PAGE衛(wèi)生院合作醫(yī)療工作制度一、總則1.目的為了加強衛(wèi)生院合作醫(yī)療工作的管理，規(guī)范合作醫(yī)療服務(wù)行為，提高合作醫(yī)療保障水平，切實保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本工作制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體工作人員以及參與合作醫(yī)療的參合農(nóng)民。3.基本原則以人為本原則：以保障參合農(nóng)民的健康為根本出發(fā)點和落腳點，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。公平公正原則：嚴格按照合作醫(yī)療政策規(guī)定，公平對待每一位參合農(nóng)民，確保醫(yī)療服務(wù)的公正性。規(guī)范管理原則：建立健全各項管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，加強監(jiān)督考核，確保合作醫(yī)療工作有序開展。質(zhì)量第一原則：把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。二、合作醫(yī)療管理組織及職責(zé)1.合作醫(yī)療管理委員會組成：由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室負責(zé)人、參合農(nóng)民代表等組成。職責(zé)：貫徹執(zhí)行國家有關(guān)合作醫(yī)療的方針、政策和法規(guī)，制定本衛(wèi)生院合作醫(yī)療工作制度和發(fā)展規(guī)劃。審議合作醫(yī)療基金的籌集、使用和管理方案，監(jiān)督基金的運行情況。協(xié)調(diào)解決合作醫(yī)療工作中出現(xiàn)的重大問題，定期對合作醫(yī)療工作進行總結(jié)和評估。2.合作醫(yī)療辦公室組成：配備專職工作人員，負責(zé)合作醫(yī)療日常管理工作。職責(zé)：負責(zé)合作醫(yī)療政策的宣傳、咨詢和解釋工作，提高參合農(nóng)民對合作醫(yī)療的知曉率和參與率。審核參合農(nóng)民的就診信息，辦理合作醫(yī)療報銷手續(xù)，統(tǒng)計報銷數(shù)據(jù)，并及時上報。對衛(wèi)生院各科室的合作醫(yī)療服務(wù)工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。收集、整理參合農(nóng)民對合作醫(yī)療工作的意見和建議，及時反饋給管理委員會，并提出改進措施。3.臨床科室職責(zé)：嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療政策和診療規(guī)范，為參合農(nóng)民提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。做好參合農(nóng)民就診登記、病歷書寫、費用結(jié)算等工作，確保醫(yī)療信息準(zhǔn)確無誤。積極配合合作醫(yī)療辦公室做好報銷審核工作，提供相關(guān)證明材料。加強對本科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。三、參合農(nóng)民管理1.參合登記參合農(nóng)民以家庭為單位，在規(guī)定時間內(nèi)到戶籍所在地的村委會或衛(wèi)生院辦理參合登記手續(xù)，填寫參合登記表，提供相關(guān)身份證明材料。衛(wèi)生院負責(zé)對參合農(nóng)民的信息進行審核、錄入，并及時上報縣（市、區(qū)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)。2.信息變更參合農(nóng)民的姓名、性別、年齡、身份證號碼、家庭住址等基本信息發(fā)生變更時，應(yīng)及時到衛(wèi)生院辦理信息變更手續(xù)。衛(wèi)生院核實后，在合作醫(yī)療信息系統(tǒng)中進行修改，并上報縣（市、區(qū)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)。3.參合注銷參合農(nóng)民因戶口遷移、參加其他醫(yī)療保險等原因不再參加本地區(qū)合作醫(yī)療的，應(yīng)到衛(wèi)生院辦理參合注銷手續(xù)。衛(wèi)生院收回合作醫(yī)療證，并在信息系統(tǒng)中進行注銷處理，同時上報縣（市、區(qū)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)。四、醫(yī)療服務(wù)管理1.診療規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守國家制定的臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴禁過度醫(yī)療行為，不得分解住院、掛床住院，不得推諉、拒收參合農(nóng)民患者。2.醫(yī)療服務(wù)流程參合農(nóng)民就診時，應(yīng)先到掛號處掛號，然后到相關(guān)科室就診。醫(yī)生根據(jù)患者病情進行診斷、治療，并開具處方、檢查申請單等?；颊叱痔幏?、檢查申請單等到收費處繳費，再到藥房取藥、到檢查科室進行檢查。如需住院治療，患者應(yīng)持醫(yī)生開具的住院證到住院處辦理住院手續(xù)，繳納住院押金。住院期間，醫(yī)生應(yīng)按照診療規(guī)范進行治療，及時記錄病情變化和治療情況。出院時，醫(yī)生應(yīng)開具出院小結(jié)，患者到住院處辦理出院結(jié)算手續(xù)，結(jié)清住院費用。屬于合作醫(yī)療報銷范圍的費用，按照規(guī)定進行報銷。3.醫(yī)療質(zhì)量管理衛(wèi)生院建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、評估和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進措施。加強對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。鼓勵開展新技術(shù)、新項目，不斷提升衛(wèi)生院的綜合服務(wù)能力。嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療風(fēng)險防范，確保醫(yī)療安全。五、合作醫(yī)療基金管理1.基金籌集合作醫(yī)療基金按照國家規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，由參合農(nóng)民個人繳納、各級政府財政補助等渠道籌集。衛(wèi)生院負責(zé)參合農(nóng)民個人繳費的收繳工作，并及時足額上繳縣（市、區(qū)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)。2.基金使用合作醫(yī)療基金主要用于參合農(nóng)民的門診補償、住院補償、大病補償以及其他符合規(guī)定的醫(yī)療費用支出。門診補償：參合農(nóng)民在衛(wèi)生院門診就診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按照一定比例給予補償。具體補償比例和額度按照當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療政策執(zhí)行。住院補償：參合農(nóng)民在衛(wèi)生院或上級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，扣除起付線后，按照一定比例給予補償。起付線和補償比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別和費用分段設(shè)置。