2025年骨科面試題目及答案一、患者男性，68歲，因“摔傷后左髖部疼痛、活動受限2小時”急診就診。查體：左下肢外旋約60°，短縮畸形，腹股溝中點壓痛（+），軸向叩擊痛（+）。X線提示左股骨頸骨折，GardenⅣ型。請簡述該患者的治療方案選擇及依據(jù)。該患者為老年股骨頸骨折（GardenⅣ型），治療需綜合評估患者全身狀況、預(yù)期壽命及骨折特點。首先需完成全面術(shù)前評估，包括血常規(guī)、凝血功能、心電圖、心臟超聲（若合并基礎(chǔ)疾?。┘胺喂δ芎Y查，排除手術(shù)禁忌。因GardenⅣ型屬完全移位骨折，股骨頭血供破壞嚴(yán)重，愈合率＜30%，且患者68歲，預(yù)期壽命較長（中國男性平均預(yù)期壽命約78歲），保髖治療（如空心釘內(nèi)固定）術(shù)后股骨頭壞死率高達(dá)40%-60%，二次手術(shù)風(fēng)險大。因此，人工關(guān)節(jié)置換為更優(yōu)選擇。具體術(shù)式需結(jié)合骨量及活動需求：若患者骨密度正常（T值＞-2.5）、日常活動量中等，建議生物型全髖關(guān)節(jié)置換（THA），可保留股骨矩，減少應(yīng)力遮擋；若合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值＜-2.5）或預(yù)期活動量低，可選擇骨水泥型THA，降低早期松動風(fēng)險。需特別注意：術(shù)前需請麻醉科評估（如ASAI-Ⅱ級可耐受手術(shù)），控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ缈崭寡牵?mmol/L、血壓＜160/100mmHg）；術(shù)后24小時內(nèi)啟動DVT預(yù)防（低分子肝素4000IUqd，聯(lián)合間歇充氣加壓裝置），48小時內(nèi)開始床上主動踝泵訓(xùn)練，術(shù)后3-5天在助行器輔助下部分負(fù)重，1個月內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋（如交叉腿、坐矮凳）。二、急診收治一名32歲男性，右小腿被重物砸傷3小時，創(chuàng)面可見脛骨中段外露，活動性出血，周圍皮膚挫傷嚴(yán)重，污染明顯。請簡述該患者的急救處理流程及關(guān)鍵點。急救處理需遵循“生命優(yōu)先、肢體保全”原則，分三階段進(jìn)行：第一階段（現(xiàn)場/急診室5分鐘內(nèi)）：立即評估生命體征（測血壓、心率、呼吸），若存在休克（收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分），開放2條靜脈通路（上肢大靜脈），快速輸注乳酸林格液1000-2000ml，同時備血（查血型+交叉配血）；創(chuàng)面處理：用無菌紗布覆蓋外露骨端，加壓包扎止血（避免環(huán)形加壓導(dǎo)致缺血），若動脈性出血（噴射狀），可臨時使用止血帶（記錄時間，每1小時放松5分鐘）。第二階段（傷后6小時黃金期內(nèi)）：①徹底清創(chuàng)：在全麻下進(jìn)行，遵循“由外到內(nèi)、由淺入深”原則，剪除無活力皮膚（捏起無彈性、切割無滲血）、肌肉（顏色暗紅、無收縮），用3%過氧化氫+生理鹽水+稀碘伏（0.05%）交替沖洗（總量＞3L），污染嚴(yán)重時可加用脈沖沖洗；②骨折固定：因軟組織條件差（GustiloⅢB型），優(yōu)先選擇外固定架（跨關(guān)節(jié)或不跨關(guān)節(jié)），避免髓內(nèi)釘（可能加重軟組織損傷）或鋼板（需廣泛剝離）；③創(chuàng)面覆蓋：若皮膚缺損＜5cm2，可直接縫合；＞5cm2或張力大，需一期VSD負(fù)壓吸引（壓力-125至-150mmHg），5-7天后行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移（如腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣）。第三階段（術(shù)后管理）：①抗生素使用：傷后1小時內(nèi)靜滴頭孢唑林2g（過敏者換克林霉素0.9g），24小時后根據(jù)藥敏調(diào)整（污染重加用甲硝唑0.5gq8h）；②監(jiān)測患肢血運(yùn)（每2小時觀察足背動脈、皮膚溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)）；③72小時內(nèi)復(fù)查X線，評估外固定架穩(wěn)定性；④術(shù)后3天開始康復(fù)（足趾主動活動、股四頭肌等長收縮），避免關(guān)節(jié)僵硬。