PAGE社區(qū)衛(wèi)生站服務(wù)三項(xiàng)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生站管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，保障居民健康權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本社區(qū)衛(wèi)生站服務(wù)三項(xiàng)制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)衛(wèi)生站全體工作人員及接受衛(wèi)生站服務(wù)的居民。（三）基本原則1.以人為本原則：以居民健康需求為導(dǎo)向，提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2.依法執(zhí)業(yè)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法開展診療活動。3.規(guī)范管理原則：建立健全各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，確保服務(wù)流程規(guī)范、有序。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高居民滿意度。二、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義首診負(fù)責(zé)制是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。（二）首診醫(yī)師職責(zé)1.對患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、必要的輔助檢查，做出初步診斷，并根據(jù)病情給予相應(yīng)的治療措施。2.如患者病情復(fù)雜或超出本科室診療范圍，應(yīng)及時(shí)邀請相關(guān)科室會診，并做好會診記錄。3.負(fù)責(zé)患者的轉(zhuǎn)診工作，如確需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系，并向患者或家屬說明轉(zhuǎn)診原因、注意事項(xiàng)等。4.對急危重癥患者，應(yīng)立即采取搶救措施，同時(shí)通知上級醫(yī)師或科主任，并做好詳細(xì)的搶救記錄。5.在患者診療過程中，應(yīng)耐心解答患者及家屬的疑問，做好溝通解釋工作。（三）首診負(fù)責(zé)流程1.患者前來就診，首診醫(yī)師應(yīng)熱情接待，認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行體格檢查。2.根據(jù)檢查結(jié)果，做出初步診斷，并給予相應(yīng)的治療建議。3.如病情需要，開具相關(guān)檢查申請單，指導(dǎo)患者進(jìn)行檢查。4.對診斷明確的患者，給予相應(yīng)的治療措施；對診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)組織會診或轉(zhuǎn)診。5.在患者診療過程中，首診醫(yī)師應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。6.患者病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，首診醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬交代注意事項(xiàng)，并做好出院指導(dǎo)。（四）會診制度1.首診醫(yī)師在診療過程中，如遇疑難病例或超出本科室診療范圍的患者，應(yīng)及時(shí)填寫會診申請單，注明患者基本情況、病情摘要、會診目的等，提交科主任審核。2.科主任審核后，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室會診。會診科室接到會診申請后，應(yīng)安排具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)前往會診。3.會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行體格檢查，查閱相關(guān)資料，綜合分析病情，提出會診意見。會診意見應(yīng)明確、具體，具有可操作性。4.首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真記錄會診意見，并根據(jù)會診意見調(diào)整治療方案。如對會診意見有異議，可在會診結(jié)束后及時(shí)與會診醫(yī)師溝通，必要時(shí)可再次組織會診。5.會診結(jié)束后，首診醫(yī)師應(yīng)將會診申請單、會診記錄等資料整理歸檔。（五）轉(zhuǎn)診制度1.首診醫(yī)師在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)患者病情嚴(yán)重或超出本科室診療范圍，經(jīng)評估確需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，應(yīng)及時(shí)與上級醫(yī)院聯(lián)系，說明患者病情、診斷情況等，并預(yù)約轉(zhuǎn)診時(shí)間。2.向患者或家屬詳細(xì)說明轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)等，并取得患者或家屬的同意。3.協(xié)助患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，包括填寫轉(zhuǎn)診單、提供相關(guān)病歷資料等。4.轉(zhuǎn)診后，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與上級醫(yī)院溝通，了解患者的診療情況，并做好跟蹤隨訪工作。（六）監(jiān)督與考核1.社區(qū)衛(wèi)生站應(yīng)定期對首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.將首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行情況納入工作人員績效考核內(nèi)容，對執(zhí)行不力的人員進(jìn)行批評教育或相應(yīng)的處罰。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）定義醫(yī)療質(zhì)量管理制度是指為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)療服務(wù)全過程進(jìn)行管理和控制的制度。（二）質(zhì)量管理組織1.成立社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由站長擔(dān)任組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度，組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量控制活動，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和分析，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。（三）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.制定各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括門診診療、住院診療、護(hù)理服務(wù)、檢驗(yàn)檢查、藥品管理等方面。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確各項(xiàng)服務(wù)的操作流程、質(zhì)量要求、考核指標(biāo)等，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。（四）質(zhì)量控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。2.定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查，包括病歷質(zhì)量檢查、醫(yī)療安全檢查、服務(wù)質(zhì)量檢查等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和質(zhì)量意識，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.