醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理手冊（標準版）第1章總則1.1病歷檔案管理的法律依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)必須依法建立并管理病歷檔案，確保病歷資料的完整性、真實性和可追溯性。《病歷書寫規(guī)范》（WS/T634-2021）是指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與管理的重要技術(shù)規(guī)范，明確病歷內(nèi)容、格式及書寫要求。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕4號）對病歷檔案的保管、調(diào)閱、銷毀等環(huán)節(jié)作出具體規(guī)定，強調(diào)檔案管理的規(guī)范性和安全性。2020年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35228-2019）要求醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷歸檔、檢索、共享等功能，推動病歷管理向信息化、數(shù)字化發(fā)展。2021年《病歷電子歸檔與管理規(guī)范》（WS/T646-2021）進一步明確了電子病歷歸檔的標準和流程，確保病歷數(shù)據(jù)在不同平臺間可共享、可追溯。1.2病歷檔案管理的基本原則病歷檔案管理應(yīng)遵循“真實、完整、安全、可追溯”四大原則，確保病歷資料的真實性與法律效力。病歷管理需堅持“以人為本、科學(xué)管理、規(guī)范操作”理念，保障患者權(quán)益，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。病歷檔案管理應(yīng)遵循“分級管理、分類歸檔、動態(tài)更新”原則，實現(xiàn)病歷資料的有序存儲與高效利用。病歷檔案管理應(yīng)結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)病歷資料的“全周期、全過程”管理，避免遺漏或重復(fù)。病歷管理應(yīng)注重“標準化、信息化、智能化”，通過技術(shù)手段提升管理效率，降低人為錯誤風險。1.3病歷檔案管理的職責分工醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確病歷管理的主體責任，由醫(yī)院管理部門牽頭，臨床科室、信息科、檔案科協(xié)同配合。臨床科室負責病歷的書寫、審核與歸檔，確保病歷內(nèi)容符合規(guī)范并真實反映診療過程。信息科負責電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)與維護，確保病歷數(shù)據(jù)的完整性、安全性與可追溯性。檔案科負責病歷檔案的保管、調(diào)閱、借閱及銷毀，確保檔案管理的規(guī)范性和保密性。院領(lǐng)導(dǎo)及管理部門應(yīng)定期監(jiān)督病歷管理工作的執(zhí)行情況，確保各項制度落實到位。1.4病歷檔案管理的組織機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理委員會，由醫(yī)院負責人、臨床科室負責人、信息科負責人及檔案科負責人組成，負責制定病歷管理政策與制度。院內(nèi)應(yīng)設(shè)立病歷檔案室，配備專職檔案管理人員，負責病歷的日常保管、調(diào)閱與銷毀工作。信息科應(yīng)設(shè)立電子病歷管理小組，負責電子病歷系統(tǒng)的運行、維護與數(shù)據(jù)安全管理。臨床科室應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，定期檢查病歷書寫與歸檔情況，確保管理規(guī)范執(zhí)行。為提升管理效率，醫(yī)療機構(gòu)可引入信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷管理的數(shù)字化與智能化。1.5病歷檔案管理的信息化建設(shè)的具體內(nèi)容電子病歷系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)病歷的自動歸檔、分類管理與電子簽名，確保病歷數(shù)據(jù)的可追溯性與安全性。