PAGE醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生管理，確保醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的清潔、安全與衛(wèi)生，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)護人員及其他工作人員的健康，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有科室、部門及其工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室、保潔人員、護工等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、衛(wèi)生管理職責(zé)分工（一）醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生管理工作，將衛(wèi)生管理納入醫(yī)療機構(gòu)整體管理體系，確保衛(wèi)生管理工作與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作協(xié)調(diào)發(fā)展。2.提供必要的人力、物力和財力支持，保障衛(wèi)生管理工作的順利開展。3.定期召開衛(wèi)生管理工作會議，研究解決衛(wèi)生管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)院感染管理部門1.負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、規(guī)范和流程，并監(jiān)督實施。2.對醫(yī)療機構(gòu)的環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施等進行定期監(jiān)測和檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。3.組織開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。4.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和分析，采取有效措施控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。（三）各臨床科室主任1.是本科室衛(wèi)生管理工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員落實衛(wèi)生管理制度，確保本科室醫(yī)療環(huán)境的清潔、衛(wèi)生和安全。2.加強對本科室工作人員的衛(wèi)生管理教育，督促其遵守衛(wèi)生操作規(guī)程，做好個人防護。3.定期檢查本科室的環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌等工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（四）醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人1.負(fù)責(zé)本科室的衛(wèi)生管理工作，制定并執(zhí)行本科室的衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程。2.確保本科室設(shè)備、儀器的清潔與維護，防止交叉污染。3.配合醫(yī)院感染管理部門做好相關(guān)監(jiān)測工作。（五）行政后勤部門1.負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)公共區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生管理，包括醫(yī)院建筑物、道路、綠化等的清潔與維護。安排專人負(fù)責(zé)，定期進行清掃、消毒，保持環(huán)境整潔。2.提供充足的清潔用品、消毒設(shè)備和防護用品，并確保其質(zhì)量合格、供應(yīng)及時。3.負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的污水、醫(yī)療廢物等進行規(guī)范處理，防止污染環(huán)境。（六）保潔人員1.嚴(yán)格按照衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，負(fù)責(zé)所負(fù)責(zé)區(qū)域的日常清潔工作，包括病房、走廊、衛(wèi)生間、樓梯等的清掃、拖地、擦拭等。2.正確使用清潔工具和消毒用品，確保清潔效果和消毒質(zhì)量。3.及時清理醫(yī)療廢物和垃圾，保持環(huán)境整潔。發(fā)現(xiàn)污染或異常情況及時報告。（七）護工1.在護士的指導(dǎo)下，協(xié)助做好患者生活護理區(qū)域的衛(wèi)生清潔工作，如協(xié)助患者更換床單、整理衣物等。2.注意個人衛(wèi)生，做好手衛(wèi)生消毒，防止交叉感染。3.發(fā)現(xiàn)患者周圍環(huán)境存在衛(wèi)生問題及時報告護士。三、環(huán)境衛(wèi)生管理（一）醫(yī)院布局與流程1.醫(yī)療機構(gòu)的選址、設(shè)計和布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，有利于醫(yī)療服務(wù)的開展和衛(wèi)生管理。各科室應(yīng)合理劃分功能區(qū)域，做到潔污分開，流程合理，避免交叉感染。2.病房應(yīng)保持通風(fēng)良好，自然通風(fēng)不良時應(yīng)安裝有效的通風(fēng)設(shè)施。每張病床凈使用面積不少于一定標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)醫(yī)院等級和實際情況確定），病房內(nèi)物品擺放整齊，便于清潔和消毒。3.