2025年內(nèi)科主治醫(yī)師考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.患者男性，68歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天。查體：T38.5℃，R24次/分，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙下肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg。最可能的診斷是（）A.支氣管擴(kuò)張急性感染B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）C.社區(qū)獲得性肺炎D.間質(zhì)性肺疾病急性加重答案：B解析：患者有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰及活動(dòng)后氣促病史，符合COPD的慢性病程；桶狀胸、雙肺過(guò)清音為肺氣腫體征；急性加重期表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，血?dú)馓崾劲蛐秃粑ソ撸≒aO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg），故診斷為AECOPD。支氣管擴(kuò)張多有反復(fù)咯血，間質(zhì)性肺疾病以限制性通氣障礙為主，肺炎無(wú)長(zhǎng)期氣流受限病史，故排除A、C、D。2.患者女性，52歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)，伴大汗、惡心。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV。首選的治療措施是（）A.口服阿司匹林300mgB.靜脈注射呋塞米20mgC.靜脈滴注硝酸甘油D.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）答案：D解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病2小時(shí)處于再灌注治療黃金時(shí)間窗（＜12小時(shí)），首選急診PCI開(kāi)通梗死相關(guān)血管，可顯著降低死亡率。阿司匹林需立即口服（負(fù)荷劑量），但為輔助治療；呋塞米用于心衰，硝酸甘油改善癥狀，但均非首要措施。3.患者男性，45歲，因“多飲、多食、多尿伴體重下降3月”就診?？崭寡?.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.6mmol/L，HbA1c8.2%。首選的降糖藥物是（）A.二甲雙胍B.格列齊特C.阿卡波糖D.胰島素答案：A解析：新診斷2型糖尿病患者，若無(wú)禁忌證，二甲雙胍為一線首選藥物，可改善胰島素敏感性，降低血糖并可能延緩疾病進(jìn)展。格列齊特（磺脲類(lèi)）適用于二甲雙胍不耐受或單藥控制不佳者；阿卡波糖主要降低餐后血糖；胰島素用于1型糖尿病或2型糖尿病嚴(yán)重高血糖、急性并發(fā)癥等情況。4.患者女性，35歲，反復(fù)上腹痛3年，空腹及夜間明顯，進(jìn)食后緩解。胃鏡檢查示十二指腸球部前壁可見(jiàn)一0.8cm×0.6cm潰瘍，周邊黏膜充血水腫?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)陽(yáng)性。根除幽門(mén)螺桿菌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是（）A.奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素（14天）B.雷尼替丁+甲硝唑+呋喃唑酮（7天）C.泮托拉唑+枸櫞酸鉍鉀+左氧氟沙星（10天）D.蘭索拉唑+阿莫西林+甲硝唑（21天）答案：A解析：目前推薦的根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）方案為含鉍劑的四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+2種抗生素）或不含鉍劑的三聯(lián)療法（PPI+2種抗生素），療程10-14天。選項(xiàng)A為PPI（奧美拉唑）+兩種抗生素（阿莫西林、克拉霉素），療程14天，符合最新指南推薦。雷尼替丁為H2受體拮抗劑，抑酸效果弱于PPI，非首選；左氧氟沙星為三線抗生素，通常用于初次治療失敗后；療程21天過(guò)長(zhǎng)，易導(dǎo)致耐藥。5.患者男性，60歲，慢性乙型肝炎病史20年，近3月出現(xiàn)右上腹隱痛、乏力、體重下降5kg。查體：肝肋下3cm，質(zhì)硬，表面不光滑。AFP800ng/mL。最可能的診斷是（）A.肝硬化B.肝膿腫C.原發(fā)性肝癌D.肝血管瘤答案：C解析：慢性乙肝病史、肝大質(zhì)硬、AFP顯著升高（＞400ng/mL持續(xù)1月或＞200ng/mL持續(xù)2月）均符合原發(fā)性肝癌的典型表現(xiàn)。肝硬化AFP一般輕度升高；肝膿腫有發(fā)熱、血象升高；肝血管瘤AFP正常，超聲或MRI可鑒別。6.患者女性，28歲，突發(fā)意識(shí)喪失、四肢抽搐、口吐白沫，持續(xù)約2分鐘自行緩解。既往無(wú)類(lèi)似發(fā)作。為明確診斷，首選的檢查是（）A.頭部CTB.腦電圖C.腰椎穿刺D.血電解質(zhì)答案：B解析：患者為癲癇全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，腦電圖是診斷癲癇的重要手段，可發(fā)現(xiàn)癇性放電。