信息化系統(tǒng)應(yīng)具備病歷檢索、調(diào)閱、借閱、歸檔等功能，支持多部門協(xié)同管理，提升工作效率。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院信息平臺（HIS）無縫對接，實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通與共享。信息化建設(shè)應(yīng)遵循“數(shù)據(jù)安全、隱私保護、系統(tǒng)穩(wěn)定”原則，確保病歷數(shù)據(jù)在傳輸與存儲過程中的安全性。通過信息化手段，醫(yī)療機構(gòu)可實現(xiàn)病歷管理的全程留痕，為醫(yī)療質(zhì)量評估與科研提供可靠數(shù)據(jù)支持。第2章病歷檔案的收集與整理2.1病歷檔案的收集流程病歷檔案的收集應(yīng)遵循“四查四核”原則，即查完整性、查準確性、查時效性、查規(guī)范性，確保檔案內(nèi)容真實、完整、及時、合規(guī)。收集過程中需建立電子病歷與紙質(zhì)病歷的雙軌管理機制，確保數(shù)據(jù)一致性與信息可追溯性。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T815-2019），病歷檔案的收集需在患者就診、手術(shù)、檢查、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行采集，確保覆蓋所有診療過程。收集時應(yīng)按照《病歷書寫規(guī)范》（GB/T17854-2018）的要求，規(guī)范病歷書寫格式與內(nèi)容，確保信息準確無誤。建立病歷檔案收集臺賬，記錄收集時間、責任人、來源及狀態(tài)，確保檔案管理可追溯。2.2病歷檔案的整理標準病歷檔案的整理應(yīng)遵循“分類歸檔、逐項核對、定期清查”的原則，確保檔案內(nèi)容完整、有序、可查。整理過程中應(yīng)按照《病歷整理規(guī)范》（WS/T816-2019）進行，按病種、科室、時間、患者等維度分類，確保信息清晰可辨。整理時需對病歷內(nèi)容進行系統(tǒng)化歸類，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等部分，確保內(nèi)容結(jié)構(gòu)化。對于電子病歷，需按照《電子病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2019）進行整理，確保數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一、內(nèi)容完整、可讀性強。整理完成后應(yīng)進行質(zhì)量檢查，確保無遺漏、無錯漏，符合《病歷管理規(guī)范》（WS/T815-2019）的要求。2.3病歷檔案的分類與編號病歷檔案應(yīng)按照《病歷分類標準》（WS/T817-2019）進行分類，通常分為門診病歷、住院病歷、手術(shù)病歷、檢查報告等類別。每份病歷應(yīng)賦予唯一的檔案編號，編號格式應(yīng)符合《病歷編號規(guī)范》（WS/T818-2019），確保編號唯一、可追溯。分類與編號應(yīng)結(jié)合患者信息、病種類型、診療時間等要素，確保檔案管理的科學(xué)性與規(guī)范性。對于電子病歷，應(yīng)采用統(tǒng)一的編號系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)可共享、可追溯，符合《電子病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2019）。分類與編號應(yīng)定期更新，確保檔案信息與臨床診療實際一致，避免信息滯后或錯亂。2.4病歷檔案的歸檔要求病歷檔案的歸檔應(yīng)遵循“先整理、后歸檔、再管理”的原則，確保檔案在歸檔前已經(jīng)過系統(tǒng)化整理。歸檔時應(yīng)按照《病歷歸檔規(guī)范》（WS/T819-2019）要求，將病歷檔案存放在專用檔案室，確保環(huán)境溫濕度適宜，避免檔案損壞。歸檔應(yīng)采用信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)電子病歷與紙質(zhì)病歷的統(tǒng)一管理，確保檔案信息可查詢、可追溯。歸檔后應(yīng)建立檔案目錄清單，記錄檔案編號、患者信息、歸檔時間、責任人等關(guān)鍵信息，確保檔案管理可查。