三、75歲女性，因“反復(fù)腰背痛1年，加重伴右下肢放射痛1周”就診。MRI提示L4/5椎間盤突出（中央偏右型），壓迫右側(cè)神經(jīng)根，腰椎骨密度T值-3.2。請分析該患者的手術(shù)指征及圍手術(shù)期注意事項。手術(shù)指征需結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)：①癥狀：腰背痛影響睡眠（VAS評分＞7分），右下肢放射痛（沿坐骨神經(jīng)分布），保守治療（臥床、NSAIDs、神經(jīng)營養(yǎng)）2周無效；②體征：右直腿抬高試驗陽性（＜30°），右側(cè)踇背伸肌力Ⅳ級（正常Ⅴ級），鞍區(qū)感覺減退（提示馬尾神經(jīng)受壓可能）；③影像學(xué)：椎間盤突出＞7mm（或超過椎管矢狀徑50%），硬膜囊及神經(jīng)根明顯受壓。但需注意患者為重度骨質(zhì)疏松（T值-3.2），手術(shù)風(fēng)險增加（內(nèi)固定松動、骨不愈合），需嚴(yán)格評估手術(shù)必要性：若存在進(jìn)行性肌力下降或馬尾綜合征（二便障礙），需急診手術(shù)；若為單純根性痛，可再嘗試1周保守（加用唑來膦酸5mg靜滴抗骨松）。圍手術(shù)期注意事項：①術(shù)前：骨密度檢測（DXA）、胸腰椎X線（排除壓縮性骨折）、血鈣磷（排除甲旁亢）；抗骨松治療：術(shù)前1周開始阿侖膦酸鈉70mgqw+鈣劑1200mg/d+維生素D3800IU/d；②術(shù)中：選擇微創(chuàng)術(shù)式（如椎間孔鏡），減少肌肉剝離；若需融合，使用經(jīng)椎弓根螺釘（直徑6.5mm，長度45mm），聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化（椎體內(nèi)注入3-5ml骨水泥）；③術(shù)后：24小時內(nèi)復(fù)查CT，評估螺釘位置及骨水泥滲漏（≤5%為安全）；臥床24小時后佩戴胸腰支具（需貼合腰骶部）下地活動；術(shù)后1個月復(fù)查骨密度（監(jiān)測抗骨松效果），3個月復(fù)查MRI（評估神經(jīng)減壓情況）；④并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后48小時內(nèi)使用低分子肝素（3200IUqd）預(yù)防DVT（注意INR控制在1.5-2.0），同時監(jiān)測消化道出血（加用泮托拉唑40mgqd護(hù)胃）。四、請簡述2024版《中國人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加速康復(fù)專家共識》中關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的核心推薦。2024版共識強(qiáng)調(diào)“多模式鎮(zhèn)痛”，目標(biāo)是將靜息痛VAS≤3分，活動痛≤5分，具體方案如下：①術(shù)前教育：告知患者術(shù)后疼痛是正常反應(yīng)，消除恐懼（可展示疼痛評分尺）；②超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前2小時口服塞來昔布200mg（無禁忌者），抑制手術(shù)應(yīng)激性炎癥；③術(shù)中鎮(zhèn)痛：關(guān)節(jié)周圍浸潤（PAI）使用0.2%羅哌卡因20ml+嗎啡1mg+地塞米松5mg（總量50ml），注射部位包括股四頭肌止點、內(nèi)外側(cè)副韌帶深層、后關(guān)節(jié)囊；④術(shù)后鎮(zhèn)痛：①基礎(chǔ)用藥：對乙酰氨基酚1000mgq6h（24小時≤4g）+塞來昔布200mgbid（腎功能正常者）；②補(bǔ)救用藥：若VAS＞4分，靜注帕瑞昔布40mgq12h（不超過3天）；③神經(jīng)阻滯：超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯（0.2%羅哌卡因20ml），保留至術(shù)后24小時（避免影響股四頭肌肌力）；④患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：僅用于疼痛敏感者，配方為舒芬太尼0.5μg/ml+托烷司瓊0.1mg/ml，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml（鎖定時間15分鐘）；⑤非藥物措施：冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時）、經(jīng)皮電刺激（TENS，頻率100Hz，強(qiáng)度耐受范圍）。