腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的防控策略演講人04/腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的防控核心策略03/腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的危險因素分析02/腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的病原學(xué)與流行病學(xué)特征01/腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的防控策略06/多學(xué)科協(xié)作模式下的防控實(shí)踐：從“單打獨(dú)斗”到“團(tuán)隊(duì)共贏”05/監(jiān)測、早期識別與處理：PNRI的“最后一道防線”07/總結(jié)與展望目錄01腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的防控策略腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的防控策略在臨床營養(yǎng)支持領(lǐng)域，腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）作為無法經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)患者的重要治療手段，已挽救了無數(shù)危重癥及營養(yǎng)不良患者的生命。然而，隨著PN應(yīng)用的日益廣泛，其相關(guān)性感染（PN-relatedInfection,PNRI）的問題也日益凸顯，成為影響PN療效、增加患者痛苦、延長住院時間、甚至導(dǎo)致患者死亡的重要并發(fā)癥。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，PN相關(guān)性血流感染的發(fā)生率可達(dá)3%-8%，若不及時控制，病死率可高達(dá)20%以上。作為一名長期從事臨床營養(yǎng)與醫(yī)院感染管理的工作者，我深刻體會到PNRI防控工作的復(fù)雜性與緊迫性——它不僅需要扎實(shí)的專業(yè)知識，更需要貫穿PN全程的精細(xì)化管理和多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神。本文將從PNRI的病原學(xué)特征、危險因素、防控核心策略、監(jiān)測處理及多學(xué)科協(xié)作模式五個維度，系統(tǒng)闡述PNRI的防控體系，以期為臨床實(shí)踐提供參考。02腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的病原學(xué)與流行病學(xué)特征腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的病原學(xué)與流行病學(xué)特征PNRI是指患者在PN治療期間發(fā)生的與PN相關(guān)的局部或全身感染，包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-relatedBloodstreamInfection,CRBSI）、導(dǎo)管出口部位感染、隧道感染及腸源性感染等。明確其病原學(xué)特點(diǎn)與流行病學(xué)規(guī)律，是制定針對性防控策略的基礎(chǔ)。主要病原體及其分布PNRI的病原體可分為細(xì)菌、真菌及病毒三類，其中以細(xì)菌最為常見，約占80%-90%；真菌感染約占10%-20%，且近年來呈上升趨勢；病毒感染相對少見，主要見于免疫功能低下患者。1.革蘭陽性菌：以凝固酶陰性葡萄球菌（Coagulase-negativeStaphylococci,CNS）為主，如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌，約占CRBSI的30%-40%。這類細(xì)菌為皮膚正常菌群，多因?qū)Ч苤萌牖蚓S護(hù)時操作污染導(dǎo)致。其次為金黃色葡萄球菌（包括甲氧西林敏感株MSSA和耐藥株MRSA），約占15%-20%，其致病力較強(qiáng)，易引起遷徙性感染。腸球菌屬（如糞腸球菌、屎腸球菌）也是重要病原體，約占5%-10%，常與醫(yī)院環(huán)境及患者腸道菌群移位有關(guān)。主要病原體及其分布2.革蘭陰性菌：以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，三者合計約占CRBSI的25%-35%。其中，銅綠假單胞菌是醫(yī)院獲得性感染的常見條件致病菌，易在PN液中生長繁殖，尤其在脂肪乳輸注環(huán)境中；肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）菌株比例逐年升高，可達(dá)30%-50%，顯著增加治療難度。鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵菌多見于長期住院、機(jī)械通氣及免疫抑制患者，耐藥率較高。3.真菌：以念珠菌屬為主，白色念珠菌約占60%-70%，其次為光滑念珠菌、熱帶念珠菌；曲霉菌等絲狀真菌感染少見，但病情兇險，多見于長期使用廣譜抗生素、中性粒細(xì)胞減少的患者。真菌感染的高危因素包括長期PN（>2周）、中心靜脈導(dǎo)管留置時間>4周、廣譜抗生素使用>7天等。傳播途徑與感染來源PNRI的傳播途徑可分為外源性傳播與內(nèi)源性傳播兩類，明確感染來源有助于切斷傳播鏈。1.外源性感染：病原體來自患者體外，是PNRI的主要來源，約占70%-80%。主要包括：-導(dǎo)管相關(guān)操作污染：PN配置過程中環(huán)境不達(dá)標(biāo)、操作者手衛(wèi)生不規(guī)范、導(dǎo)管置入時皮膚消毒不徹底、導(dǎo)管接頭（無針接頭、肝素帽）反復(fù)開啟污染等，是導(dǎo)致外源性感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。