手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房等重點科室應(yīng)設(shè)置獨立的清潔通道和污染通道，嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。（二）日常清潔與消毒1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定詳細(xì)的環(huán)境衛(wèi)生清潔標(biāo)準(zhǔn)和流程，明確各區(qū)域的清潔頻次和消毒方法。病房、門診科室等每天進行常規(guī)清潔，包括地面濕式清掃、物體表面擦拭等，定期進行消毒。手術(shù)室、產(chǎn)房等在手術(shù)或操作前后進行嚴(yán)格的清潔和消毒，使用符合標(biāo)準(zhǔn)的消毒劑對手術(shù)臺、器械等進行消毒處理。公共區(qū)域如走廊、電梯、衛(wèi)生間等每天定時清潔消毒，保持清潔衛(wèi)生，無異味。2.清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)識清楚，避免交叉污染。使用后的清潔工具應(yīng)及時清洗、消毒、晾干備用。3.定期對空調(diào)系統(tǒng)、通風(fēng)管道等進行清潔和消毒，防止空氣傳播性疾病的發(fā)生。（三）特殊污染區(qū)域的處理1.對被血液、體液、排泄物等污染的區(qū)域，應(yīng)立即進行清潔消毒。先用吸濕材料去除可見污染物，再用合適的消毒劑進行消毒處理，消毒時間和濃度應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.對傳染病患者或疑似傳染病患者的病房、隔離區(qū)域等，應(yīng)按照傳染病防控要求進行嚴(yán)格的終末消毒。消毒后進行效果監(jiān)測，確保消毒合格。四、消毒滅菌管理（一）消毒滅菌原則1.根據(jù)物品的性能、污染程度選擇合適的消毒滅菌方法。凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。2.嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期維護、檢測，保證其正常運行。（二）消毒滅菌方法及要求1.物理消毒滅菌法壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械和物品，如手術(shù)器械、敷料等。滅菌參數(shù)應(yīng)根據(jù)物品性質(zhì)和包裝方式進行調(diào)整，滅菌后進行生物監(jiān)測，合格后方可使用。干熱滅菌：用于耐高溫的玻璃、金屬等制品的滅菌。嚴(yán)格控制溫度和時間，確保滅菌效果。紫外線消毒：用于空氣和物體表面的消毒。定期監(jiān)測紫外線燈的強度，強度低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)及時更換。煮沸消毒：適用于耐濕、耐高溫的物品，消毒時間應(yīng)根據(jù)物品性質(zhì)確定，一般為一定時間（如1530分鐘）。2.化學(xué)消毒法選用經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒劑，嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的濃度、劑量和作用時間進行配制和使用。浸泡消毒時，物品應(yīng)完全浸沒在消毒劑中，確保消毒效果。對易腐蝕的物品，應(yīng)選擇合適的消毒劑，并注意消毒后及時沖洗干凈。擦拭消毒時，應(yīng)確保擦拭全面、徹底，無遺漏。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，包括物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測：對壓力蒸汽滅菌器的溫度、壓力等參數(shù)進行監(jiān)測，記錄并保存監(jiān)測數(shù)據(jù)?；瘜W(xué)監(jiān)測：使用化學(xué)指示卡、指示膠帶等對消毒滅菌過程進行監(jiān)測，觀察其顏色變化，判斷消毒滅菌效果是否合格。生物監(jiān)測：定期對壓力蒸汽滅菌效果進行生物監(jiān)測，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片進行檢測。每月至少進行一次，生物監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.對消毒滅菌效果監(jiān)測不合格的情況，應(yīng)及時分析原因，采取有效措施進行整改，重新進行監(jiān)測，直至合格。五、隔離預(yù)防與控制（一）隔離原則1.根據(jù)傳染病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離等。2.對傳染病患者或疑似傳染病患者應(yīng)進行隔離治療，安排在專門的隔離病房，限制其活動范圍，防止傳染病的傳播擴散。3.醫(yī)護人員在接觸隔離患者時，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離操作規(guī)程，做好個人防護，防止交叉感染。（二）隔離措施1.空氣隔離適用于經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹等。隔離病房應(yīng)設(shè)置獨立的通風(fēng)系統(tǒng)，空氣應(yīng)經(jīng)過高效過濾后排放。醫(yī)護人員進入隔離病房時應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩、帽子、護目鏡或防護面罩等，必要時穿防護服。患者應(yīng)佩戴外科口罩，減少病原體的傳播。2.飛沫隔離適用于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、百日咳等。隔離病房應(yīng)保持良好的通風(fēng)，患者與他人近距離接觸時應(yīng)佩戴外科口罩。醫(yī)護人員進入隔離病房時應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，必要時戴護目鏡或防護面罩。3.接觸隔離適用于經(jīng)接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染等。