍛煉指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容。3.動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別護(hù)理人員要密切觀察患者病情變化，根據(jù)患者的病情轉(zhuǎn)歸及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。如患者病情好轉(zhuǎn)，可從一級(jí)護(hù)理調(diào)整為二級(jí)護(hù)理；若病情加重，則需提高護(hù)理級(jí)別。五、值班和交接班制度落實(shí)實(shí)踐值班和交接班制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班的方式，保障患者診療過程連續(xù)性的制度。1.規(guī)范值班人員管理醫(yī)院應(yīng)明確各科室值班人員的資質(zhì)和數(shù)量，確保值班人員具備相應(yīng)的專業(yè)能力和應(yīng)急處理能力。值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗。值班期間，要保持通訊暢通，隨時(shí)做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備。2.完善交接班流程書面交接：值班人員應(yīng)在下班前認(rèn)真書寫交班記錄，包括患者的病情變化、治療進(jìn)展、特殊醫(yī)囑等。接班人員要仔細(xì)閱讀交班記錄，了解患者情況。床頭交接：值班人員帶領(lǐng)接班人員到患者床旁，進(jìn)行面對(duì)面交接。交接內(nèi)容包括患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況、特殊檢查和治療等。接班人員要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，確認(rèn)病情。重點(diǎn)患者交接：對(duì)于急、危、重癥患者，要詳細(xì)交接病情、治療方案和注意事項(xiàng)。如患者正在進(jìn)行特殊治療（如機(jī)械通氣、血液透析等），要確保接班人員掌握操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。3.加強(qiáng)值班和交接班監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)建立值班和交接班監(jiān)督機(jī)制，定期檢查值班人員的在崗情況和交接班質(zhì)量。對(duì)違反值班和交接班制度的行為，要及時(shí)進(jìn)行糾正和處理。六、疑難病例討論制度落實(shí)實(shí)踐疑難病例討論制度是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。1.明確疑難病例范圍包括診斷不明確、治療效果不佳、病情復(fù)雜多變、涉及多學(xué)科問題等病例。例如，患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、多器官功能損害等情況，應(yīng)及時(shí)組織疑難病例討論。2.規(guī)范討論流程經(jīng)治醫(yī)師提出疑難病例討論申請(qǐng)，科主任批準(zhǔn)后，確定討論時(shí)間和參加人員。討論前，經(jīng)治醫(yī)師要準(zhǔn)備好患者的病歷資料、檢查報(bào)告等，詳細(xì)介紹患者的病情。討論過程中，參會(huì)人員要充分發(fā)表意見，從不同角度分析病情，提出診斷和治療建議。最后，由科主任總結(jié)討論結(jié)果，制定下一步診療方案。3.注重討論效果評(píng)估醫(yī)院要對(duì)疑難病例討論的效果進(jìn)行評(píng)估，觀察患者的病情是否得到改善，診斷和治療方案是否合理。通過病例隨訪和總結(jié)分析，不斷提高疑難病例討論的質(zhì)量和水平。七、急危重患者搶救制度落實(shí)實(shí)踐急危重患者搶救制度是指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救的制度。1.建立搶救組織與分工醫(yī)院應(yīng)成立搶救小組，明確組長和成員的職責(zé)。組長負(fù)責(zé)指揮搶救工作，協(xié)調(diào)各方面資源。成員包括醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師等，要密切配合，各司其職。例如，醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷和治療方案的制定，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情變化，麻醉師負(fù)責(zé)氣道管理和麻醉支持。2.完善搶救流程與規(guī)范制定常見急危重癥的搶救流程，如心肺復(fù)蘇、急性心肌梗死、腦出血等。搶救過程中，要遵循“先救命、后治病”的原則，迅速采取有效的搶救措施。例如，對(duì)于心臟驟停患者，要立即進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸，同時(shí)進(jìn)行電除顫等治療。3.加強(qiáng)搶救設(shè)備與藥品管理醫(yī)院要配備齊全的搶救設(shè)備和藥品，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備性能良好、藥品充足。建立搶救設(shè)備和藥品的使用登記制度，及時(shí)補(bǔ)充和更新。4.開展搶救技能培訓(xùn)與演練定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救技能培訓(xùn)和演練，提高其應(yīng)急處理能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫等操作技能。通過演練，檢驗(yàn)搶救流程的合理性和醫(yī)護(hù)人員的配合程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行改進(jìn)。八、術(shù)前討論制度落實(shí)實(shí)踐術(shù)前討論制度是指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。1.明確討論范圍包括重大、疑難、致殘、新開展的手術(shù)等。對(duì)于年齡較大、合并有重要臟器功能障礙等高危患者的手術(shù)，也應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。2.規(guī)范討論流程手術(shù)醫(yī)師提出術(shù)前討論申請(qǐng)，科主任組織全科人員參加討論。討論前，手術(shù)醫(yī)師要詳細(xì)介紹患者的病情、診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式等。參會(huì)人員要對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，提出預(yù)防和處理措施。討論結(jié)束后，形成書面的術(shù)前討論記錄，包括討論意見、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施等。3.注重患者及家屬溝通術(shù)前討論后，手術(shù)醫(yī)師要將討論結(jié)果及時(shí)告知患者及家屬，包括手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況。充分聽取患者及家屬的意見，解答他們的疑問，取得他們的理解和配合。九、死亡病例討論制度落實(shí)實(shí)踐死亡病例討論制度是指為全面梳理診療過程、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例進(jìn)行討論的制度。1.