需特別注意：避免單用阿片類藥物（如嗎啡），因其可導(dǎo)致惡心嘔吐（發(fā)生率＞30%）、抑制呼吸；腎功能不全者（Cr＞133μmol/L）禁用NSAIDs，改用曲馬多50mgq6h（注意癲癇史禁忌）；糖尿病患者需監(jiān)測血糖（地塞米松可能升高血糖）。五、患者男性，55歲，右肩外傷后疼痛3個月，外展、上舉受限（主動活動45°，被動活動120°），MRI提示岡上肌腱全層撕裂（長度2cm），肩峰下間隙3mm（正常＞7mm）。請分析該患者的治療策略及康復(fù)計劃。治療策略需結(jié)合撕裂特點及功能需求：患者為55歲中年，岡上肌腱全層撕裂（2cm屬中等大?。鲃踊顒用黠@受限（外展45°），被動活動存在（120°），提示肩袖撕裂未完全攣縮，有修復(fù)指征。需排除手術(shù)禁忌（如凝血功能障礙、肩部感染），首選關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)（ARCR）：①清理肩峰下滑囊，評估撕裂類型（新月形/U形/L形）；②采用雙排錨釘固定（外側(cè)排用帶線錨釘，內(nèi)側(cè)排用生物可吸收錨釘），確保肌腱-骨面接觸面積＞80%；③若肩峰下間隙狹窄（3mm），需同時行肩峰成形術(shù)（磨除前外側(cè)骨贅，保留肩峰形態(tài)）。若患者拒絕手術(shù)或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可嘗試保守治療：①注射治療：超聲引導(dǎo)下肩峰下間隙注射得寶松1ml+0.5%利多卡因5ml（每3個月1次，不超過3次）；②康復(fù)訓(xùn)練：3個月內(nèi)避免主動外展（用吊帶制動），4-6周開始被動前屈（滑輪訓(xùn)練）、外旋（仰臥位手推墻），8-12周逐步過渡到主動輔助活動（彈力帶抗阻），6個月后恢復(fù)正?；顒樱ū苊馓嶂匚铮?kg）。術(shù)后康復(fù)計劃分四階段：①早期（0-2周）：佩戴肩吊帶，每天3次被動前屈（≤90°）、外旋（≤30°），每次10分鐘；②中期（3-6周）：去除吊帶，增加被動外展（≤90°）、內(nèi)旋（手摸對側(cè)肩胛骨），開始鐘擺運(yùn)動（彎腰45°，上肢自然擺動）；③后期（7-12周）：主動輔助外展（滑輪拉至120°）、抗阻訓(xùn)練（0.5kg啞鈴前屈），每周增加0.5kg；④強(qiáng)化期（3-6個月）：進(jìn)行爬墻訓(xùn)練（記錄每日高度）、投擲類動作（軟球輕拋），6個月后評估功能（Constant評分需＞70分）。六、請闡述3D打印技術(shù)在骨盆骨折治療中的應(yīng)用進(jìn)展及臨床價值。3D打印技術(shù)在骨盆骨折中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在三個方面：①術(shù)前規(guī)劃：通過CT數(shù)據(jù)（層厚0.625mm）重建骨盆三維模型（精度0.1mm），可直觀顯示骨折線走向（如TileB型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折的骶髂關(guān)節(jié)分離程度）、碎骨塊移位方向（前環(huán)恥骨支骨折的重疊/分離距離），模擬內(nèi)固定置入位置（骶髂螺釘?shù)倪M(jìn)釘點、角度），減少術(shù)中透視次數(shù)（傳統(tǒng)需15-20次，3D模型輔助可降至5-8次）；②導(dǎo)板制作：針對復(fù)雜骨折（如TileC型垂直不穩(wěn)定骨折），設(shè)計個性化導(dǎo)板（材料為ABS樹脂），引導(dǎo)螺釘置入（誤差＜1mm），尤其適用于骶髂螺釘（傳統(tǒng)置釘失誤率12%，導(dǎo)板輔助降至2%）；③定制假體：對于合并骨缺損的骨盆骨折（如腫瘤切除術(shù)后），可打印鈦合金假體（孔隙率60%，彈性模量接近松質(zhì)骨），與宿主骨匹配度＞95%，減少應(yīng)力集中導(dǎo)致的松動。臨床價值：①縮短手術(shù)時間（復(fù)雜骨盆骨折平均手術(shù)時間從3.5小時降至2.5小時）；②提高復(fù)位精度（骨折移位糾正率從82%提升至95%）；③降低并發(fā)癥（神經(jīng)損傷率從5%降至1%，螺釘穿出率從8%降至2%）；④改善預(yù)后（術(shù)后6個月Majeed評分從75分提高至85分）。