歸檔過程中需定期檢查檔案狀態(tài)，確保檔案完整、無損，符合《病歷管理規(guī)范》（WS/T815-2019）的相關(guān)要求。2.5病歷檔案的借閱與調(diào)閱的具體內(nèi)容病歷檔案的借閱需遵循《病歷借閱管理規(guī)范》（WS/T820-2019），確保借閱流程規(guī)范、權(quán)限明確。借閱前需由借閱人填寫《病歷借閱申請表》，并經(jīng)科室負責人審批，確保借閱目的明確、必要。借閱過程中應(yīng)由專人負責，確保檔案安全，避免信息泄露或損毀。調(diào)閱病歷檔案需遵循《病歷調(diào)閱管理規(guī)范》（WS/T821-2019），調(diào)閱人需持有效證件，確保調(diào)閱過程合法合規(guī)。調(diào)閱后應(yīng)及時歸還檔案，確保檔案管理的連續(xù)性與完整性。第3章病歷檔案的保管與存儲3.1病歷檔案的保管期限病歷檔案的保管期限依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第48號）確定，一般分為永久、長期、短期三種類型。永久保存的病歷包括患者死亡、離院、轉(zhuǎn)診等特殊情況下的記錄；長期保存的病歷則涵蓋常規(guī)診療過程中的記錄，保存期限通常為30年；短期保存的病歷則為10年，適用于一般診療記錄。根據(jù)《病歷檔案管理規(guī)范》（GB/T16472-2018），病歷的保管期限應(yīng)根據(jù)患者診療過程的性質(zhì)、重要性及法律要求確定，確保在法律規(guī)定的期限內(nèi)完整保存。實踐中，醫(yī)院通常按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中的分類標準，結(jié)合臨床實際制定具體的保管期限表，確保病歷的完整性和可追溯性。對于需要長期保存的病歷，應(yīng)定期進行分類、整理和歸檔，避免因時間久遠導(dǎo)致信息丟失或難以檢索。保管期限的確定需結(jié)合法律法規(guī)、醫(yī)院管理流程及病歷內(nèi)容的重要性，確保符合國家醫(yī)療質(zhì)量與安全標準。3.2病歷檔案的存儲環(huán)境要求病歷檔案的存儲環(huán)境應(yīng)保持恒溫恒濕，符合《病歷檔案管理規(guī)范》（GB/T16472-2018）中規(guī)定的溫濕度標準，通常為20℃±5℃、40%±5%的濕度范圍。存儲環(huán)境應(yīng)避免陽光直射、潮濕、灰塵及震動，防止病歷因物理因素受損。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第48號），病歷檔案應(yīng)存放在專用檔案室，檔案室應(yīng)具備防塵、防潮、防蟲、防鼠等防護措施。環(huán)境溫濕度的監(jiān)測應(yīng)使用專業(yè)濕度計和溫濕度計，定期進行檢測并記錄，確保符合標準。檔案室應(yīng)配備通風系統(tǒng)，保持空氣流通，避免因空氣不暢導(dǎo)致病歷受潮或霉變。3.3病歷檔案的防潮與防蟲措施病歷檔案的防潮措施應(yīng)采用干燥劑、除濕機等設(shè)備，保持檔案室濕度在40%±5%范圍內(nèi)，防止病歷受潮霉變。防蟲措施通常包括使用樟腦丸、防蟲劑或安裝防蟲設(shè)施，定期檢查蟲害情況，確保檔案室無蟲害隱患。根據(jù)《病歷檔案管理規(guī)范》（GB/T16472-2018），病歷檔案應(yīng)避免存放于潮濕、霉菌多的環(huán)境中，防止病歷因受潮或蟲蛀而影響其完整性。建議定期對病歷檔案進行除濕處理，防止病歷因長期存放而發(fā)生霉變或蟲蛀。對于高濕度環(huán)境，應(yīng)采用除濕設(shè)備，并定期檢查除濕效果，確保檔案室環(huán)境穩(wěn)定。3.4病歷檔案的防火與防爆措施病歷檔案的防火措施應(yīng)包括設(shè)置防火墻、配備滅火器、禁止煙火等，防止火災(zāi)對病歷造成破壞。防爆措施則應(yīng)包括設(shè)置防爆門、安裝防爆玻璃、避免使用易燃易爆物品等，防止因爆炸導(dǎo)致病歷損壞。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第48號），病歷檔案應(yīng)存放在防火、防爆的專用檔案室，確保在火災(zāi)或爆炸情況下能夠安全保存。檔案室應(yīng)配備自動報警系統(tǒng)，一旦發(fā)生火災(zāi)或爆炸，能夠及時發(fā)出警報并啟動應(yīng)急處理程序。檔案室應(yīng)定期進行消防演練，確保工作人員熟悉火災(zāi)應(yīng)急流程，降低火災(zāi)風險。