PAGE衛(wèi)生院自查工作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展，特制定本自查工作制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及各科室、部門。3.基本原則自查工作應(yīng)遵循客觀、公正、全面、及時(shí)的原則，確保發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、整改落實(shí)，不斷提升衛(wèi)生院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量。二、自查組織與職責(zé)1.自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院自查工作，制定自查計(jì)劃，審議自查報(bào)告，研究解決自查工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題。2.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織衛(wèi)生院自查工作，確保自查工作順利開展。審定自查計(jì)劃、方案和報(bào)告，對自查工作進(jìn)行全面指導(dǎo)和監(jiān)督。研究解決自查工作中發(fā)現(xiàn)的涉及衛(wèi)生院整體管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面的重大問題，提出整改意見和措施。定期召開會議，聽取自查工作進(jìn)展情況匯報(bào)，部署下一階段自查工作任務(wù)。3.自查工作小組根據(jù)自查內(nèi)容和分工，成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、護(hù)理管理、藥劑管理、財(cái)務(wù)管理、后勤管理等若干自查工作小組。各小組由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員由科室業(yè)務(wù)骨干組成。4.自查工作小組職責(zé)按照分工負(fù)責(zé)各自領(lǐng)域的自查工作，制定具體的自查方案和流程。組織實(shí)施本科室、本部門的自查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析。撰寫本科室、本部門的自查報(bào)告，提出整改措施和建議。配合其他自查工作小組開展聯(lián)合檢查，共同完成衛(wèi)生院整體自查任務(wù)。三、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療質(zhì)量診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照疾病診療指南、臨床診療技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行診療活動。病歷書寫質(zhì)量：查看病歷書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡是否清晰，醫(yī)囑與病程記錄是否一致。醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用：評估衛(wèi)生院開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否符合規(guī)定，是否經(jīng)過充分論證和審批。醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)院感染率等。2.醫(yī)療安全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估與防范：檢查衛(wèi)生院是否建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，對可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)采取有效防范措施。醫(yī)療糾紛處理：了解醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況及處理流程，查看是否及時(shí)、妥善處理，有無因糾紛處理不當(dāng)引發(fā)的不良后果。醫(yī)療安全管理制度執(zhí)行：檢查醫(yī)療安全核心制度，如查對制度、交接班制度、分級護(hù)理制度等的落實(shí)情況。醫(yī)療設(shè)備安全：檢查醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)情況，確保設(shè)備正常運(yùn)行，保障醫(yī)療安全。3.護(hù)理管理護(hù)理人員配備與資質(zhì)：查看護(hù)理人員數(shù)量是否滿足臨床需求，人員資質(zhì)是否符合要求。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：評估基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況，患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。護(hù)理文書書寫：檢查護(hù)理記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，與醫(yī)療記錄是否相符。護(hù)理質(zhì)量管理：查看護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況，如護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率等。4.藥劑管理藥品采購與驗(yàn)收：檢查藥品采購渠道是否合法，驗(yàn)收程序是否規(guī)范，確保藥品質(zhì)量。藥品儲存與保管：查看藥品儲存條件是否符合要求，藥品擺放是否整齊，有無過期、變質(zhì)藥品。藥品調(diào)配與發(fā)放：檢查藥品調(diào)配過程是否準(zhǔn)確無誤，發(fā)放是否及時(shí)，有無差錯(cuò)。特殊藥品管理：查看麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊藥品的管理是否符合法律法規(guī)要求。5.財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)制度執(zhí)行：檢查財(cái)務(wù)管理制度的落實(shí)情況，財(cái)務(wù)收支是否合規(guī)。預(yù)算管理：查看預(yù)算編制是否科學(xué)合理，預(yù)算執(zhí)行是否嚴(yán)格，有無超預(yù)算支出。財(cái)務(wù)核算：檢查會計(jì)核算是否準(zhǔn)確，賬目是否清晰，報(bào)表是否真實(shí)完整。資產(chǎn)管理：評估固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)的管理情況，有無資產(chǎn)流失現(xiàn)象。6.后勤管理設(shè)施設(shè)備維護(hù)：檢查衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備的維護(hù)情況，確保正常使用。環(huán)境衛(wèi)生管理：查看衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有無交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。物資供應(yīng)管理：檢查物資采購、儲存、發(fā)放流程是否規(guī)范，物資供應(yīng)是否及時(shí)滿足臨床需求。消防安全管理：評估消防設(shè)施配備是否齊全、完好有效，消防通道是否暢通，消防安全制度是否落實(shí)。四、自查周期與方式1.自查周期衛(wèi)生院應(yīng)定期開展自查工作，每月至少進(jìn)行一次全面自查，每季度進(jìn)行一次重點(diǎn)專項(xiàng)自查。對新開展的業(yè)務(wù)、新引進(jìn)的設(shè)備、新制定的制度等，應(yīng)在實(shí)施前進(jìn)行專項(xiàng)自查，確保符合相關(guān)要求。2.自查方式日常檢查：各科室、部門負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對本科室、本部門日常工作的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。定期抽查：自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期組織對各科室、部門進(jìn)行抽查，檢查自查工作落實(shí)情況及存在的問題。