-PN液污染：PN液為高滲、富含營養(yǎng)的液體（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)等），極易滋生細(xì)菌。若配置環(huán)境不符合無菌要求（如層流臺未定期消毒、藥物添加時污染）、輸注時間過長（如持續(xù)輸注>24小時未更換）、儲存不當(dāng)（如配制后未及時輸注），均可導(dǎo)致PN液細(xì)菌繁殖。傳播途徑與感染來源在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-醫(yī)療設(shè)備污染：輸液泵、輸注管路、過濾器等若未按要求消毒或更換，可能成為病原體儲藏庫。-腸道菌群移位：長期禁食、PN導(dǎo)致的腸道黏膜萎縮、屏障功能破壞，可使腸道細(xì)菌（如革蘭陰性菌）易位至腸系膜淋巴結(jié)及血液循環(huán)，進(jìn)而經(jīng)導(dǎo)管入血。-皮膚定植菌遷移：導(dǎo)管出口部位皮膚正常菌群（如CNS）沿導(dǎo)管皮下隧道遷移至導(dǎo)管尖端，形成生物膜（Biofilm），是CRBSI難以根治的重要原因。2.內(nèi)源性感染：病原體來自患者自身菌群，約占20%-30%。主要機(jī)制包括：高危人群與流行病學(xué)趨勢并非所有接受PN治療的患者都會發(fā)生感染，存在以下高危因素的患者感染風(fēng)險顯著增加：-患者因素：免疫功能低下（如糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、長期使用糖皮質(zhì)激素）、高齡（>65歲）、低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）、合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺斡不⒛I功能不全）、長期臥床。-PN相關(guān)因素：PN持續(xù)時間>2周、中心靜脈導(dǎo)管留置時間>4周、PN中脂肪乳劑量>1.5g/kg/d、高糖配方（葡萄糖濃度>20%）、添加多種藥物（如抗生素、胰島素）。-醫(yī)療因素：醫(yī)院級別越高（如ICU）、侵入性操作越多（如機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿）、廣譜抗生素使用時間>7天、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性低。高危人群與流行病學(xué)趨勢近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，PNRI的發(fā)生率有所下降，但耐藥菌感染的比例顯著升高——MRSA、產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐念珠菌感染的比例較10年前分別上升了5%-10%、8%-12%、3%-5%及2%-4%，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)。03腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的危險因素分析腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的危險因素分析PNRI的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，深入剖析其危險因素，有助于識別高風(fēng)險患者并制定個體化防控方案。以下從患者自身、PN相關(guān)及醫(yī)療管理三個維度展開分析。患者自身危險因素1.免疫功能狀態(tài)：細(xì)胞免疫與體液免疫功能的削弱是PNRI的核心高危因素。例如，糖尿病患者的高血糖狀態(tài)可抑制中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬及殺菌功能；惡性腫瘤患者因放化療導(dǎo)致的骨髓抑制，使白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例降低；器官移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑（如他克莫司、環(huán)孢素），可直接破壞免疫防御屏障。012.營養(yǎng)狀況與基礎(chǔ)疾?。旱偷鞍籽Y（白蛋白<30g/L）導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，組織水腫，局部血液循環(huán)障礙，不利于感染控制；肝硬化患者因肝臟合成功能下降及門脈高壓，易發(fā)生腸道菌群移位；腎功能不全患者毒素潴積可抑制免疫功能，且常需調(diào)整PN電解質(zhì)配方，增加管理難度。023.年齡與行為因素：老年患者皮膚黏膜屏障功能退化、基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下，且常合并認(rèn)知功能障礙，對導(dǎo)管護(hù)理的依從性較差；肥胖患者皮下脂肪厚，導(dǎo)管置入難度大，易損傷血管及周圍組織；長期吸煙、酗酒者也可影響免疫功能及傷口愈合。03腸外營養(yǎng)相關(guān)危險因素1.導(dǎo)管類型與留置部位：-導(dǎo)管類型：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）是PN的常用通路，其感染風(fēng)險與導(dǎo)管類型密切相關(guān)。根據(jù)導(dǎo)管材料，可分為聚氯乙烯（PVC）、聚氨基甲酸乙酯（PU）、硅膠導(dǎo)管等，其中硅膠導(dǎo)管生物相容性好，表面光滑，不易形成生物膜，感染風(fēng)險較PVC導(dǎo)管低30%-50%；根據(jù)使用時間，可分為臨時導(dǎo)管（<1周）、隧道式導(dǎo)管（>1周）、植入式靜脈輸液港（PORT），PORT感染風(fēng)險最低（年感染率<1%），而臨時CVC感染風(fēng)險最高（可達(dá)5%-10%）。