建立醫(yī)療質(zhì)量信息反饋機(jī)制，及時(shí)收集患者及家屬的意見和建議，對存在的問題進(jìn)行分析和改進(jìn)。（五）醫(yī)療安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)療安全意識教育，提高醫(yī)護(hù)人員的安全防范意識。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全管理制度，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估、醫(yī)療差錯事故報(bào)告與處理、醫(yī)療廢物管理等。3.定期開展醫(yī)療安全檢查，及時(shí)消除安全隱患，確保醫(yī)療安全。（六）監(jiān)督與考核1.醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促整改。2.將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)納入績效考核內(nèi)容，對醫(yī)療質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。3.定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。四會診制度（一）定義會診制度是指社區(qū)衛(wèi)生站在診療過程中，對疑難病例或超出本科室診療范圍的患者，邀請相關(guān)科室專家進(jìn)行會診，共同制定診療方案的制度。（二）會診范圍1.診斷不明的疑難病例。2.病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科專業(yè)知識的患者。3.本科室診療效果不佳，需要其他科室協(xié)助治療的患者。（三）會診流程1.首診醫(yī)師在診療過程中，如遇符合會診范圍的患者，應(yīng)及時(shí)填寫會診申請單，詳細(xì)注明患者基本情況、病情摘要、會診目的等。2.會診申請單經(jīng)本科室主任審核后，提交至社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)療質(zhì)量管理小組。3.醫(yī)療質(zhì)量管理小組接到會診申請后，根據(jù)患者病情，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室專家進(jìn)行會診。4.會診專家應(yīng)在接到會診通知后，按時(shí)前往社區(qū)衛(wèi)生站進(jìn)行會診。會診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行體格檢查，查閱相關(guān)資料，綜合分析病情，提出會診意見。5.首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真記錄會診意見，并根據(jù)會診意見調(diào)整治療方案。如對會診意見有異議，可在會診結(jié)束后及時(shí)與會診專家溝通，必要時(shí)可再次組織會診。6.會診結(jié)束后，首診醫(yī)師應(yīng)將會診申請單、會診記錄等資料整理歸檔。（四）會診專家職責(zé)1.認(rèn)真履行會診職責(zé)，按時(shí)參加會診，對患者病情進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評估。2.依據(jù)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出科學(xué)合理的會診意見，為患者的診斷和治療提供參考。3.與首診醫(yī)師及其他相關(guān)科室人員保持良好的溝通，共同制定最佳的診療方案。4.對會診患者的后續(xù)治療提供必要的指導(dǎo)和建議。（五）會診記錄1.會診記錄應(yīng)包括患者基本信息、病史摘要、會診目的、會診專家意見、首診醫(yī)師執(zhí)行情況等內(nèi)容。2.會診記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰，不得涂改。3.會診記錄應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)整理和保存，并納入患者病歷檔案。（六）監(jiān)督與考核1.社區(qū)衛(wèi)生站應(yīng)定期對會診制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保會診工作規(guī)范、有序開展。2.將會診制度的執(zhí)行情況納入科室和個(gè)人績效考核內(nèi)容，對會診工作質(zhì)量高、效果好的科室和個(gè)人給予表彰和獎勵；對會診工作不認(rèn)真、敷衍了事的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育或相應(yīng)的處罰。五、病歷書寫與管理制度（一）定義病歷書寫與管理制度是指規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生站病歷書寫行為，保證病歷質(zhì)量，加強(qiáng)病歷管理的制度。（二）病歷書寫基本要求1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（三）門診病歷書寫規(guī)范1.門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門診病歷首頁應(yīng)當(dāng)標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等基本信息。3.病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等內(nèi)容。4.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等應(yīng)粘貼在病歷相應(yīng)位置。（四）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄應(yīng)包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。3.病程記錄應(yīng)包括患者病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、治療方案調(diào)整等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)診療的連續(xù)性和動態(tài)性。4.手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情、擬實(shí)施的手術(shù)或治療方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。5.醫(yī)囑單應(yīng)包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，注明開具時(shí)間，并由醫(yī)師簽名。6.體溫單應(yīng)記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況，記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)。（五）病歷管理制度1.建立病歷檔案室，指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管和借閱等工作。2.病歷應(yīng)按照規(guī)定的分類方法進(jìn)行整理和歸檔，便于查閱和管理。3.嚴(yán)格病歷借閱制度，除醫(yī)療、教學(xué)、科研需要外，未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生站負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，任何人不得擅自借閱病歷。借閱病歷應(yīng)辦理借閱手續(xù)，注明借閱目的、借閱時(shí)間等，并按時(shí)歸還。4.加強(qiáng)病歷安全管理，防止病歷丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。病歷檔案室應(yīng)配備必要的防盜、防火、防潮、防蟲等設(shè)施。5.定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。對病歷書寫質(zhì)量高、符合規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎勵；對病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育或相應(yīng)的處罰。（六）病歷質(zhì)量控制1.成立病歷質(zhì)量