2025年三級(jí)醫(yī)院第四季度護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作匯報(bào)

前言第四季度護(hù)理部Ⅲ級(jí)質(zhì)控組按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院88個(gè)護(hù)理單元開展質(zhì)控，落實(shí)PDCA實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。全方位質(zhì)控，季有安排，月有重點(diǎn)；重點(diǎn)關(guān)注：聚焦臨床護(hù)理核心制度落實(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)防控、護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測以及護(hù)理不良事件根因分析等工作。通過季度督查、專項(xiàng)研討、病例復(fù)盤等方式，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量與安全管理向精細(xì)化、常態(tài)化延伸。一二三目錄

上季度工作回顧與整改追蹤

護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)分析四

護(hù)理關(guān)鍵核心指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果分析

護(hù)理不良事件管理

五

磁性護(hù)理工作匯報(bào)第一部分

第三季度工作回顧與整改一、上季度工作回顧與整改整改項(xiàng)目總數(shù)已完成部分完成未完成整改完成率10項(xiàng)9項(xiàng)1項(xiàng)090%總體態(tài)勢：整體質(zhì)量穩(wěn)中有升，達(dá)標(biāo)率：90%（具體詳見下圖）關(guān)鍵成效：

住院患者壓力性損傷發(fā)生率從

0.02%，與上季度基本持平（目標(biāo)值≤0.02%）持續(xù)達(dá)標(biāo)；急救藥品物品完好率100%（目標(biāo)值100%）持續(xù)達(dá)標(biāo)；分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行率99.84%（目標(biāo)值≥95%）略低于上季度，持續(xù)達(dá)標(biāo)；查對(duì)制度規(guī)范執(zhí)行率從99.4%（目標(biāo)值≥95%）與上季度基本持平，持續(xù)達(dá)標(biāo)；圍手術(shù)期評(píng)估單完整率98.2%（上季度為90%），較上季度提升8.2%；住院患者導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率0‰，與上季度持平，持續(xù)達(dá)標(biāo)；各類導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率（CVC/PICC/血液凈化）均為0‰，持續(xù)達(dá)標(biāo)；待改進(jìn)項(xiàng)：本季度住院患者跌倒發(fā)生率0.08‰，傷害率80%，較上季度均明顯提升；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率1.06‰（目標(biāo)值≤0.9‰），環(huán)比下降25.35‰，但仍不達(dá)標(biāo)；輸血文書合格率從100%降至85.2%。下季度重點(diǎn)：跌倒跌倒發(fā)生率與傷害率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、輸血文書合格率三項(xiàng)指標(biāo)作為季度持續(xù)改進(jìn)的核心目標(biāo)。上季度委員會(huì)交辦事項(xiàng)：一、患者增多，多數(shù)科室被褥不足，仍在持續(xù)改進(jìn)中。第二部分

護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)分析序號(hào)核心制度執(zhí)行情況

目標(biāo)值第一季度第二季度第三季度第四季度年度達(dá)標(biāo)去年同期年同比變化達(dá)標(biāo)情況1身份識(shí)別制度100%99.9%98.38%98.82%99.2%99.08%95.2%↑3.88%達(dá)標(biāo)2分級(jí)護(hù)理制度100%90.89%98.88%99.14%99.08%99.24%98.68%↓1.43%達(dá)標(biāo)3查對(duì)制度100%99.4%99.58%99.4%99.52%99.48%99.6%↑2.88%達(dá)標(biāo)4消毒隔離制度100%99%99.85%98.1%99.8%98.38%98.02%↑1.36%達(dá)標(biāo)5搶救工作制度100%100%100%100%100%100%100%持平達(dá)標(biāo)6交接班制度100%99.3%98.2%98.8%98.6%98.82%98.52%↑0.22%達(dá)標(biāo)8會(huì)診制度100%100%98.8%99.2%98.1%98.85%99.25%↑2.5%達(dá)標(biāo)8查房制度100%98.1%98.2%99.1%98.6%98.5%95.8%↑2.8%達(dá)標(biāo)9健康教育制度100%98.21%93.4%98.12%98.15%99.99%98.8%↓1.84%達(dá)標(biāo)10給藥制度100%100%99.64%98.9%99.8%99.5%99.6%↓0.1%達(dá)標(biāo)11護(hù)理質(zhì)量管理制度100%98.60%98.6%99.1%99.95%99.06%99.1%↓0.04%達(dá)標(biāo)12輸血管理制度100%99.85%99.62%99.8%99.33%99.62%92.3%↑8.32%達(dá)標(biāo)13病區(qū)管理制度100%99.16%99.3%99.18%99.5%99.2%98.2%↑2%達(dá)標(biāo)