-留置部位：頸內(nèi)靜脈置管因活動度大、局部易污染，感染風(fēng)險高于鎖骨下靜脈（高2-3倍）；股靜脈置管因靠近會陰部，易受排泄物污染，且深靜脈血栓形成風(fēng)險高，感染風(fēng)險較頸內(nèi)、鎖骨下靜脈高4-5倍，因此PN應(yīng)優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，避免股靜脈。腸外營養(yǎng)相關(guān)危險因素2.PN配方與輸注方式：-營養(yǎng)底物特性：PN中的脂肪乳（pH5.0-6.0）是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，若脂肪乳輸注時間>12小時，細(xì)菌繁殖風(fēng)險顯著增加；高糖配方（葡萄糖濃度>20%）可破壞白細(xì)胞功能，且易導(dǎo)致高血糖，進(jìn)一步抑制免疫；氨基酸溶液中的某些成分（如精氨酸）可能促進(jìn)細(xì)菌生長。-配方穩(wěn)定性與添加藥物：PN液中添加多種藥物（如胰島素、電解質(zhì)、抗生素）可能影響其穩(wěn)定性，導(dǎo)致沉淀或微粒物生成，微粒物可激活炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，增加感染風(fēng)險；此外，藥物添加過程中的污染也是重要隱患。-輸注方式：持續(xù)勻速輸注較間歇輸注更能維持血糖穩(wěn)定，減少PN液暴露時間；但若輸注管路24小時不更換，管路內(nèi)細(xì)菌繁殖風(fēng)險增加；使用輸液過濾器（孔徑≤1.2μm）可有效去除PN液中的微粒及細(xì)菌，降低感染風(fēng)險。腸外營養(yǎng)相關(guān)危險因素3.導(dǎo)管維護(hù)與護(hù)理：-敷料更換：透明敷料透氣性差，若潮濕、污染未及時更換，易成為細(xì)菌繁殖的溫床；紗布敷料雖透氣性好，但需固定牢固，避免松動污染。-接頭消毒：導(dǎo)管接頭（無針接頭、肝素帽）是CRBSI的主要入侵途徑，每次連接輸液裝置前需用75%酒精或含氯己定消毒劑用力擦拭（15秒以上），待干后方可連接。-封管技術(shù)：肝素鹽水或生理鹽水封管可防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，但肝素可能促進(jìn)某些細(xì)菌（如表皮葡萄球菌）生物膜形成，對于高?；颊呖刹捎每股胤夤埽ㄈ缛f古霉素、頭孢菌素），但需警惕耐藥菌產(chǎn)生。醫(yī)療管理與環(huán)境因素1.無菌操作規(guī)范執(zhí)行：導(dǎo)管置入時的無菌操作是預(yù)防CRBSI的第一道防線，包括：最大無菌屏障（鋪無菌大單、操作者戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、戴帽子口罩、患者全身覆蓋無菌巾）、皮膚消毒（用2%氯己定酒精溶液或碘伏，以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥8cm，待干≥30秒）、置管部位鋪無菌巾等。若操作中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，感染風(fēng)險可增加5-10倍。2.醫(yī)院感染管理體系：醫(yī)院感染管理科的監(jiān)管力度、PN配置中心的建設(shè)水平、醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)質(zhì)量均直接影響PNRI的發(fā)生率。例如，PN配置應(yīng)在層流潔凈臺（百級）中進(jìn)行，配置人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格；醫(yī)院應(yīng)定期開展PNRI監(jiān)測、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）；醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性需≥90%，這是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)有效的措施。醫(yī)療管理與環(huán)境因素3.抗生素的合理使用：廣譜抗生素的濫用可破壞患者正常菌群平衡，導(dǎo)致耐藥菌定植（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌CRE），增加PNRI風(fēng)險。臨床應(yīng)遵循“抗生素分級管理”原則，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素，避免不必要的預(yù)防性使用。04腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的防控核心策略腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染的防控核心策略PNRI的防控應(yīng)遵循“預(yù)防為主、全程干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作”的原則，針對上述危險因素，從PN配置、導(dǎo)管置入與維護(hù)、輸注管理、患者全身狀態(tài)優(yōu)化及醫(yī)院感染管理體系建設(shè)五個核心環(huán)節(jié)制定系統(tǒng)化防控策略。優(yōu)化腸外營養(yǎng)配方設(shè)計：個體化與合理化并重PN配方的設(shè)計不僅需滿足患者的營養(yǎng)需求，更要兼顧其代謝特點(diǎn)與感染風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)“營養(yǎng)支持”與“感染防控”的平衡。