PAGE衛(wèi)生院病例質(zhì)控制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院病例質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員在診療過程中所產(chǎn)生的各類病例。3.基本原則病例質(zhì)量控制應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、全面的原則，確保病例資料真實、準(zhǔn)確、完整、及時，能夠客觀反映患者的診療過程和醫(yī)療效果。二、病例書寫規(guī)范1.基本要求病例書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.住院病歷書寫要求首頁：應(yīng)按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式和要求填寫，項目齊全，內(nèi)容準(zhǔn)確。病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)診療過程和病情變化。醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師簽名。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。輔助檢查報告：各種輔助檢查報告應(yīng)及時歸入病歷，報告結(jié)果應(yīng)規(guī)范粘貼或記錄在相應(yīng)位置，并注明檢查日期。醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀分析檢查報告，對異常結(jié)果進(jìn)行合理評估和處理。護(hù)理記錄：護(hù)士應(yīng)按照規(guī)定認(rèn)真書寫護(hù)理記錄，內(nèi)容包括患者的病情觀察、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況等。護(hù)理記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀，與醫(yī)療記錄相互銜接。3.門診病歷書寫要求門診病歷應(yīng)包括首頁、病歷記錄、檢查報告、診斷及處理意見等內(nèi)容。病歷記錄應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出，能夠準(zhǔn)確反映患者的就診情況。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，并記錄必要的輔助檢查結(jié)果和診斷、治療意見。門診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師及時書寫，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。三、病例質(zhì)量審核流程1.科室初審各臨床科室應(yīng)建立病例質(zhì)量自查制度，由科室主任或指定專人負(fù)責(zé)本科室病例質(zhì)量的初審工作。初審應(yīng)在患者出院或門診診療結(jié)束后及時進(jìn)行，對每份病例的書寫質(zhì)量、診療過程的合理性、完整性等進(jìn)行全面檢查。初審人員應(yīng)認(rèn)真填寫病例質(zhì)量初審記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給責(zé)任醫(yī)師，并督促其進(jìn)行修改完善。2.質(zhì)控部門審核衛(wèi)生院設(shè)立專門的病例質(zhì)量控制部門，負(fù)責(zé)對全院病例質(zhì)量進(jìn)行審核。質(zhì)控部門應(yīng)定期隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病例進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療安全管理等方面。審核人員應(yīng)按照統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，并填寫病例質(zhì)量審核報告。對審核中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題，應(yīng)及時與相關(guān)科室溝通，提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。3.反饋與整改質(zhì)控部門應(yīng)定期將病例質(zhì)量審核結(jié)果反饋給各臨床科室，對存在問題較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)通報。各臨床科室應(yīng)針對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，組織本科室人員進(jìn)行分析討論，制定整改措施，并落實到具體責(zé)任人。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)按照整改要求及時對病例進(jìn)行修改完善，并將整改情況反饋給科室主任和質(zhì)控部門。質(zhì)控部門應(yīng)對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。四、病例質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫質(zhì)量完整性：病歷各項內(nèi)容應(yīng)填寫完整，無缺項、漏項。準(zhǔn)確性：診斷、治療措施、醫(yī)囑等應(yīng)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)可靠。規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求，格式正確，字跡清晰，術(shù)語規(guī)范。及時性：病歷應(yīng)按照規(guī)定時間及時完成，不得拖延。2.診療過程合理性診斷依據(jù)充分：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等綜合分析，做出準(zhǔn)確的診斷，診斷依據(jù)應(yīng)充分、合理。治療方案恰當(dāng)：治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病情、診斷、身體狀況等因素制定，具有針對性和合理性，符合臨床診療指南和規(guī)范。病情觀察及時：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時記錄并處理，對病情變化的分析和處理應(yīng)合理、有效。3.醫(yī)療安全管理醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行各項治療護(hù)理措施，確保準(zhǔn)確無誤，避免差錯事故發(fā)生。輸血、用藥安全：輸血、用藥應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)程，確?；颊甙踩?。對輸血、用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)應(yīng)及時處理和記錄。醫(yī)療風(fēng)險防范：醫(yī)師應(yīng)充分評估患者病情風(fēng)險，采取有效的防范措施，避免醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。對可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)提前告知患者，并做好溝通解釋工作。五、病例質(zhì)量獎懲措施1.獎勵對病例質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人，衛(wèi)生院將給予表彰和獎勵。獎勵方式包括榮譽(yù)證書、獎金、績效加分等。在病例質(zhì)量檢查中，連續(xù)多次獲得高分或發(fā)現(xiàn)有突出貢獻(xiàn)的病例，可作為優(yōu)秀病例進(jìn)行全院展示和學(xué)習(xí)，并給予相應(yīng)獎勵。2.懲罰對病例質(zhì)量不符合要求的科室和個人，衛(wèi)生院將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的懲罰措施。懲罰方式包括批評教育、績效扣分、經(jīng)濟(jì)處罰等。對存在嚴(yán)重病歷質(zhì)量問題，如偽造病歷、隱匿重要病情等行為的，將按照相關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理，并追究當(dāng)事人的責(zé)任。因病例質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故的，除按照相關(guān)規(guī)定處理外，還將對責(zé)任科室和個人進(jìn)行全院通報批評，并取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格。六、病例資料的保存與管理1.保存期限住院病歷保存期限不得少于30年。門診病歷保存期限不得少于15年。涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病例，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求永久保存。2.保存方式病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進(jìn)行整理裝訂，裝入病歷檔案袋，并在檔案袋上標(biāo)明患者姓名、住院號、科室、出院日期等信息。病歷檔案應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病歷資料的安全完整。衛(wèi)生院應(yīng)建立病歷電子檔案系統(tǒng)，對病歷進(jìn)行電子化管理。電子病歷應(yīng)定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.借閱與查閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱人員不得擅自更改、涂抹、復(fù)制病歷資料。外單位因工作需要查閱病歷的，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。查閱過程中應(yīng)嚴(yán)格遵