3.5病歷檔案的溫濕度控制的具體內(nèi)容病歷檔案的溫濕度控制應(yīng)根據(jù)《病歷檔案管理規(guī)范》（GB/T16472-2018）要求，保持環(huán)境溫濕度在20℃±5℃、40%±5%的范圍內(nèi)，防止病歷受潮或變質(zhì)。環(huán)境溫濕度的控制應(yīng)通過除濕機、空調(diào)系統(tǒng)等設(shè)備實現(xiàn)，確保檔案室內(nèi)的溫濕度穩(wěn)定，避免因溫差過大導(dǎo)致病歷損壞。檔案室應(yīng)配備溫濕度監(jiān)測設(shè)備，定期檢測并記錄溫濕度數(shù)據(jù)，確保符合標準。對于長期保存的病歷，溫濕度控制尤為重要，應(yīng)采用恒溫恒濕系統(tǒng)，防止病歷因環(huán)境變化而影響保存質(zhì)量。在溫濕度控制過程中，應(yīng)定期檢查設(shè)備運行狀態(tài)，確保溫濕度控制系統(tǒng)正常工作，保障病歷檔案的長期保存。第4章病歷檔案的借閱與調(diào)閱1.1病歷檔案的借閱流程病歷檔案的借閱需遵循《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2018），實行“誰借誰還”原則，借閱前須經(jīng)科室負責人審批，確保借閱目的合法合規(guī)。借閱流程應(yīng)通過電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)借閱單進行登記，借閱人需填寫借閱申請表，并注明借閱日期、歸還日期、借閱人姓名及聯(lián)系方式等信息。借閱檔案需在指定時間歸還，若因特殊情況需延期，須提前向科室負責人申請并說明理由，經(jīng)審核后方可延長。借閱檔案應(yīng)由借閱人本人或其授權(quán)人員攜帶至指定地點辦理借閱手續(xù)，嚴禁他人代為借閱或擅自復(fù)制病歷內(nèi)容。借閱檔案歸還后，須在系統(tǒng)中進行狀態(tài)更新，并由借閱人簽字確認，確保檔案流轉(zhuǎn)全過程可追溯。1.2病歷檔案的調(diào)閱權(quán)限根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2018），病歷檔案的調(diào)閱權(quán)限分為科室內(nèi)部調(diào)閱和外部調(diào)閱兩種，內(nèi)部調(diào)閱需經(jīng)科室負責人批準，外部調(diào)閱需提供合法證明文件。臨床科室、醫(yī)技科室及行政科室均有調(diào)閱權(quán)限，但需遵循“先申請、后調(diào)閱”原則，確保調(diào)閱行為符合醫(yī)療管理要求。外部調(diào)閱需由具備資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)提出申請，調(diào)閱檔案需在指定時間完成，并按規(guī)定歸還。調(diào)閱檔案時，應(yīng)嚴格遵守保密原則，不得擅自復(fù)制、涂改或泄露病歷內(nèi)容，確?；颊唠[私安全。調(diào)閱記錄需在系統(tǒng)中登記，由調(diào)閱人簽字確認，并存檔備查，確保調(diào)閱行為可追溯。1.3病歷檔案的借閱登記制度借閱登記制度應(yīng)建立電子化系統(tǒng)，實現(xiàn)借閱信息的實時記錄與查詢，確保檔案流轉(zhuǎn)可追溯。借閱登記需包括借閱人、檔案編號、借閱日期、歸還日期、借閱原因、借閱人簽名等信息，確保信息完整準確。借閱登記應(yīng)由科室負責人審核并簽字確認，確保借閱行為符合管理規(guī)范，防止違規(guī)操作。借閱登記信息應(yīng)定期歸檔，作為檔案管理的重要依據(jù)，便于后續(xù)審計與核查。借閱登記需在系統(tǒng)中進行操作，確保數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露或篡改。1.4病歷檔案的借閱期限與歸還病歷檔案的借閱期限一般為15個工作日，特殊情況下可延長至30個工作日，但需提前申請并報備。借閱檔案應(yīng)按時歸還，逾期未歸還者需按醫(yī)院規(guī)定承擔相應(yīng)責任，情節(jié)嚴重者可能面臨通報批評或紀律處分。借閱檔案歸還后，應(yīng)由借閱人本人或授權(quán)人員在系統(tǒng)中完成歸還操作，并在登記表上簽字確認。借閱檔案歸還后，應(yīng)由檔案管理員進行核對，確保檔案狀態(tài)正常，無破損或丟失情況。