1.個體化營養(yǎng)評估與目標(biāo)設(shè)定：在PN啟動前，需全面評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)（采用SGA、NRS2002等評分工具）、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、代謝狀態(tài)（血糖、血脂、電解質(zhì)），設(shè)定個體化的熱卡與營養(yǎng)素目標(biāo)。例如，危重癥患者早期（入住ICU24-48小時內(nèi)）應(yīng)啟動“允許性低熱量喂養(yǎng)”（熱卡20-25kcal/kg/d），逐步增加至目標(biāo)量（25-30kcal/kg/d），避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致的血糖升高及免疫抑制；肝腎功能不全患者需調(diào)整蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及液體入量。優(yōu)化腸外營養(yǎng)配方設(shè)計：個體化與合理化并重2.合理選擇營養(yǎng)底物，降低感染風(fēng)險：-脂肪乳劑的選擇：傳統(tǒng)大豆油脂肪乳富含ω-6多不飽和脂肪酸（ω-6PUFA），過量攝入可促進(jìn)炎癥反應(yīng)；而中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）、結(jié)構(gòu)脂肪乳、魚油脂肪乳（富含ω-3PUFA）具有更好的代謝耐受性，且ω-3PUFA可調(diào)節(jié)免疫功能，抑制炎癥因子釋放，降低感染風(fēng)險。對于高感染風(fēng)險患者，建議選用魚油脂肪乳或混合脂肪乳（如SMOF脂質(zhì)注射液）。-葡萄糖與胰島素的應(yīng)用：PN中葡萄糖濃度不宜過高（一般≤20%），對于高血糖患者，需聯(lián)合胰島素皮下注射或持續(xù)靜脈泵入，將血糖控制在7.10-10.00mmol/L（危重癥患者）或6.10-8.00mmol/L（非危重癥患者），避免血糖波動過大。優(yōu)化腸外營養(yǎng)配方設(shè)計：個體化與合理化并重-氨基酸與免疫營養(yǎng)素：支鏈氨基酸（BCAA）可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少肌肉分解；谷氨酰胺（Gln）是腸道黏膜細(xì)胞的主要能源，對于長期PN患者，可添加丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（0.3-0.5g/kg/d），維護(hù)腸道屏障功能；精氨酸（Arg）、ω-3PUFA等免疫營養(yǎng)素在特定患者（如術(shù)后、腫瘤）中可增強(qiáng)免疫功能，但需注意其對免疫細(xì)胞的雙向調(diào)節(jié)作用，避免過度激活。3.規(guī)范PN配置與輸注流程：-配置環(huán)境與人員：PN配置應(yīng)在符合《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的靜脈配置中心（PIVAS）進(jìn)行，環(huán)境達(dá)到百級潔凈度，配置人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。優(yōu)化腸外營養(yǎng)配方設(shè)計：個體化與合理化并重-藥物添加與穩(wěn)定性：PN液中應(yīng)盡量減少藥物添加（尤其是抗生素），必須添加時需注意藥物配伍禁忌（如避免將鈣劑與磷酸鹽直接混合，以免沉淀）；配置好的PN液應(yīng)注明配置時間、患者信息，于4℃冷藏保存（不超過24小時），輸注前復(fù)溫至室溫，輸注時間不超過24小時。-輸注方式與監(jiān)測：采用持續(xù)勻速輸注，使用輸液泵控制速度，避免PN液在管路中滯留；輸注前常規(guī)檢查PN液是否渾濁、沉淀、有異物，如有異常立即棄用；對于長期PN患者（>2周），建議采用“全合一”輸注（All-in-One），即所有營養(yǎng)素混合在同一個袋中，減少輸接次數(shù)，降低污染風(fēng)險。規(guī)范導(dǎo)管置入與維護(hù)：從“源頭”阻斷感染途徑中心靜脈導(dǎo)管是PN的“生命通道”，也是PNRI的主要入侵門戶，因此導(dǎo)管的置入與維護(hù)需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，最大限度減少感染風(fēng)險。1.嚴(yán)格掌握導(dǎo)管置入指征，優(yōu)先選擇低風(fēng)險通路：-置入指征：僅當(dāng)患者存在無法經(jīng)口進(jìn)食、腸道功能障礙（如短腸綜合征、腸梗阻）、嚴(yán)重營養(yǎng)不良且無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)滿足需求時，方可考慮PN；對于預(yù)計PN需求時間<7天、營養(yǎng)需求量低的患者，可優(yōu)先選擇外周靜脈營養(yǎng)（需注意靜脈炎風(fēng)險）。-通路選擇：根據(jù)PN持續(xù)時間、患者病情選擇合適的導(dǎo)管類型：若PN需求時間<14天，可選擇臨時性CVC（如單腔/雙腔導(dǎo)管）；若PN需求時間>14天，建議選擇隧道式CVC或植入式靜脈輸液港（PORT），后者感染風(fēng)險顯著降低。置入部位優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈（CRBSI風(fēng)險最低），避免股靜脈；頸內(nèi)靜脈僅在鎖骨下靜脈置入困難時選擇。規(guī)范導(dǎo)管置入與維護(hù)：從“源頭”阻斷感染途徑2.標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管置入流程，確保無菌操作：-置入前準(zhǔn)備：評估患者凝血功能（血小板計數(shù)>50×10?