明確討論時(shí)間與人員死亡病例應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例（如醫(yī)療糾紛、意外死亡等）應(yīng)及時(shí)討論。討論由科主任主持，本科室醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加。2.規(guī)范討論流程主管醫(yī)師匯報(bào)患者的病情、診療經(jīng)過、死亡原因等。參會(huì)人員對(duì)診療過程進(jìn)行全面分析，查找診療過程中存在的問題和不足。討論過程中，要客觀、公正地評(píng)價(jià)診療行為，提出改進(jìn)措施。最后，形成死亡病例討論記錄，包括討論意見、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)措施等。3.加強(qiáng)討論結(jié)果應(yīng)用醫(yī)院要將死亡病例討論結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)中。通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善診療規(guī)范和流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。十、查對(duì)制度落實(shí)實(shí)踐查對(duì)制度是指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。1.醫(yī)囑查對(duì)護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的內(nèi)容，包括藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間等。執(zhí)行醫(yī)囑前，要再次核對(duì)患者的姓名、床號(hào)、診斷等信息。對(duì)于有疑問的醫(yī)囑，要及時(shí)與醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。2.輸血查對(duì)輸血前，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格核對(duì)患者的姓名、血型、血袋編號(hào)等信息。檢查血袋有無破損、血液有無異常等情況。輸血過程中，要密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，要立即停止輸血，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。3.手術(shù)查對(duì)手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士要共同核對(duì)患者的姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息。在手術(shù)過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行物品清點(diǎn)制度，防止手術(shù)器械、紗布等遺留在患者體內(nèi)。4.藥品查對(duì)藥房發(fā)藥時(shí)，要核對(duì)處方的內(nèi)容和患者的信息，確保藥品的準(zhǔn)確性。護(hù)士給藥時(shí)，要再次核對(duì)藥品名稱、劑量、用法等，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。十一、手術(shù)安全核查制度落實(shí)實(shí)踐手術(shù)安全核查制度是指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障手術(shù)安全的制度。1.明確核查時(shí)機(jī)與人員麻醉實(shí)施前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同進(jìn)行第一次核查；手術(shù)開始前，進(jìn)行第二次核查；患者離開手術(shù)室前，進(jìn)行第三次核查。2.規(guī)范核查內(nèi)容核查內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)用物等。在核查過程中，要認(rèn)真核對(duì)各項(xiàng)信息，確保準(zhǔn)確無誤。例如，手術(shù)部位要進(jìn)行雙側(cè)標(biāo)記，防止手術(shù)部位錯(cuò)誤。3.加強(qiáng)核查記錄與監(jiān)督每次核查后，相關(guān)人員要在手術(shù)安全核查表上簽字確認(rèn)。醫(yī)院要定期檢查手術(shù)安全核查記錄，對(duì)核查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)進(jìn)行整改。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)實(shí)踐手術(shù)分級(jí)管理制度是指為保障手術(shù)安全和質(zhì)量，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。1.明確手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)程度和復(fù)雜程度，將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、技術(shù)難度大的手術(shù)。2.規(guī)范醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)等，確定其手術(shù)權(quán)限。低年資住院醫(yī)師只能開展一級(jí)手術(shù)，高年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開展二級(jí)手術(shù)。主治醫(yī)師可開展二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開展三級(jí)手術(shù)。副主任醫(yī)師可開展三級(jí)手術(shù)，在必要時(shí)可開展四級(jí)手術(shù)。主任醫(yī)師可開展各級(jí)手術(shù)。3.加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理監(jiān)督醫(yī)院要建立手術(shù)分級(jí)管理監(jiān)督機(jī)制，定期檢查醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限執(zhí)行情況。對(duì)于超權(quán)限開展手術(shù)的行為，要及時(shí)進(jìn)行制止和處理。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，適時(shí)調(diào)整其手術(shù)權(quán)限。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度落實(shí)實(shí)踐新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度是指為保障患者安全，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估和準(zhǔn)入管理的制度。1.明確新技術(shù)和新項(xiàng)目范圍包括新的診斷技術(shù)、治療技術(shù)、手術(shù)方法、醫(yī)療器械應(yīng)用等。例如，醫(yī)院擬開展的基因檢測技術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等，都屬于新技術(shù)和新項(xiàng)目范疇。2.