二、2025年護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)分析序號(hào)核心制度執(zhí)行情況目標(biāo)值(%)第一季度第二季度第三季度第四季度2025年度去年同期年同比變化達(dá)標(biāo)情況14圍手術(shù)期管理質(zhì)量95%98.38%99.2%99.4%99.6%98.8%98.5%↑0.3%達(dá)標(biāo)15壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量95%99.6%99.8%99.8%99.8%99.8%99.8%↓0.2%達(dá)標(biāo)16跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量95%98%99.32%95.8%91%95.88%88.85%↑18.03%達(dá)標(biāo)18特殊科室護(hù)理質(zhì)量95%98.5%98.68%99.1%98.4%98.92%91%↑8.8%達(dá)標(biāo)18護(hù)理文書合格率95%99.24%98.4%99.59%98.2%98.85%99.8%↓1.95%達(dá)標(biāo)19藥品質(zhì)量管理95%99.25%99.64%99.3%99.8%98.84%99.8%↓0.99%達(dá)標(biāo)20不良事件報(bào)告制度詳情見PPT11例12例55110

接上頁上圖所示第四季度整體執(zhí)行數(shù)據(jù)：制度平均執(zhí)行率98.65%，較上季度提升0.05%，體現(xiàn)護(hù)理人員制度執(zhí)行意識(shí)逐步增強(qiáng)，落實(shí)效果顯著；護(hù)理不良事件發(fā)生率較上季度下降42.11%，制度執(zhí)行對(duì)安全防控作用凸顯。需要重點(diǎn)關(guān)注制度：跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)管理制度、急救管理制度、分級(jí)護(hù)理制度、輸血管理制度仍存在細(xì)節(jié)落實(shí)不到位問題。（1）急救管理制度執(zhí)行情況分析（目標(biāo)值：100%）數(shù)據(jù)概覽：本季度按照急救管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月查檢30個(gè)護(hù)理單元搶救車，急救藥品物品管理規(guī)范，責(zé)任到人，檢查到位。交接登記、查對(duì)登記記錄規(guī)范，達(dá)預(yù)期目標(biāo)；核心指標(biāo)達(dá)成情況：本季度各科搶救車內(nèi)急救藥品物品整體完好率達(dá)100%，均達(dá)標(biāo)。存在問題類型1、設(shè)備維護(hù)：電動(dòng)負(fù)壓吸引器未定期處置、血壓計(jì)缺少日常保養(yǎng)，涉及8個(gè)科室2、文書管理：口頭醫(yī)囑登記本護(hù)士有漏簽字情況，集中出現(xiàn)在2個(gè)科室，原因分析：相關(guān)人員對(duì)設(shè)備定期維護(hù)重要性認(rèn)識(shí)不足；護(hù)士對(duì)口頭醫(yī)囑登記簽字的規(guī)范要求掌握不足；監(jiān)督核查層面：日常監(jiān)督缺位改進(jìn)措施規(guī)范強(qiáng)化：明確口頭醫(yī)囑”登記-簽字-核對(duì)全流程要求；培訓(xùn)精準(zhǔn)化：結(jié)合本次查檢問題案例進(jìn)行講解培訓(xùn)、考核（護(hù)士長及專職管理責(zé)任人）核查常態(tài)化：每月加強(qiáng)急救設(shè)備管理專項(xiàng)抽查；（實(shí)物+臺(tái)賬建立）及各類登記簽字完整性整改閉環(huán)：限期提交整改單及佐證材料。（2）輸血管理制度質(zhì)控分析（目標(biāo)值：95分）本季度質(zhì)控組查：按照輸血質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場查68個(gè)臨床科室，抽檢輸血物品配置、提問輸血不良反應(yīng)，查21份病歷和19個(gè)科室本季度輸血閉環(huán)管理質(zhì)量、整體平均的分99.33分，16個(gè)科室滿分（占比66.68%），8個(gè)科室存在質(zhì)控問題（得分98-99分，占比33.33），全部達(dá)標(biāo)。問題主要集中在：輸血文書【交叉配血單（合格率89.4%）、輸注記錄單（合格率91.4%)、輸血閉環(huán)管理記錄（合格率98.8%）】時(shí)間記錄不規(guī)范、簽字缺失及不規(guī)范、文書涂改、漏登記。有2個(gè)科室問題疊加情況較突出，為本次檢查重點(diǎn)科室。高頻問題分析：1、培訓(xùn)針對(duì)性不足（時(shí)間邏輯、簽字規(guī)范）2、質(zhì)控督導(dǎo)頻次不夠（尤其是問題點(diǎn)較多科室）3、科室對(duì)輸血質(zhì)量管理重視程度不夠。改進(jìn)措施：1、專項(xiàng)培訓(xùn)及考核（護(hù)士長例會(huì)、納入院培訓(xùn)計(jì)劃）2、護(hù)理部、科室強(qiáng)化質(zhì)控，定期抽檢改進(jìn)情況3、輸血文書質(zhì)量納入科室考核。（3）查對(duì)制度落實(shí)情況分析