借閱檔案的歸還時間應(yīng)與醫(yī)院的檔案管理周期相匹配，確保檔案管理的連續(xù)性和規(guī)范性。1.5病歷檔案的借閱記錄管理的具體內(nèi)容借閱記錄應(yīng)包括借閱人、檔案編號、借閱時間、歸還時間、借閱原因、借閱人簽名等信息，確保信息完整可追溯。借閱記錄需定期歸檔，作為醫(yī)院檔案管理的重要組成部分，便于后續(xù)查閱與審計。借閱記錄應(yīng)由專人負責管理，確保數(shù)據(jù)準確、及時更新，防止信息丟失或錯誤。借閱記錄應(yīng)與電子病歷系統(tǒng)同步更新，確保信息一致，避免因系統(tǒng)不一致導(dǎo)致的管理漏洞。借閱記錄應(yīng)定期進行核查，確保借閱流程的合規(guī)性和檔案管理的規(guī)范性。第5章病歷檔案的查閱與利用5.1病歷檔案的查閱權(quán)限病歷檔案的查閱權(quán)限應(yīng)嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中的相關(guān)規(guī)定，通常由患者本人、其授權(quán)代理人、醫(yī)療糾紛處理機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)法律法規(guī)明確界定。根據(jù)《病歷管理規(guī)范》（WS/T432-2018），患者有權(quán)查閱、復(fù)制其本人的病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的查閱服務(wù)。在特殊情況下，如涉及醫(yī)療糾紛、司法鑒定或法律訴訟，查閱權(quán)限可由法院、檢察院或相關(guān)司法機關(guān)依法確定，需提供合法依據(jù)。為保障患者隱私，查閱權(quán)限應(yīng)根據(jù)《個人信息保護法》和《病歷管理規(guī)范》進行動態(tài)管理，確保信息不被濫用。機構(gòu)應(yīng)建立查閱權(quán)限登記制度，記錄查閱人、時間、用途及結(jié)果，確保查閱過程可追溯。5.2病歷檔案的查閱流程病歷檔案的查閱流程應(yīng)遵循“申請—審核—查閱—歸檔”四步機制，確保流程規(guī)范、透明。申請者需向醫(yī)療機構(gòu)提交書面申請，說明查閱目的、時間及所需資料范圍，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進行審核。審核通過后，查閱人員可按照規(guī)定流程進入檔案室，由專人引導(dǎo)并提供查閱服務(wù)。查閱過程中，應(yīng)遵守《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中的保密要求，不得擅自復(fù)制、修改或傳播病歷內(nèi)容。查閱結(jié)束后，查閱人員需按規(guī)定歸檔，確保檔案完整性和可追溯性。5.3病歷檔案的查閱記錄管理查閱記錄應(yīng)詳細記錄查閱時間、人員、目的、查閱內(nèi)容及結(jié)果，確保信息完整、可追溯。根據(jù)《病歷管理規(guī)范》（WS/T432-2018），查閱記錄應(yīng)保存至少30年，以備后續(xù)核查或?qū)徲?。機構(gòu)應(yīng)建立查閱記錄電子化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)查閱過程的數(shù)字化管理，提高效率與準確性。查閱記錄應(yīng)由專人負責管理，確保數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露或篡改。每次查閱后，應(yīng)由查閱人員與檔案管理員共同簽字確認，確保責任明確。5.4病歷檔案的查閱保密要求查閱病歷檔案時，應(yīng)嚴格遵守《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中的保密原則，不得泄露患者隱私信息?！恫v管理規(guī)范》（WS/T432-2018）明確指出，病歷檔案屬于患者隱私信息，查閱人員需簽署保密承諾書。查閱過程中，應(yīng)使用專用設(shè)備或系統(tǒng)，防止信息被非法復(fù)制或傳輸。機構(gòu)應(yīng)定期開展保密培訓(xùn)，提高員工對病歷保密重要性的認識，降低泄密風險。對涉及敏感信息的查閱，應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的人員進行，確保查閱過程符合法律和倫理要求。