隔離病房應(yīng)配備專用的診療設(shè)備和物品，限制患者的活動范圍。醫(yī)護人員接觸患者前后應(yīng)嚴(yán)格進行手衛(wèi)生消毒，接觸患者時應(yīng)戴手套，必要時穿隔離衣。（三）隔離病房管理1.隔離病房應(yīng)標(biāo)識清楚，配備必要的生活設(shè)施和搶救設(shè)備。定期對隔離病房進行清潔消毒，保持環(huán)境整潔。2.嚴(yán)格限制探視人員，必要時進行探視時，探視人員應(yīng)遵守隔離規(guī)定，做好個人防護。3.在患者轉(zhuǎn)出隔離病房后，應(yīng)對病房進行終末消毒，經(jīng)檢測合格后方可重新收治患者。4.對隔離患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活垃圾應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行處理，防止污染環(huán)境。六、醫(yī)療廢物管理（一）醫(yī)療廢物分類收集1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療廢物分類目錄》對醫(yī)療廢物進行分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。2.在各科室、病房設(shè)置專用的醫(yī)療廢物收集容器，容器應(yīng)符合防滲漏、防銳器穿透等要求，并設(shè)有明顯的警示標(biāo)識。3.醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室的工作人員應(yīng)將醫(yī)療廢物按照類別分別置于專用容器內(nèi)，不得隨意丟棄或混合存放。（二）醫(yī)療廢物暫存與轉(zhuǎn)運1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有明顯的警示標(biāo)識。2.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進行清潔消毒，保持環(huán)境整潔。醫(yī)療廢物應(yīng)及時轉(zhuǎn)運，暫存時間不得超過規(guī)定天數(shù)（一般為2天）。3.醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進行轉(zhuǎn)運處理，簽訂委托處置協(xié)議，確保醫(yī)療廢物得到安全、規(guī)范的處置。轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄漏、流失、擴散。（三）醫(yī)療廢物登記與記錄1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間、處置去向等進行詳細(xì)登記。2.登記資料應(yīng)保存一定期限（一般為3年），以備查閱。3.醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、暫存處和轉(zhuǎn)運人員應(yīng)做好相關(guān)記錄，記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整。七、工作人員衛(wèi)生管理（一）個人衛(wèi)生要求1.醫(yī)護人員及其他工作人員應(yīng)保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手、勤洗澡、勤換衣。2.工作時應(yīng)穿戴清潔的工作服、工作帽，必要時佩戴口罩、手套等防護用品。3.禁止在工作區(qū)域內(nèi)吸煙、飲食，保持工作環(huán)境的清潔衛(wèi)生。（二）手衛(wèi)生管理1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應(yīng)及時洗手或進行手衛(wèi)生消毒。2.洗手應(yīng)采用流動水，使用肥皂或洗手液按照六步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保洗手時間不少于規(guī)定時間（一般為1530秒）。3.手衛(wèi)生消毒可選用合適的手消毒劑進行擦拭或揉搓，消毒時間應(yīng)符合產(chǎn)品說明書要求。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施和手消毒劑，定期檢查更換，確保其正常使用。（三）職業(yè)暴露防護1.為工作人員提供必要的職業(yè)暴露防護用品，如手套、口罩、護目鏡、防護服等，并指導(dǎo)其正確使用。2.對可能發(fā)生職業(yè)暴露的操作，如注射、采血、手術(shù)等，應(yīng)采取相應(yīng)的防護措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。3.一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，如局部沖洗、消毒等，并及時報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)暴露情況進行評估，給予相應(yīng)的處理和指導(dǎo)，必要時進行預(yù)防性用藥。八、衛(wèi)生監(jiān)督與考核（一）衛(wèi)生監(jiān)督1.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生管理工作進行監(jiān)督檢查，包括環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施、醫(yī)療廢物管理等方面。2.檢查方式可采用日常檢查、定期抽查、專項檢查等，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，要求責(zé)任科室限期整改。3.對違反衛(wèi)生管理制度的行為，應(yīng)依法依規(guī)進行處理，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)的處罰。（二）衛(wèi)生考核1.建立衛(wèi)生管理考核制度，制