本季度針對(duì)全院28個(gè)科室查對(duì)制度落實(shí)情況開展專項(xiàng)質(zhì)控檢查，平均分值：99.64分，合格率99.52%，整體質(zhì)控效果較好，但仍有6個(gè)科室存在查對(duì)登記遺漏問題，本年度因查對(duì)制度落實(shí)不到位已造成不良事件（12）例，需高度重視并整改問題原因分析人員：1、對(duì)查對(duì)重要性認(rèn)識(shí)不到位2、培訓(xùn)后實(shí)操落地效果差3、查對(duì)環(huán)節(jié)簡化

管理：1、日常對(duì)查對(duì)督查頻次不足2、對(duì)查對(duì)失誤考核獎(jiǎng)懲機(jī)制不明確，未形成有效約束改進(jìn)措施：1、專項(xiàng)培訓(xùn)（融入案例）與考核2、加強(qiáng)督查管理：持續(xù)追蹤整改力度；科室自查頻度增加且閉環(huán)3、完善科內(nèi)獎(jiǎng)懲機(jī)制（4）跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)控情況分析

本季度按照統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)對(duì)24個(gè)臨床科室開展跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)督查，平均得分98分，有2個(gè)科室不達(dá)標(biāo)，整體合格率91%，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率：95.69%，其中有14個(gè)科室存在不同程度評(píng)估工作不規(guī)范問題。存在問題1.

評(píng)估頻次與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不匹配：涉及12個(gè)科室，占問題科室總數(shù)的50%，為首要突出問題，部分科室未根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估頻次。2.

用藥后再評(píng)估執(zhí)行缺位9個(gè)科室。3.

首次評(píng)估不及時(shí)3個(gè)科室。原因分析1.

人員：對(duì)《跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范》掌握不扎實(shí)；責(zé)任意識(shí)薄弱，將評(píng)估工作視為“紙質(zhì)流程”，未結(jié)合患者實(shí)際病情動(dòng)態(tài)評(píng)估；2.