頭部CT用于排除顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常（如腫瘤、出血），但首次發(fā)作首選腦電圖；血電解質(zhì)異常（如低鈣）可誘發(fā)癲癇，但需結(jié)合病史；腰椎穿刺用于腦膜炎等感染性疾病，本例無(wú)感染跡象。7.患者男性，75歲，高血壓病史15年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140-150/85-90mmHg。近1月出現(xiàn)夜尿增多（3-4次/夜），血肌酐150μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿蛋白（+）。最可能的并發(fā)癥是（）A.高血壓腎病B.慢性腎盂腎炎C.糖尿病腎病D.多囊腎答案：A解析：長(zhǎng)期高血壓患者出現(xiàn)腎小管功能損害（夜尿增多）及輕度腎功能不全、少量蛋白尿，首先考慮高血壓腎損害（良性小動(dòng)脈性腎硬化癥）。慢性腎盂腎炎多有反復(fù)尿路感染史；糖尿病腎病需有糖尿病病史；多囊腎多有家族史，超聲可見(jiàn)雙腎多發(fā)囊腫。8.患者女性，50歲，雙側(cè)手指近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵3月，晨僵時(shí)間約1小時(shí)。RF（+），抗CCP抗體（+），X線示關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹。最可能的診斷是（）A.骨關(guān)節(jié)炎B.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎答案：B解析：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）好發(fā)于中年女性，典型表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)）腫痛、晨僵（＞30分鐘），RF及抗CCP抗體陽(yáng)性，早期X線可見(jiàn)軟組織腫脹。骨關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，晨僵＜30分鐘；SLE多有皮疹、多系統(tǒng)受累；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多為單關(guān)節(jié)紅腫熱痛，血尿酸升高。9.患者男性，30歲，發(fā)熱、咽痛3天，伴皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑1天。查體：T39.5℃，BP80/50mmHg，全身散在出血點(diǎn)，頸部抵抗（+）。血常規(guī)：WBC25×10?/L，PLT30×10?/L。腦脊液檢查：外觀渾濁，白細(xì)胞1500×10?/L，多核細(xì)胞85%，蛋白2.0g/L，糖1.2mmol/L。最可能的診斷是（）A.流行性腦脊髓膜炎B.結(jié)核性腦膜炎C.病毒性腦膜炎D.隱球菌性腦膜炎答案：A解析：患者急性起病，高熱、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、休克（BP80/50mmHg）、腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液呈化膿性改變（白細(xì)胞顯著升高，以多核為主，蛋白升高，糖降低），符合流行性腦脊髓膜炎（流腦）表現(xiàn)。結(jié)核性腦膜炎起病慢，腦脊液以單核細(xì)胞為主，糖降低不顯著；病毒性腦膜炎腦脊液白細(xì)胞輕中度升高，以單核為主，糖正常；隱球菌性腦膜炎多見(jiàn)于免疫低下者，腦脊液墨汁染色可找到隱球菌。10.患者女性，65歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難1小時(shí)”就診。有長(zhǎng)期臥床史。查體：R30次/分，P120次/分，BP90/60mmHg，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺未聞及啰音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P?＞A?）。D-二聚體5.6μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。最可能的診斷是（）A.急性心肌梗死B.自發(fā)性氣胸C.肺血栓栓塞癥（PTE）D.急性左心衰竭答案：C解析：長(zhǎng)期臥床（VTE高危因素）、突發(fā)胸痛、呼吸困難、低氧血癥（口唇發(fā)紺）、右心負(fù)荷增加（頸靜脈怒張、P?亢進(jìn)）、D-二聚體顯著升高，符合PTE表現(xiàn)。急性心梗心電圖有ST-T改變；氣胸查體有患側(cè)呼吸音消失；急性左心衰有端坐呼吸、雙肺濕啰音。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于急性左心衰竭典型臨床表現(xiàn)的是（）A.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.咳粉紅色泡沫痰C.雙下肢凹陷性水腫D.端坐呼吸答案：ABD解析：急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，包括夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰；雙下肢水腫為右心衰竭或全心衰竭的表現(xiàn)。2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。┑闹委煼椒òǎǎ〢.抗甲狀腺藥物（ATD）B.放射性131I治療C.甲狀腺次全切除術(shù)D.