5.5病歷檔案的查閱反饋機制的具體內(nèi)容查閱反饋機制應(yīng)包括查閱結(jié)果的反饋與評價，確保查閱活動的有效性與完整性。根據(jù)《病歷管理規(guī)范》（WS/T432-2018），查閱反饋應(yīng)由查閱人員與檔案管理員共同完成，確保信息準確無誤。查閱反饋應(yīng)記錄在案，并作為檔案管理的重要依據(jù)，用于后續(xù)病歷管理與質(zhì)量評估。機構(gòu)應(yīng)定期對查閱反饋機制進行評估，優(yōu)化查閱流程，提升病歷管理的規(guī)范性和效率。對于反饋中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)建立整改機制，確保病歷檔案的準確性和可追溯性。第6章病歷檔案的銷毀與處置6.1病歷檔案的銷毀標準根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》（國務(wù)院令第732號），病歷檔案的銷毀需符合醫(yī)療廢物分類管理要求，確保其無害化處理，避免對環(huán)境和人體健康造成危害。病歷檔案的銷毀標準應(yīng)包括病歷的完整性、有效性、法律效力及保存期限，確保銷毀后不再被用于醫(yī)療活動或法律訴訟。臨床科室需在銷毀前進行病歷的清點、核對，確保無遺漏或誤刪，同時由病歷管理員和醫(yī)療質(zhì)量管理部門共同確認。病歷檔案的銷毀需在具備資質(zhì)的醫(yī)療廢物處理單位進行，確保銷毀過程符合國家相關(guān)法規(guī)及技術(shù)規(guī)范。6.2病歷檔案的銷毀程序病歷檔案的銷毀程序應(yīng)包括申請、審批、銷毀、記錄、監(jiān)督等環(huán)節(jié)，確保流程合法合規(guī)。臨床科室需填寫《病歷銷毀申請表》，經(jīng)科室負責人、醫(yī)務(wù)科、院檔案管理部門及分管院長審批后，方可啟動銷毀程序。病歷銷毀應(yīng)由指定的銷毀人員（如檔案管理員、醫(yī)療廢物處理人員）進行，確保銷毀過程無遺漏、無差錯。病歷銷毀后，需在銷毀現(xiàn)場進行登記，記錄銷毀時間、人員、數(shù)量、方式及處理單位，確?？勺匪?。病歷銷毀后，需在醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)中進行刪除或歸檔處理，確保病歷信息在系統(tǒng)中徹底消失，防止信息泄露或重復(fù)使用。6.3病歷檔案的銷毀登記病歷檔案的銷毀登記應(yīng)包括銷毀時間、銷毀人員、銷毀數(shù)量、銷毀方式、處理單位及登記人等信息。登記內(nèi)容需符合《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T635-2018）要求，確保信息真實、完整、可追溯。登記內(nèi)容應(yīng)由科室負責人、醫(yī)務(wù)科、檔案管理部門及院領(lǐng)導(dǎo)共同審核，確保登記流程規(guī)范。登記信息需保存在醫(yī)院病歷管理信息系統(tǒng)中，確?？刹殚啞⒖勺匪?、可審計。病歷銷毀登記應(yīng)定期歸檔，作為病歷管理的重要憑證，用于審計、考核及法律糾紛處理。6.4病歷檔案的銷毀監(jiān)督病歷檔案的銷毀過程應(yīng)由院內(nèi)監(jiān)督部門或第三方審計機構(gòu)進行監(jiān)督，確保銷毀程序符合規(guī)定。監(jiān)督內(nèi)容包括銷毀流程是否合規(guī)、銷毀人員是否具備資質(zhì)、銷毀方式是否符合標準等。監(jiān)督結(jié)果需形成書面報告，提交至院檔案管理部門及醫(yī)務(wù)科備案，確保監(jiān)督過程透明、可查。對于銷毀過程中的異常情況，需及時上報并進行復(fù)核，確保問題得到及時糾正。監(jiān)督人員需具備相關(guān)專業(yè)背景，確保監(jiān)督工作的專業(yè)性和有效性。6.5病歷檔案的銷毀后管理的具體內(nèi)容病歷銷毀后，檔案管理部門需對銷毀后的病歷進行封存、標識及存放，確保其處于安全、可控狀態(tài)。病歷銷毀后，需建立銷毀后管理臺賬，記錄銷毀時間、人員、數(shù)量、處理單位及狀態(tài)，確保信息可追溯。病歷銷毀后，需定期對銷毀后的病歷進行檢查，確保其未被誤用或重復(fù)使用，防止信息泄露。病歷銷毀后，需對銷毀過程進行復(fù)盤，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，優(yōu)化銷毀流程和管理措施。病歷銷毀后，需對銷毀人員進行培訓(xùn)和考核，確保其熟悉銷毀流程及規(guī)范，提升整體管理水平。