質(zhì)控管理層面：既往培訓(xùn)單一，培訓(xùn)效果未達(dá)預(yù)期；對(duì)問題科室缺乏持續(xù)督導(dǎo)，未形成閉環(huán)管理；改進(jìn)措施：1、

專項(xiàng)培訓(xùn)：2026年1月中旬前，護(hù)理部組織《跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范》培訓(xùn)，重點(diǎn)講解風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與評(píng)估頻次的對(duì)應(yīng)關(guān)系、高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用后再評(píng)估的時(shí)機(jī)和內(nèi)容，結(jié)合跌倒墜床不良事件案例進(jìn)行分析。2、強(qiáng)化督查，建立閉環(huán)管理。（5）預(yù)防導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管過程質(zhì)控情況分析質(zhì)控結(jié)果：本季度按照《預(yù)防導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管過程質(zhì)控》標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)抽查全院當(dāng)日留置尿管患者數(shù)：28人次，總體執(zhí)行率為99.8%，較上季度提升1.1個(gè)百分點(diǎn)，說明導(dǎo)尿管護(hù)理在核心流程執(zhí)行方面基本規(guī)范。預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染措施落實(shí)率：99.2%，較上季度降低0.6個(gè)百分點(diǎn)。

原因分析：（一）人員：對(duì)導(dǎo)尿管護(hù)理細(xì)節(jié)規(guī)范掌握不扎實(shí)；合規(guī)意識(shí)淡??；日常巡查頻次不足。（二）管理：科室質(zhì)控監(jiān)督機(jī)制不完善；培訓(xùn)針對(duì)性不足；健康宣教不到位改進(jìn)措施：（一）強(qiáng)化培訓(xùn)與考核

：將開展導(dǎo)尿管護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)納入醫(yī)院2026年培訓(xùn)計(jì)劃（含專項(xiàng)與合規(guī)性培訓(xùn)），進(jìn)行培訓(xùn)后理論+實(shí)操考核。（二）完善質(zhì)控監(jiān)督

：科內(nèi)每日抽查留置導(dǎo)尿管護(hù)理情況及審核尿路感染評(píng)估單填寫情況，并及時(shí)反饋給與糾正。并記錄問題類型以便后續(xù)針對(duì)性培訓(xùn)。（三）加強(qiáng)健康宣教：反復(fù)進(jìn)行導(dǎo)尿管護(hù)理宣教，強(qiáng)化家屬協(xié)助監(jiān)督。（6）導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理措施落實(shí)率對(duì)比分析

數(shù)據(jù)顯示

：導(dǎo)管維護(hù)合格率：

本季度隨機(jī)抽查18例中心靜脈導(dǎo)管留置患者，檢查結(jié)果：血液凈化中心靜脈導(dǎo)管過程質(zhì)控要點(diǎn)查檢合格率：98.8%，CVC維護(hù)過程要點(diǎn)查檢合格率95.2%；PICC維護(hù)過程要點(diǎn)查檢合格率：99.4%。