需注意：3D打印模型需在傷后72小時內(nèi)完成（避免腫脹影響），導(dǎo)板需消毒（環(huán)氧乙烷或等離子滅菌），打印成本較高（約5000元/例），需嚴(yán)格評估性價比（優(yōu)先用于復(fù)雜、高風(fēng)險病例）。七、老年患者（80歲）因“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO/OTA31-A2.2型）”入院，合并高血壓（160/90mmHg）、2型糖尿?。℉bA1c7.8%）、輕度認(rèn)知障礙（MMSE評分22分）。請設(shè)計其圍手術(shù)期綜合管理方案。圍手術(shù)期管理需多學(xué)科協(xié)作（骨科+麻醉+內(nèi)科+康復(fù)），目標(biāo)是“24-48小時內(nèi)手術(shù)”（降低死亡率），具體方案：①術(shù)前評估（2小時內(nèi)完成）：生命體征（血壓、心率、指氧）、實驗室檢查（血常規(guī)、凝血、肝腎功、BNP、D-二聚體）、影像學(xué)（胸片、心臟超聲評估EF值）；認(rèn)知評估（MMSE＜24分需家屬確認(rèn)知情同意）；風(fēng)險分層（采用FRAX評分：10年髖部骨折再發(fā)風(fēng)險15%，需加強(qiáng)抗骨松）。②術(shù)前準(zhǔn)備（6小時內(nèi)）：血壓控制：氨氯地平5mgqd（目標(biāo)140/90mmHg以下）；血糖管理：停用二甲雙胍（腎功能正常者可保留），改用胰島素（三餐前短效+睡前中效，目標(biāo)空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）；抗凝：若D-二聚體＞1.0μg/ml，予低分子肝素2000IUqd（預(yù)防DVT）；認(rèn)知干預(yù)：安排固定醫(yī)護(hù)人員溝通，使用簡單指令（如“請握手”），避免環(huán)境刺激（減少探視）。③手術(shù)選擇：因患者為A2.2型（粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)側(cè)支撐丟失），首選髓內(nèi)固定（PFNA-Ⅱ），優(yōu)點是微創(chuàng)（切口5cm）、負(fù)荷分享（符合生物力學(xué)），避免鋼板（需廣泛剝離）；麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合）優(yōu)先（對循環(huán)影響?。?，若凝血異常改用全麻（喉罩通氣，避免插管應(yīng)激）。④術(shù)后管理：①生命支持：24小時心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測房顫，老年患者發(fā)生率15%），氧療（指氧＞95%）；②疼痛控制：帕瑞昔布40mgq12h（不超過3天）+對乙酰氨基酚1000mgq6h（避免阿片類導(dǎo)致認(rèn)知障礙）；③血糖：繼續(xù)胰島素泵（基礎(chǔ)率4U/h，餐前追加2U），每4小時測指尖血糖；④抗骨松：術(shù)后第2天開始唑來膦酸5mg靜滴（每年1次），同時口服鈣劑+維生素D；⑤康復(fù)：術(shù)后6小時坐起（床頭抬高30°），12小時床上股四頭肌收縮（每小時10次），24小時在助行器輔助下站立（每次5分鐘），48小時開始行走（每日3次，每次10米）；⑥認(rèn)知維護(hù)：保持病房光線充足，使用大字標(biāo)識（如“衛(wèi)生間在此”），家屬陪伴（減少譫妄發(fā)生）。⑦出院計劃：術(shù)后5-7天出院，帶藥包括：氨氯地平5mgqd、胰島素筆（教家屬注射）、阿侖膦酸鈉70mgqw；預(yù)約術(shù)后2周門診（復(fù)查X線、調(diào)整康復(fù)方案）、1個月社區(qū)隨訪（評估行走能力、藥物依從性）。八、請分析人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折（PFF）的分型（以Vancouver分型為例）及治療原則。Vancouver分型是目前最常用的PFF分類系統(tǒng)，基于骨折位置及假體穩(wěn)定性，分為三型：①A型（轉(zhuǎn)子區(qū)骨折）：A1（大轉(zhuǎn)子撕脫，無移位），A2（大轉(zhuǎn)子粉碎，移位＜5mm），A3（大轉(zhuǎn)子粉碎，移位＞5mm）；②B型（股骨假體周圍骨折）：B1（假體穩(wěn)定，骨水泥/骨長入良好），B2（假體松動，骨水泥/骨長入失?。?