β受體阻滯劑答案：ABCD解析：Graves病的治療包括三大方式：ATD（如甲巰咪唑）、131I治療、手術(shù)治療；β受體阻滯劑（如普萘洛爾）用于控制心悸、手抖等癥狀，為輔助治療。3.下列屬于腎病綜合征并發(fā)癥的是（）A.感染B.血栓及栓塞C.急性腎損傷D.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂答案：ABCD解析：腎病綜合征（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥）的并發(fā)癥包括：感染（低蛋白血癥導(dǎo)致免疫力下降）、血栓栓塞（血液高凝狀態(tài)）、急性腎損傷（腎間質(zhì)水腫或腎靜脈血栓）、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂（長(zhǎng)期丟失蛋白、高脂血癥）。4.急性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證包括（）A.胰腺假性囊腫直徑＞6cm且持續(xù)存在B.膽源性胰腺炎合并膽道梗阻C.急性重癥胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征D.急性水腫型胰腺炎答案：ABC解析：急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證：①膽源性胰腺炎合并膽道梗阻（需急診手術(shù)或ERCP取石）；②胰腺假性囊腫直徑＞6cm，出現(xiàn)壓迫癥狀或感染；③腹腔間隔室綜合征（ACS）經(jīng)保守治療無(wú)效；④胰腺壞死合并感染。急性水腫型胰腺炎以保守治療為主，無(wú)需手術(shù)。5.關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的肺功能檢查，正確的是（）A.FEV?/FVC＜70%是診斷COPD的必備條件B.FEV?占預(yù)計(jì)值百分比反映氣流受限程度C.殘氣量（RV）/肺總量（TLC）＜40%提示肺氣腫D.肺功能檢查是判斷COPD嚴(yán)重程度的主要依據(jù)答案：ABD解析：COPD的肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)為吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV?/FVC＜70%（持續(xù)氣流受限）；FEV?%預(yù)計(jì)值用于分級(jí)（GOLD1-4級(jí)）；RV/TLC＞40%提示肺氣腫；肺功能是評(píng)估嚴(yán)重程度、預(yù)后的核心指標(biāo)。6.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括（）A.快速大量補(bǔ)液（第1小時(shí)1000-2000mL）B.小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h）C.補(bǔ)堿（pH＜7.1時(shí)）D.補(bǔ)鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀或早期補(bǔ)鉀）答案：ABCD解析：DKA治療關(guān)鍵：①補(bǔ)液（先快后慢，第1小時(shí)1000-2000mL）；②小劑量胰島素持續(xù)靜滴（0.1U/kg/h），避免低血糖及低鉀；③補(bǔ)堿僅在嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1）時(shí)使用；④補(bǔ)鉀（即使血鉀正常，因胰島素促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需早期補(bǔ)鉀，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀為傳統(tǒng)原則，但目前主張只要無(wú)高鉀且有尿即可補(bǔ)）。7.下列屬于缺血性腦卒中靜脈溶栓禁忌證的是（）A.近3個(gè)月有顱內(nèi)出血史B.血糖＜2.7mmol/LC.血壓＞185/110mmHg（未控制）D.發(fā)病時(shí)間＜4.5小時(shí)答案：ABC解析：靜脈溶栓（rt-PA）禁忌證包括：①近3個(gè)月有腦卒中或頭部外傷史，近21天有消化道或泌尿系出血，近7天有腰穿史；②顱內(nèi)出血史；③血壓未控制（SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg）；④血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；⑤CT顯示早期大面積梗死（超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3）。發(fā)病時(shí)間＜4.5小時(shí)是溶栓時(shí)間窗（適應(yīng)癥），非禁忌證。8.關(guān)于肝硬化腹水的治療，正確的是（）A.限制鈉攝入（＜2g/d）B.首選螺內(nèi)酯+呋塞米聯(lián)合利尿C.大量放腹水后需補(bǔ)充白蛋白（每放1000mL補(bǔ)充8-10g）D.腹水感染時(shí)首選頭孢噻肟抗感染答案：ABCD解析：肝硬化腹水治療：①限鈉（＜2g/d），限水（血鈉＜125mmol/L時(shí)）；②利尿劑首選醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）聯(lián)合襻利尿劑（呋塞米），比例約100mg:40mg；③大量放腹水（＞5L）需補(bǔ)充白蛋白（每升腹水補(bǔ)充6-8g）；④自發(fā)性腹膜炎（SBP）經(jīng)驗(yàn)性抗感染首選三代頭孢（如頭孢噻肟）。9.