平均預(yù)防措施落實(shí)率：為99.5%，較上季提升1.1%。說明改進(jìn)措施有初見成效。

存在問題：主要集中在標(biāo)識(shí)使用不規(guī)范和透析導(dǎo)管未注明更換敷料日期兩項(xiàng)。

問題歸因：護(hù)士對(duì)標(biāo)識(shí)規(guī)范培訓(xùn)不到位；日常工作存在僥幸心理；

改進(jìn)措施：組織專項(xiàng)培訓(xùn)與考核

，護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)督。

注：①2025年門診維護(hù)總量：PICC：354例；CVC：0例；前臂港：214例

②2025年病房維護(hù)總量：PICC：224例

；CVC：19例；

前臂港：362例

③2025年中心靜脈置管總量：PICC：14例；前臂港：25例（8）重點(diǎn)科室質(zhì)量監(jiān)控匯總分析1、?？谱o(hù)理質(zhì)量管理（目標(biāo)值：95分）：共查檢11個(gè)科室，總平均分99.1分，無不達(dá)標(biāo)科室。2、急救管理質(zhì)量（目標(biāo)值：100%）：本季度急救藥品、物品完好率88.88%，其中有一個(gè)科室不達(dá)標(biāo)1、完成2025年第三季度護(hù)理質(zhì)量簡報(bào)及第三季度護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議。2、組織護(hù)理安全警示教育1次；組織院業(yè)務(wù)查房3次、疑難病例討論1次、組織院級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5次、院內(nèi)會(huì)診2次。完成應(yīng)急預(yù)案演練2次。3、2025年完成“豫健護(hù)理到家”上門服務(wù)105例次。4、本季度完成梁園區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心第二次培訓(xùn)工作，并組織開展線上培訓(xùn)3次。5、完成2025年度梁園區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心總結(jié)及市質(zhì)控中心述職工作。6、11月份按照既定計(jì)劃完成全院護(hù)理急救技術(shù)競賽工作。8、完成2025年度護(hù)理部工作總結(jié)與2026年度工作計(jì)劃。8、按照省級(jí)文件精神，完成圍手術(shù)期感染護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)制度及建立組織架構(gòu)，治療規(guī)范與流程、培訓(xùn)與考核落實(shí)等9、完成2025年度執(zhí)業(yè)證延續(xù)注冊工作28人，變更注冊1人，首次注冊1人2025年第四季度其它工作開展情況第三部分

關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測數(shù)據(jù)與分析序號(hào)質(zhì)量指標(biāo)省護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)中位數(shù)目標(biāo)值2025年第一季度2025年第二季度2025年第三季度2025年第四季度2025年度去年同期年度達(dá)標(biāo)情況指標(biāo)導(dǎo)向1住院患者跌倒發(fā)生率0.06‰≤0.03‰0.02‰0.029‰0‰0.08‰0.02‰0.05‰達(dá)標(biāo)逐步降低2住院患者跌倒傷害率60%傷害占比33.3%0%100%0%100%88%58.1%不達(dá)標(biāo)逐步降低3住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率0.02%≤0.02%0.02%0.02%0.02%0.02%0.02%0.03%達(dá)標(biāo)逐步降低4住院患者PICC非計(jì)劃拔管率0.00‰≤0.10‰0‰0‰0‰0‰0‰0‰達(dá)標(biāo)逐步降低5住院患者氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率0.00‰≤0.10‰0‰0‰0‰0‰0‰0‰達(dá)標(biāo)逐步降低6住院患者胃腸導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率0.88‰≤5.8‰1.98‰2.93‰1.88‰0‰1.58‰6.2‰達(dá)標(biāo)逐步降低8住院患者導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率0.16‰≤0.19‰0‰1.02‰0‰0‰0.25‰0.19‰不達(dá)標(biāo)逐步降低8住院患者CVC非計(jì)劃拔管率0.16‰≤1.0‰0‰0‰0‰0‰0‰1.0‰達(dá)標(biāo)逐步降低9住院患者VAP發(fā)生率0.93‰≤1.0‰0‰0‰0‰0‰0‰1.38‰達(dá)標(biāo)逐步降低三、2025年護(hù)理關(guān)鍵核心指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果匯報(bào)備注：省護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)中位數(shù)-----信息來源與2024年《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》護(hù)理專業(yè)分冊序號(hào)質(zhì)量指標(biāo)省護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)中位數(shù)院目標(biāo)值2025年第一季度2025年第二季度2025年第三季度2025年第四季度