，B3（假體松動+骨缺損）；③C型（骨折位于假體遠(yuǎn)端5cm以遠(yuǎn)）。治療原則：①A型：A1/A2型（無移位或輕度移位）可保守（髖人字石膏固定6周），A3型（移位＞5mm）需手術(shù)（鋼絲或纜繩固定，聯(lián)合骨移植）；②B型：B1型（假體穩(wěn)定）采用鋼板固定（長鋼板跨越骨折線，近端至少4枚螺釘）；B2型（假體松動）需翻修（取出原假體，更換長柄非骨水泥假體，骨折處用鋼絲環(huán)扎）；B3型（假體松動+骨缺損）需翻修+結(jié)構(gòu)性植骨（同種異體骨或鈦網(wǎng)）；③C型：若骨折與假體無接觸（距假體遠(yuǎn)端＞5cm），按普通股骨干骨折處理（髓內(nèi)釘或鋼板）；若靠近假體（3-5cm），需用長鋼板固定（覆蓋假體遠(yuǎn)端）。需注意：B型骨折需評估假體穩(wěn)定性（X線看透亮線：骨水泥型假體周圍透亮線＞2mm、非骨水泥型假體周圍無骨長入且可活動）；術(shù)中需徹底清創(chuàng)（清除骨水泥碎片、壞死組織），使用抗生素骨水泥（含萬古霉素1g/袋）預(yù)防感染；術(shù)后3個月內(nèi)避免完全負(fù)重（B型需部分負(fù)重6-8周），定期復(fù)查X線（術(shù)后1、3、6個月）評估骨折愈合（骨痂形成需＞3個月）。九、患者女性，40歲，“反復(fù)雙膝疼痛5年，加重1年”就診，診斷為雙膝骨關(guān)節(jié)炎（Kellgren-LawrenceⅢ級），BMI32kg/m2。請制定階梯化治療方案并說明各階段依據(jù)。階梯化治療需結(jié)合癥狀、影像學(xué)及患者需求，分四階段：①基礎(chǔ)治療（所有患者）：健康教育（減重5%可降低關(guān)節(jié)壓力20%）、運(yùn)動療法（游泳、騎自行車，避免爬樓梯）、物理治療（超短波15分鐘qd，熱敷20分鐘bid）；藥物治療：口服氨基葡萄糖1500mgqd（證據(jù)等級B）+雙醋瑞因50mgbid（抑制IL-1，緩解疼痛），關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉2mlqw×5次（改善潤滑，有效率60%）。②強(qiáng)化治療（基礎(chǔ)治療3個月無效，VAS＞5分）：①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：塞來昔布200mgbid（注意心血管風(fēng)險，HAS-BLED評分＜3分）；②生物治療：富血小板血漿（PRP）注射（3ml關(guān)節(jié)腔注射，每4周1次×3次），其含PDGF、TGF-β，促進(jìn)軟骨修復(fù)（有效率70%）；③支具使用：外側(cè)楔形鞋墊（5°），減少內(nèi)側(cè)間室壓力。③手術(shù)治療（強(qiáng)化治療6個月無效，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形/活動受限）：①保膝手術(shù)：患者40歲較年輕，BMI32（超重），若為單間室病變（內(nèi)側(cè)為主），可行脛骨高位截骨（HTO），糾正力線（目標(biāo)機(jī)械軸通過脛骨平臺中1/3）；若為雙間室病變，可考慮單髁置換（UKA），保留交叉韌帶（活動度恢復(fù)更好）；②關(guān)節(jié)置換：若出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)翻畸形（＞15°）、屈伸活動＜90°，則行全膝關(guān)節(jié)置換（TKA），選擇后穩(wěn)定型假體（避免髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥）。④術(shù)后管理：無論哪種手術(shù)，均需術(shù)后24小時開始CPM機(jī)訓(xùn)練（起始角度0°-60°，每日增加10°），48小時下地行走（助行器輔助），3個月內(nèi)完成減重計劃（目標(biāo)BMI＜28kg/m2），6個月后評估功能（WOMAC評分需下降50%以上）。需強(qiáng)調(diào)：患者BMI32為高危因素，需聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食方案（每日熱量1500kcal，碳水:蛋白:脂肪=5:3:2），配合行為干預(yù)（記錄飲食日記、每周3次減重門診隨訪）。十、請結(jié)合最新研