/L，INR<1.5）、血管條件（超聲引導(dǎo)下可提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥）；簽署知情同意書，向患者及家屬解釋置管風(fēng)險。-最大無菌屏障：置管時操作者戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、戴帽子口罩，患者全身覆蓋無菌大單，僅暴露穿刺部位；穿刺區(qū)域鋪無菌巾（洞巾）。-皮膚消毒與穿刺：采用2%氯己定酒精溶液（皮膚過敏者用碘伏）以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥8cm，用力擦拭2次，每次待干≥30秒；超聲引導(dǎo)下穿刺可提高成功率，減少反復(fù)穿刺導(dǎo)致的組織損傷；穿刺成功后，導(dǎo)管固定采用縫合固定或?qū)Ｓ霉潭ㄑb置（如思樂扣），避免膠布直接粘貼皮膚。規(guī)范導(dǎo)管置入與維護(hù)：從“源頭”阻斷感染途徑3.系統(tǒng)化導(dǎo)管維護(hù)，降低感染風(fēng)險：-敷料更換：透明敷料（如透明聚氨酯貼膜）應(yīng)每5-7天更換1次，若敷料松動、污染、潮濕或出現(xiàn)滲血滲液時立即更換；紗布敷料應(yīng)每2天更換1次，更換時觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛、滲出。-接頭消毒：每次連接輸液裝置或封管前，用75%酒精或含氯己定消毒劑（>2%）的無紡紗用力擦拭導(dǎo)管接頭（無針接頭、肝素帽）橫截面及螺紋處，15秒以上，待干后方可連接；避免用手直接接觸接頭內(nèi)部。-封管技術(shù)：對于非抗凝導(dǎo)管，采用生理鹽水（5-10ml）封管；對于抗凝導(dǎo)管，采用肝素鹽水（成人10-100U/ml，兒童10-100U/kg，總量不超過2ml）封管；對于高危CRBSI患者（如長期導(dǎo)管、免疫功能低下），可采用抗生素封管液（如萬古霉素/頭孢菌素，濃度需根據(jù)藥物說明書調(diào)整），但需警惕耐藥菌產(chǎn)生，建議僅在感染高風(fēng)險時短期使用。規(guī)范導(dǎo)管置入與維護(hù)：從“源頭”阻斷感染途徑-導(dǎo)管日常觀察：每日評估導(dǎo)管留置的必要性，一旦無需PN或出現(xiàn)感染征象（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫、膿性分泌物），應(yīng)盡早拔管；拔管時需剪下導(dǎo)管尖端5cm，進(jìn)行尖端培養(yǎng)，明確感染病原體。強(qiáng)化輸注過程管理：全程監(jiān)控與及時干預(yù)PN液的輸注過程是PNRI防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需從環(huán)境、設(shè)備、監(jiān)測等多方面加強(qiáng)管理。1.輸注環(huán)境的控制：PN輸注應(yīng)在相對清潔的環(huán)境中進(jìn)行，避免在患者衛(wèi)生間、換藥室等污染區(qū)域進(jìn)行操作；輸注管路應(yīng)避免與輸液管路、導(dǎo)管接頭等污染物品接觸；對于ICU等高危科室，可采用“專用輸液泵”或“隔離輸注系統(tǒng)”，減少交叉感染風(fēng)險。2.輸注管路與過濾器的管理：PN輸注管路應(yīng)每24小時更換1次，若管路出現(xiàn)污染、破損或輸液不暢時立即更換；輸液過濾器（孔徑≤1.2μm）可有效去除PN液中的微粒及細(xì)菌，對于長期PN患者（>1周），建議常規(guī)使用過濾器，但需注意過濾器可能吸附某些藥物（如脂溶性維生素、胰島素），影響藥效。強(qiáng)化輸注過程管理：全程監(jiān)控與及時干預(yù)3.輸注過程中的監(jiān)測與記錄：-生命體征監(jiān)測：輸注PN期間，每日監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，若出現(xiàn)體溫≥38.0℃或寒戰(zhàn)，需警惕PNRI可能，立即停止PN輸注，留取血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。-血糖與電解質(zhì)監(jiān)測：PN輸注期間，每4-6小時監(jiān)測血糖1次（危重癥患者）或每日2-3次（非危重癥患者），根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量；每日監(jiān)測電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂），及時糾正電解質(zhì)紊亂。-不良反應(yīng)觀察：注意觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、胸悶、皮疹等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)脂肪乳過敏反應(yīng)（如呼吸困難、血壓下降），應(yīng)立即停止輸注并搶救；若出現(xiàn)肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積），需調(diào)整PN配方（如減少脂肪乳劑量、補(bǔ)充膽堿）。加強(qiáng)患者全身狀態(tài)管理：提升宿主抵抗力PNRI的發(fā)生不僅與外源性病原體侵入有關(guān)，更與患者自身抵抗力密切相關(guān)，因此需加強(qiáng)患者全身狀態(tài)管理，從“內(nèi)因”上降低感染風(fēng)險。1.原發(fā)病的治療與控制：積極治療導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良或免疫功能低下的原發(fā)病，如控制腫瘤進(jìn)展、改善肝腎功能、糾正心力衰竭、控制感染等。