2025年度去年同期年度達(dá)標(biāo)情況指標(biāo)導(dǎo)向10住院患者CAUTI發(fā)生率0.08‰≤0.90‰0.88‰0‰1.42‰1.06‰0.88‰0.52‰達(dá)標(biāo)逐步降低11住院患者CVC相關(guān)血流感染發(fā)生率0.00‰≤0.03‰0‰0‰0‰0‰0‰0‰達(dá)標(biāo)逐步降低12住院患者PICC相關(guān)血流感染發(fā)生率0.00‰≤0.05‰0‰0‰0‰0‰0‰0達(dá)標(biāo)逐步降低13血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率0.00‰≤0.2‰0‰0‰0‰0‰0‰98.30%達(dá)標(biāo)逐步降低14提高醫(yī)療器械清洗合格率≥94.36%98.02%95.68%98.18%98.99%98.56%99.52%達(dá)標(biāo)逐步提升15提高醫(yī)療器械包裝合格率≥95%98.38%98.15%98.08%98.44%98.15%0‰達(dá)標(biāo)逐步提升18住院患者身體約束率1.06%1.19%無法統(tǒng)計(jì)0.36%無法統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)逐步降低16護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告率（例數(shù)）每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均>2.0例次13例19例11例12例111例↓56例持續(xù)下降上圖示總體表現(xiàn)：全院護(hù)理質(zhì)量整體達(dá)標(biāo)率較高，大部分核心指標(biāo)（如各類感染、拔管率）均控制在省護(hù)理質(zhì)控中位數(shù)范圍內(nèi)。-但跌倒傷害率（年度88%）和導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率（年度0.25‰）兩項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，是重點(diǎn)改進(jìn)環(huán)節(jié)。-2025年第四季度住院患者CAUTI發(fā)生率為1.06‰，較上季度降低0.36‰，仍高于目標(biāo)值，持續(xù)關(guān)注措施落實(shí)有效性，與二甲辦溝通已將導(dǎo)管感染上報(bào)至不良事件上報(bào)系統(tǒng)，強(qiáng)化帶管患者監(jiān)控；見后面不良事件詳情分析。接上頁第四部分護(hù)理不良事件管理1、不良事件上報(bào)與分析（類型、科室分布、發(fā)生時(shí)段、上報(bào)等級(jí)）統(tǒng)計(jì)周期2025年10月1日-2025年12月31日上報(bào)來源分布

病區(qū)主動(dòng)上報(bào)率：83.33%；質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)：0%；患者投訴追溯：16.68%，來源9個(gè)科室四、第四季度不良事件上報(bào)與分析上圖所示：第四季度全院護(hù)理不良事件總例數(shù)：12例（環(huán)比下降：8例；同比下降：21例）。

上報(bào)科室分布-涉及科室9個(gè)，內(nèi)科病區(qū)：8例（63.63%）;外科病區(qū)：3例（28.28%）；血液凈化中心1例（9.09%）序號(hào)科室例數(shù)序號(hào)科室例數(shù)1消化16卒中12兒科28骨科213呼吸18婦產(chǎn)14神一29神三15胸痛中心2

合計(jì)：12例

2、事件等級(jí)分布（按嚴(yán)重程度）

A級(jí)事件（隱患事件）：0例（0%）

B級(jí)事件（無后果事件）：0例（0%）

C級(jí)事件（無后果事件）：5例（41.66%）

D級(jí)事件（無后果事件）：0例（0%）

E級(jí)事件（有后果事件）：2例（16.66%）F級(jí)事件（有后果事件）：3例（25%）G級(jí)事件（有后果事件）：0例（0%）H級(jí)事件（有后果事件）：1例（8.33%）I級(jí)事件（警告事件）：1例（8,33%）上圖所示：2025年第三季度中低風(fēng)險(xiǎn)事件（A-D級(jí))發(fā)生例數(shù)為例（66.68%），環(huán)比下降25.02%2025年第三季度高風(fēng)險(xiǎn)事件（E-I級(jí)）發(fā)生例數(shù)為8例（58.33%），環(huán)比提升33.33%

第四季度12例不良事件中：其他：5例（其中查對(duì)落實(shí)不到位造成不良事件3例）%；跌倒：4例；壓力性損傷1例；院外自殺1例；輸血反應(yīng)1例