第7章病歷檔案的信息化管理7.1病歷檔案的電子化管理病歷電子化管理是指將紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)化為電子格式，通過數(shù)字化手段實現(xiàn)病歷信息的存儲、檢索與共享。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2018），電子病歷應(yīng)具備完整性、準確性、可追溯性及可共享性，確保醫(yī)療行為符合臨床診療規(guī)范。電子病歷系統(tǒng)需遵循國家統(tǒng)一的電子病歷技術(shù)標準，如《電子病歷系統(tǒng)功能要求》（GB/T22817-2018），確保數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)標準化、數(shù)據(jù)內(nèi)容符合臨床路徑要求。電子化管理需結(jié)合醫(yī)院信息化建設(shè)，實現(xiàn)與HIS（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）、LIS（實驗室信息管理系統(tǒng)）等系統(tǒng)的互聯(lián)互通，提升病歷管理的效率與協(xié)同性。病歷電子化過程中需保證數(shù)據(jù)安全，避免因系統(tǒng)故障或人為操作導(dǎo)致病歷丟失或篡改。根據(jù)《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護基本要求》（GB/T22239-2019），應(yīng)采用加密傳輸、權(quán)限控制等技術(shù)手段保障數(shù)據(jù)安全。病歷電子化管理應(yīng)定期進行數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)測試，確保在系統(tǒng)故障或意外事件發(fā)生時，能夠快速恢復(fù)病歷數(shù)據(jù)，保障醫(yī)療連續(xù)性。7.2病歷檔案的系統(tǒng)建設(shè)要求系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)遵循“統(tǒng)一標準、分級部署、安全可控”的原則，確保系統(tǒng)架構(gòu)符合《電子病歷系統(tǒng)功能要求》（GB/T22817-2018）及《醫(yī)療信息互聯(lián)互通標準化成熟度評估規(guī)范》（GB/T22915-2019）。系統(tǒng)需具備良好的擴展性與兼容性，支持多種病歷格式（如PDF、DOC、XML等），并能與國家電子病歷互聯(lián)互通平臺對接，實現(xiàn)跨醫(yī)院病歷共享。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置多級權(quán)限管理，確保不同角色（如醫(yī)生、護士、管理員）對病歷的訪問權(quán)限符合崗位職責，防止越權(quán)操作。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2018），權(quán)限設(shè)置應(yīng)遵循最小權(quán)限原則。系統(tǒng)需配備用戶身份認證機制，如基于證書的數(shù)字證書認證（CA認證），確保用戶身份真實有效，防止非法訪問。系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際需求，合理規(guī)劃硬件與軟件資源，確保系統(tǒng)運行穩(wěn)定、響應(yīng)迅速，滿足臨床診療與管理工作的實際需求。7.3病歷檔案的數(shù)據(jù)安全規(guī)范數(shù)據(jù)安全規(guī)范應(yīng)涵蓋數(shù)據(jù)存儲、傳輸、訪問及銷毀等全生命周期管理，符合《信息安全技術(shù)個人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020）的要求。病歷數(shù)據(jù)應(yīng)采用加密技術(shù)進行存儲，如AES-256加密算法，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中不被竊取或篡改。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置訪問控制機制，如基于角色的訪問控制（RBAC），確保只有授權(quán)人員才能訪問特定病歷信息。