下列屬于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的是（）A.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)B.間質(zhì)性肺疾病C.干燥綜合征D.心包炎答案：ABCD解析：RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：①皮膚：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)；②呼吸系統(tǒng)：間質(zhì)性肺疾病、胸膜炎；③心血管：心包炎、冠狀動(dòng)脈炎；④血液系統(tǒng)：貧血；⑤干燥綜合征（繼發(fā)性）；⑥神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)壓迫（如腕管綜合征）。10.關(guān)于急性白血病的實(shí)驗(yàn)室檢查，正確的是（）A.骨髓象原始細(xì)胞≥20%（WHO標(biāo)準(zhǔn)）B.急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）常見(jiàn)過(guò)氧化物酶（POX）陰性C.急性髓系白血?。ˋML）M3型可見(jiàn)Auer小體D.流式細(xì)胞術(shù)用于免疫分型答案：BCD解析：WHO標(biāo)準(zhǔn)中，急性白血病骨髓原始細(xì)胞≥20%（FAB標(biāo)準(zhǔn)為≥30%）；ALL的原始淋巴細(xì)胞POX陰性（髓系細(xì)胞POX陽(yáng)性）；AML-M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┑湫吞卣鳛楫惓Ｔ缬琢＜?xì)胞含大量Auer小體；流式細(xì)胞術(shù)可檢測(cè)白血病細(xì)胞表面抗原，用于免疫分型（如B-ALL、T-ALL、髓系標(biāo)志）。三、案例分析題（共4題，每題12.5分，共50分）案例1患者男性，62歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促5天”入院。15年來(lái)每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約30-50mL/d，無(wú)咯血，活動(dòng)后氣促逐漸加重。5天前受涼后咳嗽加劇，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量增多（約100mL/d），伴發(fā)熱（T38.2℃）、氣促，平地行走100米即感呼吸困難，夜間不能平臥。既往有吸煙史40年，20支/日，已戒2年。查體：T38.0℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕啰音及散在哮鳴音。心界不大，心率110次/分，律齊，P?亢進(jìn)。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N88%，Hb165g/L，PLT280×10?/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?52mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??32mmol/L。胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增多、紊亂，右下肺可見(jiàn)斑片狀模糊影。肺功能（入院前3月）：FEV?/FVC=58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%。問(wèn)題1：該患者的完整診斷是什么？（5分）問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（3分）問(wèn)題3：簡(jiǎn)述治療原則。（4.5分）答案及解析：?jiǎn)栴}1：完整診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD，GOLD4級(jí)，極重度）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③右下肺肺炎；④慢性肺源性心臟病（右心功能不全）。解析：患者有長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣促，肺功能提示FEV?/FVC=58%（＜70%），F(xiàn)EV?%預(yù)計(jì)值45%（＜50%），符合COPD極重度（GOLD4級(jí)）。本次因受涼急性加重，出現(xiàn)膿痰、發(fā)熱、WBC及中性粒細(xì)胞升高，胸部X線右下肺斑片狀影，考慮合并肺炎。血?dú)夥治鯬aO?52mmHg（＜60mmHg）、PaCO?60mmHg（＞50mmHg），為Ⅱ型呼吸衰竭。P?亢進(jìn)、肝大、雙下肢水腫提示右心衰竭（肺心?。?。問(wèn)題2：需鑒別疾?。孩僦夤芟憾嘤羞^(guò)敏史，發(fā)作性喘息，可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性），無(wú)慢性咳嗽咳痰史；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳大量膿痰、咯血，高分辨CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張征；③充血性心力衰竭：多有高血壓、冠心病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，心臟擴(kuò)大，BNP升高；④肺結(jié)核：有低熱、盜汗、咯血，痰找抗酸桿菌陽(yáng)性，胸部X線可見(jiàn)結(jié)核病灶（上葉尖后段、下葉背段）。