管路滑脫：0例占比0%

；燙傷：0例

占比0%;輸液相關(guān)事件：0例

；

占比0%；；走失：0例

；3、不良事件類型分布（按發(fā)生率排序）上圖示：本季度跌倒事件呈上升趨勢，出現(xiàn)一級(jí)事件1例，需重點(diǎn)關(guān)注（具體情況分析見后面）。2025年度全院共上報(bào)護(hù)理不良事件55例，較去年降低了50%，來源26個(gè)科室，按照總出院人次：26481，每百名出院人次護(hù)理質(zhì)量安全不良事件上報(bào)例數(shù)0.00208例。從科室看，詳見下圖1：4、2025年全院護(hù)理不良事件基本情況分級(jí)情況：I類事件(發(fā)生錯(cuò)誤，造成患者死亡，包括損害程度I級(jí))1例(1.82%)；Ⅱ類事件(發(fā)生錯(cuò)誤，且造成患者傷害，包括損害程度E、F、G、H級(jí))22例(40%)，Ⅲ類事件(發(fā)生錯(cuò)誤，但未造成患者傷害，包括損害程度B、C、D級(jí))31例(58.19%)，Ⅳ類事件(錯(cuò)誤未發(fā)生，但有錯(cuò)誤隱患，包括損害程度A級(jí))0例(0%)。不良事件類別構(gòu)成：Ⅱ期及以上壓瘡4例（8.28%）、導(dǎo)管滑脫9例（16.36%）、跌倒6例（10.91%）、其他18例（32.83%）、燙傷4例（8.28%）、給藥錯(cuò)誤3例（5.45%）、輸液反應(yīng)1例（1.82%）、輸液外滲3例（5.45%）、墜床0例（0%）、走失2例（3.64%）、輸血反應(yīng)1例（1.82%）、管路事件3（5.45%）、誤吸0例（0%）、窒息0例（0%）、自殺1例（1.82%）。應(yīng)主動(dòng)署名報(bào)告的五類事件上報(bào)情況分析：“住院患者墜床與跌倒”6例，“住院患者失蹤2例，“住院患者自殺”1例，H級(jí)1例（11.1%），F(xiàn)級(jí)2例（22.2%）、E級(jí)3例(33.3%)、D級(jí)1例（11.1%）、C級(jí)2例(22.2%)注：本年度重點(diǎn)監(jiān)督追蹤案例從等級(jí)上分析，有1例I級(jí)事件：患者走失后自殺死亡，1例H級(jí)事件：患者跌倒后硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血需治療挽救生命。從數(shù)量上分析，排前三位的是：其他、導(dǎo)管滑脫（2例引流管、3例胃管、1例PICC、2例導(dǎo)尿管）、跌倒（1例H級(jí)、2例F級(jí)、3例E級(jí)），其中“其他”不具有分析意義。綜上所述；本年度重點(diǎn)監(jiān)督事件為導(dǎo)管滑脫和跌倒事件。導(dǎo)管滑脫中導(dǎo)尿管滑脫3例，對(duì)患者病情造成影響，強(qiáng)化重點(diǎn)科室護(hù)理人員，提高防范意識(shí)。6例跌倒事件，4例發(fā)生在衛(wèi)生間，其中1例更是患者需要搶救，情況嚴(yán)重，后期從衛(wèi)生間的標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施，健康宣教方面等進(jìn)行完善，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化意識(shí)。2025年住院患者跌倒事件深度剖析——基于6例跌倒不良事件的警示與反思一、跌倒事件情況概覽：2025年度共發(fā)生6跌倒事件，發(fā)生率：0.02‰（低于目標(biāo)值），傷害率：88%（高于目標(biāo)值）。1、傷害后果嚴(yán)重：

骨折：3例(50%)

腦出血：2例(33.3%)

擦傷：1例(16.8%)

注：骨折與腦出血等中重度傷害合計(jì)占83.3%，

遠(yuǎn)超輕微傷害，警示直接導(dǎo)致患者嚴(yán)重身心損害、住院時(shí)間延長及醫(yī)療費(fèi)增加。2、高發(fā)地點(diǎn)：