根據(jù)《信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)安全等級保護基本要求》（GB/T22239-2019），系統(tǒng)應(yīng)達到三級等保要求。數(shù)據(jù)備份應(yīng)采用異地容災(zāi)機制，確保在數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障時，能夠快速恢復(fù)數(shù)據(jù)，保障醫(yī)療業(yè)務(wù)連續(xù)性。數(shù)據(jù)銷毀應(yīng)遵循《醫(yī)療信息數(shù)據(jù)銷毀規(guī)范》（GB/T35274-2020），確保病歷數(shù)據(jù)在法律允許范圍內(nèi)安全刪除，防止數(shù)據(jù)泄露。7.4病歷檔案的權(quán)限管理與訪問控制權(quán)限管理應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2018）和《信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)安全等級保護基本要求》（GB/T22239-2019），實現(xiàn)分級授權(quán)與動態(tài)控制。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置多級權(quán)限，如醫(yī)生可查看、修改病歷，護士可查看病歷，管理員可進行數(shù)據(jù)維護與系統(tǒng)管理。權(quán)限控制應(yīng)結(jié)合用戶身份認證，如基于數(shù)字證書的認證機制，確保用戶身份真實有效，防止非法訪問。系統(tǒng)應(yīng)支持權(quán)限的動態(tài)調(diào)整，根據(jù)用戶角色變化自動更新權(quán)限，確保權(quán)限與職責匹配。權(quán)限管理應(yīng)定期進行審計與評估，確保權(quán)限設(shè)置符合實際業(yè)務(wù)需求，并及時發(fā)現(xiàn)和糾正潛在風險。7.5病歷檔案的備份與恢復(fù)機制的具體內(nèi)容備份機制應(yīng)采用“定期備份+增量備份”相結(jié)合的方式，確保病歷數(shù)據(jù)在正常運行和異常情況下都能被恢復(fù)。根據(jù)《醫(yī)療信息數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)規(guī)范》（GB/T35275-2020），應(yīng)至少每7天進行一次全量備份，每24小時進行一次增量備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在異地服務(wù)器或云平臺，確保在本地系統(tǒng)故障時，能夠從異地恢復(fù)數(shù)據(jù)，避免數(shù)據(jù)丟失?；謴?fù)機制應(yīng)包括數(shù)據(jù)恢復(fù)流程、恢復(fù)時間目標（RTO）和恢復(fù)點目標（RPO）的設(shè)定，確保在數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障后，能夠快速恢復(fù)業(yè)務(wù)運行。備份與恢復(fù)應(yīng)定期進行演練，確保備份數(shù)據(jù)的有效性，并驗證恢復(fù)過程的可行性。應(yīng)建立備份數(shù)據(jù)的存儲與管理規(guī)范，包括備份介質(zhì)的管理、備份數(shù)據(jù)的分類與歸檔等，確保備份數(shù)據(jù)的完整性與可追溯性。第VIII章附則1.1本手冊的適用范圍本手冊適用于所有依法設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，包括醫(yī)院、診所、衛(wèi)生服務(wù)中心等，用于規(guī)范病歷檔案的管理與使用。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第62號）及相關(guān)法律法規(guī)，本手冊明確了病歷檔案管理的適用范圍，涵蓋病歷的收集、整理、歸檔、保管、調(diào)閱、銷毀等全過程。本手冊適用于各級醫(yī)療機構(gòu)，包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，確保病歷檔案管理的統(tǒng)一性和規(guī)范性。本手冊適用于所有涉及病歷檔案管理的工作人員，包括病歷管