問(wèn)題3：治療原則：①控制感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素（如三代頭孢、呼吸喹諾酮類(lèi)），待痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整；②改善通氣：支氣管擴(kuò)張劑（短效β?受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物，如沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化），必要時(shí)靜脈使用茶堿類(lèi)；③氧療：低流量吸氧（1-2L/min），維持SpO?88-92%；④控制呼吸衰竭：若經(jīng)上述治療仍有嚴(yán)重CO?潴留（pH＜7.25）或意識(shí)障礙，考慮無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV），無(wú)效則氣管插管有創(chuàng)通氣；⑤利尿：小劑量使用利尿劑（如呋塞米20mgqd），減輕右心負(fù)荷；⑥糖皮質(zhì)激素：短期（5-7天）靜脈使用甲潑尼龍（40-80mg/d）；⑦祛痰：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等；⑧其他：維持水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，戒煙教育。案例2患者女性，55歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙下肢麻木、疼痛3月”入院。10年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8mmol/L，診斷為2型糖尿病，初始予二甲雙胍0.5gtid，血糖控制可（空腹6-7mmol/L，餐后8-9mmol/L）。近3年未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，未調(diào)整藥物，3月前出現(xiàn)雙下肢遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性麻木、針刺樣疼痛，夜間加重，伴踩棉感，無(wú)間歇性跛行。既往有高血壓病史8年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140-150/85-90mmHg。無(wú)吸煙飲酒史。查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/90mmHg。BMI28kg/m2。雙肺呼吸音清，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙小腿下段至足背皮膚痛覺(jué)、溫度覺(jué)減退，震動(dòng)覺(jué)減弱，膝反射、跟腱反射減弱。輔助檢查：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.5mmol/L，HbA1c9.2%。血肌酐85μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（正常＜30mg/g）。神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢。問(wèn)題1：該患者的糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？（4分）問(wèn)題2：簡(jiǎn)述糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷依據(jù)。（4分）問(wèn)題3：制定綜合治療方案。（4.5分）答案及解析：?jiǎn)栴}1：慢性并發(fā)癥：①糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（雙下肢麻木、疼痛，感覺(jué)減退，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢）；②糖尿病腎病（UACR35mg/g，屬于微量白蛋白尿期，DKDⅡ期）；③高血壓?。?級(jí)，中危）。解析：患者有長(zhǎng)期糖尿病史，血糖控制不佳（HbA1c9.2%），出現(xiàn)雙下肢遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常（麻木、疼痛），神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，符合周?chē)窠?jīng)病變。UACR35mg/g（30-300mg/g）為微量白蛋白尿，提示早期糖尿病腎病。高血壓病史8年，血壓最高160/100mmHg（2級(jí)），合并糖尿病為中危。問(wèn)題2：診斷依據(jù)：①明確的糖尿病病史（10年）；②雙下肢遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常（麻木、針刺樣疼痛），夜間加重；③體征：雙小腿下段至足背痛覺(jué)、溫度覺(jué)減退，震動(dòng)覺(jué)減弱，膝反射、跟腱反射減弱；④神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢；⑤排除其他原因引起的神經(jīng)病變（如藥物性、中毒性、遺傳性神經(jīng)病變）。