大病補償：對參合農(nóng)民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費用進行二次補償。具體補償標(biāo)準(zhǔn)和辦法按照當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療政策執(zhí)行。合作醫(yī)療基金不得用于與醫(yī)療服務(wù)無關(guān)的其他支出，嚴禁任何單位和個人虛報、冒領(lǐng)、套取合作醫(yī)療基金。3.基金財務(wù)管理衛(wèi)生院設(shè)立合作醫(yī)療基金專用賬戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫瑖澜麛D占、挪用。合作醫(yī)療辦公室負責(zé)基金收支的日常核算和管理工作，定期編制基金收支報表，并上報縣（市、區(qū)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)。衛(wèi)生院財務(wù)部門負責(zé)對合作醫(yī)療基金的財務(wù)收支進行審計監(jiān)督，并接受上級財政、審計部門的檢查。六、報銷管理1.報銷范圍參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，納入合作醫(yī)療報銷范圍。以下費用不納入合作醫(yī)療報銷范圍：非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（急診、搶救除外）。因交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等應(yīng)由第三方負擔(dān)的醫(yī)療費用。自殺、自殘、酗酒、吸毒等原因?qū)е碌尼t(yī)療費用。出國及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用。國家和地方政府規(guī)定的其他不予報銷的費用。2.報銷程序門診報銷：參合農(nóng)民在衛(wèi)生院門診就診時，直接在收費處結(jié)算，扣除報銷金額后支付個人應(yīng)負擔(dān)的費用。住院報銷：參合農(nóng)民出院時，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院處辦理出院結(jié)算手續(xù)，提交合作醫(yī)療證、身份證等相關(guān)材料。醫(yī)療機構(gòu)對報銷信息進行審核后，按照規(guī)定給予報銷，參合農(nóng)民只需支付個人應(yīng)負擔(dān)的費用。異地就醫(yī)報銷：參合農(nóng)民因病情需要到異地就醫(yī)的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療政策規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。出院后，持相關(guān)材料到參保地合作醫(yī)療管理機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。3.報銷審核合作醫(yī)療辦公室負責(zé)對參合農(nóng)民的報銷申請進行審核，審核內(nèi)容包括就診信息、費用明細、報銷范圍等。審核人員應(yīng)認真核對相關(guān)材料，確保報銷信息真實、準(zhǔn)確、完整。對不符合報銷規(guī)定的，應(yīng)向參合農(nóng)民說明原因。建立報銷審核檔案，將審核過程中涉及的相關(guān)材料進行歸檔保存，以備查閱。七、監(jiān)督考核1.內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生院建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，加強對合作醫(yī)療工作各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。合作醫(yī)療管理委員會定期對合作醫(yī)療工作進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。合作醫(yī)療辦公室負責(zé)對各科室的合作醫(yī)療服務(wù)工作進行日常監(jiān)督，對違規(guī)行為及時進行糾正，并上報管理委員會。衛(wèi)生院財務(wù)部門定期對合作醫(yī)療基金的收支情況進行審計，確?；鸢踩?。2.社會監(jiān)督設(shè)立合作醫(yī)療舉報電話和舉報信箱，接受參合農(nóng)民和社會各界的監(jiān)督舉報。對舉報內(nèi)容及時進行調(diào)查核實，經(jīng)查實的違規(guī)行為依法依規(guī)嚴肅處理，并向社會公布處理結(jié)果。定期召開參合農(nóng)民座談會，聽取參合農(nóng)民對合作醫(yī)療工作的意見和建議，不斷改進工作。3.考核制度建立合作醫(yī)療工作考核制度，對各科室和工作人員的合作醫(yī)療工作進行量化考核?？己藘?nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、基金管理、報銷工作、政策執(zhí)行等方面?？己私Y(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，對工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵；對存在違規(guī)行為的科室和個人，按照有關(guān)規(guī)定進行處罰。八、信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)衛(wèi)生院建立完善的合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參合農(nóng)民信息、醫(yī)療服務(wù)信息、基金管理信息等的實時錄入、查詢和統(tǒng)計分析。加強信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。定期對信息系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的正常運行。2.信息收集與上報各科室應(yīng)及時準(zhǔn)確地收集參合農(nóng)民的就診信息、費用信息等，并錄入信息系統(tǒng)。合作醫(yī)療辦公室負責(zé)對信息進行審核、匯總和上報，確保上報數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性。按照縣（市、區(qū)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)的要求，定期上報合作醫(yī)療工作報表、統(tǒng)計數(shù)據(jù)等資料。九、培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)工作定期組織衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參加合作醫(yī)療政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對合作醫(yī)療政策的理解和執(zhí)行能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括合作醫(yī)療政策法規(guī)、診療規(guī)范、報銷流程、信息系統(tǒng)操作等方面。通過培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉合作醫(yī)療工作要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。2.宣傳工作采取多種形式，廣泛宣傳合作醫(yī)療政策