規(guī)范準(zhǔn)入流程科室提出新技術(shù)和新項(xiàng)目申請(qǐng)，填寫申請(qǐng)表，詳細(xì)介紹項(xiàng)目的背景、目的、技術(shù)原理、預(yù)期效果等。醫(yī)院組織專家進(jìn)行論證，從技術(shù)可行性、安全性、有效性、倫理等方面進(jìn)行評(píng)估。論證通過后，報(bào)醫(yī)院管理部門審批。審批通過后，方可開展新技術(shù)和新項(xiàng)目。3.加強(qiáng)項(xiàng)目實(shí)施管理開展新技術(shù)和新項(xiàng)目過程中，要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。建立項(xiàng)目質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，定期對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。如發(fā)現(xiàn)問題，要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。同時(shí)，要做好患者的知情同意工作，保障患者的合法權(quán)益。十四、危急值報(bào)告制度落實(shí)實(shí)踐危急值報(bào)告制度是指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。1.確定危急值項(xiàng)目與范圍醫(yī)院要根據(jù)本機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，確定危急值項(xiàng)目和范圍。常見的危急值項(xiàng)目包括血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)，生化檢查中的血鉀、血鈉、血糖、肌酐等，以及心電圖、影像學(xué)檢查中的嚴(yán)重異常結(jié)果等。例如，血鉀低于2.5mmol/L或高于6.5mmol/L，應(yīng)視為危急值。2.規(guī)范報(bào)告流程檢查、檢驗(yàn)科室發(fā)現(xiàn)危急值后，要立即復(fù)核結(jié)果，確認(rèn)無誤后，及時(shí)通知臨床科室。報(bào)告方式可采用電話、短信等。臨床科室接到報(bào)告后，要記錄危急值內(nèi)容、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人等信息，并及時(shí)通知經(jīng)治醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和處理，并將處理情況記錄在病歷中。3.加強(qiáng)危急值報(bào)告管理與監(jiān)督醫(yī)院要建立危急值報(bào)告管理系統(tǒng)，對(duì)危急值報(bào)告的全過程進(jìn)行跟蹤和管理。定期對(duì)危急值報(bào)告情況進(jìn)行分析和總結(jié)，評(píng)估報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。對(duì)未及時(shí)報(bào)告或處理危急值的行為，要進(jìn)行責(zé)任追究。十五、病歷管理制度落實(shí)實(shí)踐病歷管理制度是指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，對(duì)病歷的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。1.規(guī)范病歷書寫醫(yī)師要按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真書寫病歷。病歷內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，語言通順、字跡清晰。例如，入院記錄要在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄要在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。2.加強(qiáng)病歷質(zhì)控醫(yī)院要建立病歷質(zhì)控組織，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估。質(zhì)控內(nèi)容包括病歷的書寫質(zhì)量、完整性、規(guī)范性等。對(duì)存在問題的病歷，要及時(shí)反饋給醫(yī)師進(jìn)行修改。同時(shí)，要將病歷質(zhì)控結(jié)果納入醫(yī)師的績效考核中。3.做好病歷保存與管理醫(yī)院要建立病歷檔案室，配備專人負(fù)責(zé)病歷的保存和管理。病歷要按照規(guī)定的期限進(jìn)行保存，一般門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。在病歷保存過程中，要做好防潮、防火、防蟲等工作，確保病歷的安全。4.規(guī)范病歷借閱與復(fù)印嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱和復(fù)印制度，患者本人或其代理人申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，要提供相關(guān)的證明材料。醫(yī)院要按照規(guī)定的程序進(jìn)行審核和復(fù)印，保護(hù)患者的隱私。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度落實(shí)實(shí)踐抗菌藥物分級(jí)管理制度是指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理的制度。1.明確抗菌藥物分級(jí)分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響等方面存在局限性，價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用等情況的抗菌藥物。2.規(guī)范醫(yī)師處方權(quán)限具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。3.加強(qiáng)抗菌藥物使用管理醫(yī)院要建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制，定期對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析和評(píng)估。嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用，避免無指征用藥。對(duì)于特殊使用級(jí)抗菌藥物，要嚴(yán)格掌握用藥指征，實(shí)行會(huì)診制度，確保合理使用。4.開展抗菌藥物培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高其對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理制度的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用能力。通過培訓(xùn)和教育，使醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)等知識(shí)，規(guī)范抗菌藥物的使用行為。十七、臨床用血審核制度落實(shí)實(shí)踐臨床用血審核制度是指在臨床用血全過程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核，以保障患者臨床用血安全的制度。1.明確審核內(nèi)容與流程包括用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、血液品種、血量、輸血前檢查等。臨床醫(yī)師申請(qǐng)用血時(shí)，要嚴(yán)格掌握用血指征，填寫用血申請(qǐng)單。輸