專項(xiàng)檢查：針對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、護(hù)理管理、藥劑管理、財(cái)務(wù)管理、后勤管理等重點(diǎn)領(lǐng)域，適時(shí)開展專項(xiàng)檢查，深入查找存在的問題和隱患。病歷評審：定期組織病歷質(zhì)量評審，抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行集中評審，發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的問題，提出改進(jìn)意見?；颊邼M意度調(diào)查：通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談等方式，了解患者對衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、后勤服務(wù)等方面的滿意度，查找存在的不足。五、自查工作流程1.制定計(jì)劃自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際情況和相關(guān)要求，制定年度自查工作計(jì)劃，明確自查內(nèi)容、范圍、方式、時(shí)間安排等。各自查工作小組根據(jù)年度計(jì)劃，結(jié)合本科室、本部門工作特點(diǎn)，制定具體的自查實(shí)施方案，報(bào)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核備案。2.組織實(shí)施各自查工作小組按照自查實(shí)施方案，組織本科室、本部門工作人員開展自查工作。自查過程中，應(yīng)采用查閱資料、現(xiàn)場查看、人員訪談、數(shù)據(jù)分析等方法，全面、深入地查找存在的問題，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。對自查發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)進(jìn)行分類整理，分析原因，提出初步整改意見。3.撰寫報(bào)告各自查工作小組完成自查工作后，撰寫本科室、本部門的自查報(bào)告。自查報(bào)告應(yīng)包括自查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改措施及建議等內(nèi)容。自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對各小組的自查報(bào)告進(jìn)行匯總分析，形成衛(wèi)生院整體自查報(bào)告。自查報(bào)告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地反映衛(wèi)生院存在的問題和不足，提出針對性的整改措施和建議。4.審核反饋?zhàn)圆閳?bào)告經(jīng)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核后，反饋給各科室、部門。各科室、部門應(yīng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)自查報(bào)告，針對反饋的問題，進(jìn)一步分析原因，完善整改措施。對自查報(bào)告中涉及的重大問題，自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)組織專題會議進(jìn)行研究討論，明確整改責(zé)任人和整改期限，確保整改工作落到實(shí)處。5.整改落實(shí)各科室、部門根據(jù)自查報(bào)告和整改要求，制定具體的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。整改責(zé)任人應(yīng)按照整改計(jì)劃認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，定期向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)整改進(jìn)展情況?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對整改工作的督促檢查，確保整改工作按時(shí)完成。自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對整改不力的科室、部門和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令限期整改到位。6.復(fù)查驗(yàn)收整改期限屆滿后，自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織對整改情況進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收。復(fù)查驗(yàn)收應(yīng)采取現(xiàn)場檢查、查閱資料、人員訪談等方式，對整改效果進(jìn)行全面評估。對復(fù)查驗(yàn)收合格的科室、部門，予以銷號；對復(fù)查驗(yàn)收仍不合格的科室、部門，應(yīng)繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求為止。六、整改措施與跟蹤1.整改措施制定針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，各科室、部門應(yīng)深入分析原因，結(jié)合實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的整改措施。整改措施應(yīng)明確整改目標(biāo)、整改內(nèi)容、整改責(zé)任人、整改期限等。整改措施應(yīng)具有針對性和可操作性，能夠有效解決存在的問題，避免類似問題再次發(fā)生。2.整改責(zé)任落實(shí)明確整改責(zé)任人，將整改責(zé)任落實(shí)到具體科室、具體人員。整改責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真履行整改職責(zé)，按照整改措施要求，積極組織實(shí)施整改工作?？剖邑?fù)責(zé)人對本科室整改工作負(fù)總責(zé)，應(yīng)加強(qiáng)對整改工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，協(xié)調(diào)解決整改過程中遇到的問題。3.整改跟蹤與督促自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組建立整改跟蹤臺賬，對各科室、部門整改情況進(jìn)行跟蹤記錄。定期對整改工作進(jìn)行督促檢查，及時(shí)掌握整改進(jìn)展情況。對整改工作進(jìn)展緩慢、整改措施落實(shí)不到位的科室、部門，及時(shí)進(jìn)行督促提醒，要求加快整改進(jìn)度，確保按時(shí)完成整改任務(wù)。4.整改效果評估整改期限屆滿后，對整改效果進(jìn)行評估。通過復(fù)查驗(yàn)收、數(shù)據(jù)分析、患者反饋等方式，全面評估整改措施的落實(shí)情況和整改效果。對整改效果顯著的科室、部門，進(jìn)行總結(jié)推廣；對整改效果不明顯的科室、部門，分析原因，調(diào)整整改措施，繼續(xù)進(jìn)行整改，直至達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。七、自查結(jié)果應(yīng)用1.與績效考核掛鉤將自查結(jié)果納入衛(wèi)生院績效考核體系，與科室、個(gè)人績效獎(jiǎng)金掛鉤。對自查工作認(rèn)真、整改措施落實(shí)到位、問題整改效果顯著的科室和個(gè)人，給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；對自查工作不力、問題整改不及時(shí)、整改效果差的科室和個(gè)人，扣減績效獎(jiǎng)金。2.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)通過對自查結(jié)果的分析總結(jié)，查找衛(wèi)生院管理和醫(yī)療服務(wù)中的薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。將自查工作作為推動衛(wèi)生院持續(xù)發(fā)展、不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的重要手段。3.完善管理制度根據(jù)自查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)修訂和完善相關(guān)管理