例如，對于合并膿毒癥的患者，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）可有效改善組織灌注，降低病死率；對于糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖（糖化血紅蛋白<7.0%）可顯著降低感染風(fēng)險。2.免疫支持與營養(yǎng)調(diào)理：-免疫球蛋白補(bǔ)充：對于低丙種球蛋白血癥（IgG<5g/L）或反復(fù)感染的患者，可靜脈補(bǔ)充免疫球蛋白（0.4g/kg/d，連用3-5天），增強(qiáng)體液免疫功能。加強(qiáng)患者全身狀態(tài)管理：提升宿主抵抗力-益生菌的應(yīng)用：對于長期PN患者，可口服益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌），調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，減少腸道菌群移位；但需注意，對于免疫功能極度低下（如中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L）的患者，益生菌可能引起菌血癥，需慎用。-微量元素與維生素的補(bǔ)充：鋅、硒、維生素A、維生素D等微量元素與免疫功能密切相關(guān)，PN配方中需足量補(bǔ)充；例如，鋅是多種免疫酶的輔因子，缺乏時可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能下降；維生素D可調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能，增強(qiáng)抗感染能力。3.基礎(chǔ)護(hù)理與康復(fù)鍛煉：-皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，特別是導(dǎo)管出口部位及會陰部，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂；對于長期臥床患者，每2小時翻身1次，預(yù)防壓瘡，減少皮膚破損導(dǎo)致的感染風(fēng)險。加強(qiáng)患者全身狀態(tài)管理：提升宿主抵抗力-口腔護(hù)理：每日進(jìn)行口腔護(hù)理（用生理鹽水或氯己定漱口），保持口腔清潔，防止口腔細(xì)菌定植；對于昏迷或氣管插管患者，采用口腔沖洗法，徹底清除口腔分泌物。-康復(fù)鍛煉：在病情允許的情況下，鼓勵患者早期下床活動或床上肢體活動，促進(jìn)血液循環(huán)，改善免疫功能，減少墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥。完善醫(yī)院感染管理體系：制度保障與持續(xù)改進(jìn)PNRI的防控不僅是臨床科室的責(zé)任，更需要醫(yī)院層面的制度保障與多部門協(xié)作，構(gòu)建“全員參與、全程監(jiān)控、持續(xù)改進(jìn)”的感染管理體系。1.制度建設(shè)與標(biāo)準(zhǔn)制定：醫(yī)院感染管理科應(yīng)牽頭制定《腸外營養(yǎng)相關(guān)性感染防控指南》《中心靜脈導(dǎo)管置入與維護(hù)操作規(guī)范》《PN配置與輸注管理流程》等制度，明確各部門、各崗位職責(zé)，規(guī)范操作流程。例如，規(guī)定PN配置中心的潔凈級別、人員資質(zhì)、配置流程；規(guī)定導(dǎo)管置入的適應(yīng)癥、禁忌癥、無菌操作標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)定PNRI的監(jiān)測指標(biāo)（如發(fā)生率、病原菌分布、耐藥率）及上報流程。2.人員培訓(xùn)與考核：定期開展PNRI防控相關(guān)知識培訓(xùn)，對象包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師及導(dǎo)管置入專職人員；培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋無菌操作技術(shù)、導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范、PN配方設(shè)計、感染識別與處理等；培訓(xùn)后進(jìn)行理論及操作考核，考核合格方可上崗；對于新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生，需進(jìn)行崗前培訓(xùn)及帶教，確保其掌握相關(guān)知識與技能。完善醫(yī)院感染管理體系：制度保障與持續(xù)改進(jìn)3.監(jiān)測與反饋機(jī)制：-主動監(jiān)測：醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對PNRI發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)測，采用“目標(biāo)性監(jiān)測”方法，針對PN患者開展前瞻性調(diào)查，記錄導(dǎo)管留置時間、PN配方、感染發(fā)生情況等數(shù)據(jù)；每季度發(fā)布PNRI監(jiān)測報告，反饋至臨床科室，分析高危因素及防控薄弱環(huán)節(jié)。-暴發(fā)預(yù)警與處置：當(dāng)某一病區(qū)PNRI發(fā)生率顯著高于基線水平（如超過3倍）或出現(xiàn)聚集性病例時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即啟動暴發(fā)調(diào)查，通過病例對照研究、病原學(xué)檢測等方法明確感染源與傳播途徑，采取隔離患者、消毒環(huán)境、暫停PN配置等控制措施，防止暴發(fā)擴(kuò)散。完善醫(yī)院感染管理體系：制度保障與持續(xù)改進(jìn)4.多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：建立由臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師、感染科醫(yī)生、醫(yī)院感染管理專員、導(dǎo)管?？