衛(wèi)生間：4例，占68%（衛(wèi)生間是跌倒的“重災(zāi)區(qū)”）

床邊：1例

院內(nèi)其他：1例3、高頻時(shí)段：

白天：1例；夜間5例，占83%（夜間是安全防護(hù)的“最薄弱環(huán)節(jié)“）4、患者特征：均為65歲以上高齡患者5、當(dāng)班人力：N3--N4級(jí)護(hù)士（經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富）二、原因分析：1、多風(fēng)險(xiǎn)因素疊加（高齡+夜間+衛(wèi)生間）--患者：可能存在平衡能力差、骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)疾病多、遵醫(yī)行為差；環(huán)境：衛(wèi)生間高危;夜間：生理與監(jiān)管薄弱2、陪護(hù)責(zé)任意識(shí)不夠，易離崗疏忽3、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確;高風(fēng)險(xiǎn)患者關(guān)注度不足；健康宣教效果差4、防控措施閉環(huán)監(jiān)督缺失；依從性管理無抓手三、改進(jìn)措施1、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)排查：衛(wèi)生間牢固扶手、床欄性能、病房通道障礙物2、強(qiáng)化護(hù)理流程：將高?；颊摺耙归g床護(hù)欄使用、床剎鎖定、告知入廁前務(wù)必要提醒家屬或護(hù)士”等作為巡查重點(diǎn)，并做好交接班。3、健教管理：反復(fù)宣教”起床三部曲“，病告知跌倒后可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)及危害，提高患者及家屬“跌倒”認(rèn)知。4、健全閉環(huán)管理：護(hù)士長認(rèn)真每日抽查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確性及高?；颊邔?duì)健教內(nèi)容掌握；關(guān)注措施落實(shí)情況5、強(qiáng)化專項(xiàng)培訓(xùn)及考核（結(jié)合典型案例及跌倒涉及法律風(fēng)險(xiǎn)防范）。2025年與2024年同期管道滑脫類型對(duì)比分析注：防控成效突出：胃管是滑脫數(shù)量大幅度降低；CVC、腦室引流、管路滑脫數(shù)從2024年1-3例降至0例，說明防控措施已見成效。風(fēng)險(xiǎn)維持穩(wěn)定：尿管、腹腔引流管的滑脫數(shù)與去年持平，需持續(xù)關(guān)注措施的有效性，尤其是尿管非計(jì)劃拔管，仍需作為重點(diǎn)防控對(duì)象。3例住院患者導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管案例分析案例概況：2025年度共發(fā)生3例導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管事件,發(fā)生率：0.25‰（目標(biāo)值0.19‰）不達(dá)標(biāo)，具體情況如下：序號(hào)患者意識(shí)狀態(tài)年齡拔管時(shí)間拔管原因不良后果1意識(shí)不清82歲10：50未實(shí)施有效措施尿道出血2神志清楚68歲04：50自行拔管尿道出血3神志清楚86歲04：38自行拔管尿道出血、轉(zhuǎn)科治療原因分析1、護(hù)士：未充分做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，未采取肢體約束及護(hù)理措施；夜間巡視觀察不足；健教不深入（尤其是拔管危害）2、患者及家屬：留置導(dǎo)尿不適感耐受度低，依從性差；監(jiān)護(hù)不到位。3、流程：約束制度執(zhí)行不嚴(yán)格（意識(shí)不清者落實(shí)“應(yīng)約束盡約束原則”）；交接流程不細(xì)致（未將防拔管措施作為重點(diǎn)交接內(nèi)容）4、管理：對(duì)非計(jì)劃拔管培訓(xùn)形式單一，不系統(tǒng)；質(zhì)控督導(dǎo)力度不夠改進(jìn)措施：1、分級(jí)管理：高風(fēng)險(xiǎn)（意識(shí)不清、躁動(dòng)、不配合