問(wèn)題3：綜合治療方案：①血糖控制：調(diào)整降糖方案，首選二甲雙胍（0.5gtid）聯(lián)合SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈10mgqd）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽0.25mgqw），必要時(shí)加用基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素10Uqn），目標(biāo)HbA1c＜7.0%；②血壓控制：加用ACEI（如貝那普利10mgqd）或ARB（如厄貝沙坦150mgqd），目標(biāo)血壓＜130/80mmHg（糖尿病合并腎?。虎凵窠?jīng)病變治療：α-硫辛酸（600mgivqd，2周后改口服）改善神經(jīng)代謝，甲鈷胺（0.5mgtid）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，逐漸加量至900-1800mg/d）緩解疼痛；④腎病保護(hù)：控制血糖、血壓，避免使用腎毒性藥物，定期監(jiān)測(cè)UACR及腎功能；⑤生活方式干預(yù)：低鹽低脂糖尿病飲食（每日鹽＜5g，碳水化合物占50-60%），規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)），控制體重（BMI＜24kg/m2）；⑥教育：監(jiān)測(cè)血糖（空腹、餐后2小時(shí)）、足部護(hù)理（每日檢查足部，避免燙傷、外傷）。案例3患者男性，48歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”急診入院。4小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物2次），大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）無(wú)緩解。既往有“高脂血癥”病史5年，未規(guī)律治療。吸煙史20年，10支/日，少量飲酒。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。痛苦面容，雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）3.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）。問(wèn)題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）問(wèn)題2：需與哪些疾病鑒別？（3分）問(wèn)題3：急診處理措施有哪些？（4.5分）答案及解析：?jiǎn)栴}1：診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。診斷依據(jù)：①癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛＞30分鐘，含服硝酸甘油無(wú)效，伴惡心、嘔吐、大汗；②心電圖：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁導(dǎo)聯(lián)），對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL）ST段壓低；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（＞99th百分位），CK-MB升高。問(wèn)題2：鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時(shí)間＜30分鐘，無(wú)心肌損傷標(biāo)志物升高；②主動(dòng)脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，雙側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)，CTA可見(jiàn)主動(dòng)脈雙腔征；③肺血栓栓塞癥：突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖可見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ征，肺動(dòng)脈CTA可確診；④急性心包炎：胸痛與呼吸、體位有關(guān)，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，無(wú)心肌酶升高。問(wèn)題3：急診處理措施：①一般治療：絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO?＞95%），建立靜脈通道；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg（或替格瑞洛180mg）負(fù)荷劑量；③抗凝：普通肝素5000U靜推，后1000U/h靜滴（或低分子肝素0.4mL皮下注射）；④鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-5mg靜推（緩解疼痛及焦慮）；⑤再灌注治療：立即行急診PCI（發(fā)病4小時(shí)，在120分鐘內(nèi)可完成），若無(wú)條件轉(zhuǎn)院，予rt-PA靜脈溶栓（劑量：15mg靜推，0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)靜滴，后0.5mg/kg（≤35mg）60分鐘內(nèi)靜滴）；⑥其他：控制心室率（美托洛爾25mgbid，無(wú)禁忌證時(shí)），調(diào)脂（阿托伐他汀80mgqn）。案例4患者女性，32歲，因“反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍1年，雙眼視力下降2月”入院。1年前無(wú)誘因出現(xiàn)口腔痛性