谱o(hù)士組成的MDT團(tuán)隊(duì)，定期對復(fù)雜PN患者（如合并感染、多器官功能障礙、長期PN）進(jìn)行會診，制定個體化的PN方案及感染防控策略；對于已發(fā)生PNRI的患者，MDT團(tuán)隊(duì)共同討論治療方案（如抗生素選擇、導(dǎo)管拔除與否、營養(yǎng)支持調(diào)整），提高治療效果，降低病死率。05監(jiān)測、早期識別與處理：PNRI的“最后一道防線”監(jiān)測、早期識別與處理：PNRI的“最后一道防線”盡管PNRI的防控以預(yù)防為主，但仍需建立完善的監(jiān)測與處理體系，做到早識別、早診斷、早治療，避免感染進(jìn)展為膿毒癥、感染性休克，甚至導(dǎo)致患者死亡。PNRI的臨床監(jiān)測與早期識別1.臨床癥狀與體征監(jiān)測：PNRI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需密切觀察患者有無以下征象：-全身癥狀：不明原因的發(fā)熱（≥38.0℃）、寒戰(zhàn)、心動過速（>100次/分）、呼吸急促（>20次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg），提示可能存在血流感染。-局部癥狀：導(dǎo)管出口部位紅腫、壓痛、硬結(jié)、滲液（膿性或血性），或沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅腫、疼痛，提示導(dǎo)管出口部位感染或靜脈炎。-其他系統(tǒng)癥狀：若出現(xiàn)咳嗽、咳痰、肺部啰音，提示可能合并肺炎；出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹，提示可能合并腸源性感染；出現(xiàn)意識改變、少尿，提示可能合并膿毒癥腦病、急性腎損傷。PNRI的臨床監(jiān)測與早期識別2.實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查：-血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)升高（>12×10?/L）或降低（<4×10?/L），中性粒細(xì)胞比例升高（>80%），核左移，提示細(xì)菌感染；若出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞升高，提示寄生蟲感染或過敏反應(yīng)。-炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）>10mg/L、降鈣素原（PCT）>0.5ng/ml，提示存在細(xì)菌感染，其中PCT對血流感染的特異性較高（>90%）。-病原學(xué)檢查：懷疑PNRI時，需立即進(jìn)行血培養(yǎng)（至少2套，外周血+導(dǎo)管血，采集時間寒戰(zhàn)、發(fā)熱時）、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、PN液培養(yǎng)；若合并局部感染（如出口部位），需留取分泌物培養(yǎng)；若懷疑真菌感染，需進(jìn)行G試驗(yàn)（(1,3)-β-D葡聚糖）或GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖）檢測。PNRI的臨床監(jiān)測與早期識別-影像學(xué)檢查：對于懷疑深靜脈血栓、感染性心內(nèi)膜炎、腹腔膿腫的患者，需進(jìn)行超聲、CT或MRI檢查，明確感染灶的位置與范圍。PNRI的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)PNRI的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)結(jié)果，參考《導(dǎo)管相關(guān)感染防治指南》及《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，可分為以下級別：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.導(dǎo)管出口部位感染：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結(jié)，伴有或不伴有滲液，且無全身癥狀，培養(yǎng)多為皮膚定植菌（如CNS）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：具備以下任一情況：-導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)培養(yǎng)出相同病原菌，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)菌落數(shù)≥15CFU（菌落形成單位）。-外周血培養(yǎng)陽性，且無其他感染灶，拔管后癥狀好轉(zhuǎn)，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性。2.隧道感染：沿導(dǎo)管皮下隧道出現(xiàn)紅腫、壓痛、硬結(jié)，可伴有膿性分泌物，培養(yǎng)可見細(xì)菌或真菌。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容PNRI的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)-對于隧道式導(dǎo)管或PORT，若出口部位膿液培養(yǎng)與血培養(yǎng)同種病原菌，也可診斷為CRBSI。4.腸源性感染：長期PN患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀，血培養(yǎng)或腸道內(nèi)容物培養(yǎng)陽性，且排除其他感染源，提示腸道菌群移位所致感染。