全科醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等國家法律法規(guī)，參照行業(yè)先進(jìn)護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司《醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)定》，結(jié)合本院全科醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)防控需求制定。旨在規(guī)范護(hù)理分級管理行為，強(qiáng)化服務(wù)過程質(zhì)量管控，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)及學(xué)科服務(wù)效能。第二條本制度適用于本院全科醫(yī)學(xué)科全體護(hù)理人員、醫(yī)師及行政管理人員，覆蓋門診診療、住院管理、急診處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康管理咨詢等業(yè)務(wù)場景，以及跨部門協(xié)作的聯(lián)合診療項(xiàng)目。下屬各臨床科室及合作單位參照執(zhí)行。第三條本制度下列術(shù)語含義：（一）“護(hù)理分級管理”指根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、自理能力及治療需求，實(shí)施差異化護(hù)理服務(wù)資源配置與責(zé)任劃分的管理模式。（二）“核心風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”指護(hù)理服務(wù)過程中可能導(dǎo)致患者安全事件、糾紛投訴或資源浪費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)或行為節(jié)點(diǎn)。（三）“合規(guī)操作”指符合國家護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、院內(nèi)規(guī)范及患者權(quán)利保障要求的診療護(hù)理行為。（四）“動態(tài)評估”指定期或根據(jù)臨床變化對護(hù)理方案、分級標(biāo)準(zhǔn)、資源配置進(jìn)行科學(xué)調(diào)整的管理方法。第四條護(hù)理分級管理遵循以下原則：（一）科學(xué)分級原則，依據(jù)臨床診療指南與患者實(shí)際需求劃分護(hù)理等級；（二）權(quán)責(zé)匹配原則，分級標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任崗位、服務(wù)資源嚴(yán)格對應(yīng)；（三）閉環(huán)管理原則，從標(biāo)準(zhǔn)制定到效果評價(jià)形成完整管理鏈條；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，通過數(shù)據(jù)監(jiān)測與反饋實(shí)現(xiàn)質(zhì)量螺旋上升。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對全科醫(yī)學(xué)科護(hù)理分級管理負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)資源配置與政策支持；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，主持制定實(shí)施細(xì)則并監(jiān)督執(zhí)行。第六條設(shè)立護(hù)理分級管理委員會，由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量管理部及重點(diǎn)科室主任。職責(zé)包括：（一）審議分級管理制度的修訂方案；（二）統(tǒng)籌全院護(hù)理資源調(diào)配與能力培訓(xùn)；（三）組織重大護(hù)理質(zhì)量事件的調(diào)查處置。第七條首席護(hù)理官（CNO）作為專項(xiàng)管理牽頭人，牽頭部門（護(hù)理部）承擔(dān)以下職能：（一）制定分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)程，每年至少評估修訂一次；（二）建立護(hù)理人力資源動態(tài)調(diào)配機(jī)制，實(shí)施彈性排班；（三）開展分級護(hù)理效果追蹤，形成分析報(bào)告。第八條專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)：（一）護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療合規(guī)性審核；（二）跨科室護(hù)理會診流程優(yōu)化；（三）護(hù)理不良事件的專項(xiàng)分析。第九條業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各科室）職責(zé)：（一）落實(shí)分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，每日評估患者病情變化調(diào)整護(hù)理等級；（二）開展科內(nèi)專項(xiàng)技能培訓(xùn)，每月組織案例討論；（三）建立護(hù)理日志雙簽名制度，確保記錄規(guī)范。第十條基層執(zhí)行崗（注冊護(hù)士、護(hù)師）責(zé)任：（一）簽訂崗位合規(guī)承諾書，明確分級護(hù)理操作紅線；（二）發(fā)現(xiàn)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)上報(bào)，配合調(diào)查取證；（三）主動參與分級護(hù)理知識考核，達(dá)標(biāo)率不低于95%。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條患者評估標(biāo)準(zhǔn)：（一）實(shí)施“入院四小時(shí)評估”制度，依據(jù)ADL量表、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表等工具判定護(hù)理等級；（二）危重癥患者需每2小時(shí)動態(tài)評估，特級護(hù)理記錄每4小時(shí)交接一次。第十二條護(hù)理資源分配：（一）特級護(hù)理配備1:1護(hù)理團(tuán)隊(duì)，至少一名?？谱o(hù)士參與；（二）普通護(hù)理按1:4比例配置，需包含基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理技能認(rèn)證人員。第十三條治療過程管控：（一）靜脈輸液操作需符合“三查七對”規(guī)范，高危藥品使用需雙人核對；（二）疼痛管理實(shí)施NRS評分法，每日記錄疼痛干預(yù)效果。第十四條預(yù)防性護(hù)理措施：（一）高危患者實(shí)施“六小時(shí)翻身計(jì)劃”，記錄在案；（二）深靜脈置管患者每日評估導(dǎo)管維護(hù)情況，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。第十五條醫(yī)患溝通規(guī)范：（一）特級護(hù)理每日至少兩次病情溝通，普通護(hù)理每日一次；（二）溝通內(nèi)容需經(jīng)患者或家屬確認(rèn)并簽名留存。第十六條疾病教育管理：（一）根據(jù)護(hù)理等級制定差異化教育方案，使用標(biāo)準(zhǔn)化圖文資料；（二）出院患者需完成疾病管理能力測試，合格率目標(biāo)80%以上。第十七條基礎(chǔ)設(shè)施保障：（一）特級護(hù)理病房需配備緊急呼叫系統(tǒng)、稱重裝置等專用設(shè)備；（二）普通病房按每床配備兩套急救包，每月檢查效期。第十八條異常事件處置：（一）發(fā)生護(hù)理差錯的，需在30分鐘內(nèi)啟動上報(bào)程序；（二）同一患者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)兩次以上同類問題的，需組織專項(xiàng)復(fù)盤。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)科每年6月組織評估，結(jié)合《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》修訂條款；（二）重大政策調(diào)整后15個工作日內(nèi)完成制度同步。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：（一）護(hù)理部每月開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，使用風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖分級；（二）發(fā)布《護(hù)理質(zhì)量紅黃牌預(yù)警》通報(bào)高風(fēng)險(xiǎn)科室。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新入院患者護(hù)理等級需在2個工作日內(nèi)完成核查；（二）投訴事件中涉及分級護(hù)理問題的，啟動“雙盲審查”。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般事件由科室主任牽頭整改，重大事件由管理委員會組建處置組；（二）建立“護(hù)理安全日歷”，對高危時(shí)段加強(qiáng)巡查。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違反分級標(biāo)準(zhǔn)造成不良后果的，按《醫(yī)療核心制度》追責(zé)；（二）連續(xù)三次評估失準(zhǔn)的，取消專科護(hù)理技術(shù)認(rèn)證資格。第二十四條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）季度開展患者滿意度抽樣調(diào)查，結(jié)果納入科室考核；（二）護(hù)理部每月發(fā)布分級護(hù)理效果雷達(dá)圖，指導(dǎo)優(yōu)化方向。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：（一）院領(lǐng)導(dǎo)每季度聽取專項(xiàng)工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)跨部門資源；（二）成立護(hù)理分級管理督導(dǎo)組，由質(zhì)量管理部牽頭實(shí)施。第二十六條考核激勵機(jī)制：（一）護(hù)理等級符合率納入科室年度考核指標(biāo)，占比不低于20%；（二）連續(xù)兩年達(dá)標(biāo)科室授予“服務(wù)星級”稱號。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新入職護(hù)士需完成分級護(hù)理72小時(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)；（二）每月發(fā)布《分級護(hù)理典型案例》匯編，開展標(biāo)桿學(xué)習(xí)。第二十八條信息化支撐：（一）開發(fā)護(hù)理分級管理APP，實(shí)現(xiàn)移動評估與實(shí)時(shí)預(yù)警；（二）建立患者護(hù)理檔案電子化系統(tǒng)，自動生成質(zhì)量報(bào)告。第二十九條文化建設(shè)：（一）設(shè)立“分級護(hù)理示范崗”，頒發(fā)榮譽(yù)證書；（二）每年舉辦護(hù)理技能競賽，設(shè)置分級護(hù)理專項(xiàng)賽道。第三十條報(bào)告制度：（一）重大護(hù)理事件需在24小時(shí)內(nèi)報(bào)送醫(yī)務(wù)科備案；（二）年度報(bào)告需包含患者反饋