PNRI的針對性處理策略PNRI的處理原則為：去除感染源（拔管或保留導(dǎo)管）、抗感染治療、營養(yǎng)支持調(diào)整、并發(fā)癥防治。1.感染源控制：-導(dǎo)管拔除指征：對于以下情況，應(yīng)立即拔管：①并發(fā)感染性休克、膿毒癥；②導(dǎo)管尖端培養(yǎng)證實(shí)為CRBSI；③金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、念珠菌等毒力較強(qiáng)的病原體感染；④抗生素治療72小時無效，仍持續(xù)發(fā)熱；⑤出現(xiàn)隧道感染、心內(nèi)膜炎、骨髓炎等遷徙性感染。-導(dǎo)管保留指征：對于以下情況，可嘗試保留導(dǎo)管，同時給予抗生素治療：①導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陰性，但外周血培養(yǎng)陽性；②毒力較弱的病原體感染（如CNS、棒狀桿菌）；③患者病情危重，無法立即拔管（如凝血功能障礙、血小板減少）；④抗生素治療有效，體溫下降，癥狀好轉(zhuǎn)。PNRI的針對性處理策略2.抗感染治療：-經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原學(xué)結(jié)果未出前，根據(jù)患者病情、感染高危因素、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥譜，選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素。例如，對于普通病房PN患者，可選用萬古霉素（針對MRSA）+三代頭孢菌素（針對革蘭陰性菌）；對于ICU患者，可選用碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）+抗真菌藥物（如氟康唑，若存在真菌感染高危因素）。-目標(biāo)性治療：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，選擇敏感、窄譜的抗生素，避免廣譜抗生素的濫用。例如，若血培養(yǎng)為大腸埃希菌（產(chǎn)ESBLs），可選用厄他培南、阿米卡星；若為白色念珠菌，可選用氟康唑、卡泊芬凈；若為曲霉菌，可選用伏立康唑、兩性霉素B。PNRI的針對性處理策略-療程與給藥途徑：CRBSI的抗生素療程一般為10-14天，對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌感染或合并遷徙性感染，需延長至14-21天；對于念珠菌感染，需14天以上，癥狀緩解后改為口服抗真菌藥物（如氟康唑）鞏固治療；抗生素給藥途徑可采用靜脈滴注或封管（對于保留導(dǎo)管的患者）。3.營養(yǎng)支持調(diào)整：-PN暫停與過渡：對于重度感染、膿毒癥患者，應(yīng)暫停PN，改為腸外營養(yǎng)（TPN）過渡，待感染控制、腸道功能恢復(fù)后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）；對于輕中度感染，可調(diào)整PN配方，減少脂肪乳劑量（<1.0g/kg/d），增加蛋白質(zhì)供給（1.2-1.5g/kg/d），補(bǔ)充谷氨酰胺、ω-3PUFA等免疫營養(yǎng)素。PNRI的針對性處理策略-并發(fā)癥防治：感染患者常處于高分解代謝狀態(tài)，需增加能量供給（25-30kcal/kg/d），補(bǔ)充支鏈氨基酸（0.25-0.5g/kg/d），減少肌肉分解；注意監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，及時調(diào)整PN配方；對于合并肝功能異常的患者，可補(bǔ)充腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽等保肝藥物。06多學(xué)科協(xié)作模式下的防控實(shí)踐：從“單打獨(dú)斗”到“團(tuán)隊(duì)共贏”多學(xué)科協(xié)作模式下的防控實(shí)踐：從“單打獨(dú)斗”到“團(tuán)隊(duì)共贏”PNRI的防控涉及臨床、營養(yǎng)、藥學(xué)、感染、護(hù)理等多個學(xué)科，單一學(xué)科的力量難以覆蓋所有環(huán)節(jié)，因此建立多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，是提高PNRI防控效果的關(guān)鍵。MDT團(tuán)隊(duì)的組建與職責(zé)MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由以下核心成員組成，明確各自職責(zé)：1-臨床醫(yī)生：負(fù)責(zé)患者的原發(fā)病治療、PNRI的診斷與抗生素治療、病情評估與決策。2-營養(yǎng)師：負(fù)責(zé)患者的營養(yǎng)評估、PN配方設(shè)計、營養(yǎng)監(jiān)測與調(diào)整。3-藥師：負(fù)責(zé)PN藥物的配伍禁忌審核、抗生素合理使用指導(dǎo)、PN配置質(zhì)量控制。4-感染科醫(yī)生：負(fù)責(zé)PNRI的病原學(xué)診斷、抗生素治療方案制定、醫(yī)院感染防控指導(dǎo)。5-醫(yī)院感染管理專員：負(fù)責(zé)PNRI的監(jiān)測、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析、制度制定與培訓(xùn)、暴發(fā)調(diào)查與控制。6-導(dǎo)管?？谱o(hù)士：負(fù)責(zé)導(dǎo)管置入與維護(hù)的技術(shù)指導(dǎo)、患者及家屬的宣教、護(hù)理質(zhì)量控制。7MDT協(xié)作的運(yùn)行模式1.定期會診與病例討論：MDT團(tuán)隊(duì)每周固定時間召開病例討論會，針對復(fù)雜PN患者（如合并感染