PAGE衛(wèi)生部病案室制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生部病案室的管理，規(guī)范病案的收集、整理、保管、利用等工作流程，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生部所屬各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室的管理工作。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案管理工作合法合規(guī)。質(zhì)量第一原則：把病案質(zhì)量放在首位，不斷提高病案書(shū)寫(xiě)、整理和保管水平，為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理提供高質(zhì)量的信息支持。安全保密原則：加強(qiáng)病案信息安全管理，防止病案信息泄露，保護(hù)患者隱私。高效服務(wù)原則：優(yōu)化工作流程，提高工作效率，為臨床、患者及其他相關(guān)部門(mén)提供及時(shí)、便捷的服務(wù)。二、病案室職責(zé)1.病案收集與整理負(fù)責(zé)收集本院各科室出院患者的病案資料，包括住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)收集到的病案資料進(jìn)行分類(lèi)、排序、編目、裝訂等整理工作，確保病案資料的完整性和規(guī)范性。2.病案保管建立病案庫(kù)房管理制度，確保病案庫(kù)房的安全、整潔、通風(fēng)良好，防止病案損壞、丟失和霉變。對(duì)病案進(jìn)行科學(xué)分類(lèi)存放，便于查找和調(diào)閱。采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的方式進(jìn)行保管，同時(shí)做好電子病案的備份和存儲(chǔ)安全管理。定期對(duì)病案進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和清查，核實(shí)病案數(shù)量和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。3.病案利用為臨床科室提供病案借閱服務(wù)，方便醫(yī)務(wù)人員查閱病案資料，用于臨床診療、教學(xué)查房、病例討論等工作。按照規(guī)定為患者本人及其家屬、司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供病案復(fù)印或查閱服務(wù)，并做好登記和手續(xù)辦理工作。開(kāi)展病案統(tǒng)計(jì)分析工作，為醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、科研教學(xué)等提供數(shù)據(jù)支持和信息服務(wù)。4.病案質(zhì)量控制制定病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和流程，定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室并督促整改。參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，對(duì)病案質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施和建議，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。5.人員培訓(xùn)與管理負(fù)責(zé)病案室工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，使其熟悉病案管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和工作流程。建立健全病案室工作人員考核制度，對(duì)其工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力等進(jìn)行定期考核，激勵(lì)工作人員積極履行職責(zé)，提高工作質(zhì)量和效率。三、病案收集制度1.收集范圍凡本院各科室出院患者的住院病案，包括完整病歷、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、知情同意書(shū)等均應(yīng)收集歸檔。門(mén)診病歷中涉及住院診療相關(guān)的重要資料，如門(mén)診檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明、會(huì)診記錄等，應(yīng)根據(jù)需要收集并納入住院病案。2.收集時(shí)間患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)，經(jīng)治科室應(yīng)將整理好的病案資料提交至病案室。特殊情況需延遲提交的，應(yīng)向病案室說(shuō)明原因并經(jīng)同意。3.收集流程經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)將本科室出院患者的病案資料進(jìn)行初步整理，檢查資料的完整性和準(zhǔn)確性，確保病案首頁(yè)信息填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確。將整理好的病案資料交科室護(hù)士長(zhǎng)審核，護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)審核護(hù)理記錄等相關(guān)資料的質(zhì)量和完整性?？剖覍徍藷o(wú)誤后，由專(zhuān)人將病案資料送至病案室，與病案室工作人員進(jìn)行交接，雙方在交接清單上簽字確認(rèn)。4.特殊情況處理對(duì)于死亡患者的病案，應(yīng)在患者死亡后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成收集歸檔。如遇醫(yī)療糾紛或司法案件涉及的病案，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定妥善保管，待處理結(jié)束后再進(jìn)行歸檔或提供利用。四、病案整理制度1.整理標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)應(yīng)按照衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫(xiě)，確保信息準(zhǔn)確、完整。住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，包括體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、知情同意書(shū)等。各種記錄應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容完整、邏輯連貫，不得隨意涂改、偽造。如有修改，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行規(guī)范處理。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)分類(lèi)整理，粘貼整齊，注明檢查日期和報(bào)告日期。2.整理流程病案室工作人員接收科室提交的病案資料后，首先對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與科室溝通更正。按照住院病歷排列順序?qū)Σ“纲Y料進(jìn)行逐頁(yè)核對(duì)，檢查資料的完整性和準(zhǔn)確性，對(duì)缺失或不規(guī)范的資料進(jìn)行補(bǔ)充或糾正。對(duì)病案資料進(jìn)行分類(lèi)、排序、編目，為每份病案編制唯一的病案號(hào)，并在病案首頁(yè)、病歷夾等顯著位置標(biāo)注病案號(hào)。將整理好的病案資料進(jìn)行裝訂，確保裝訂牢固、整齊美觀，便于保存和查閱。3.整理質(zhì)量要求整理后的病案應(yīng)達(dá)到內(nèi)容完整、排列有序、編目準(zhǔn)確、裝訂規(guī)范的要求，能夠清晰反映患者的診療過(guò)程。病案室工作人員應(yīng)定期對(duì)整理好的病案進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保整理質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。五、病案保管制度1.庫(kù)房管理病案庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜、防鼠等安全設(shè)施，確保病案存放環(huán)境安全可靠。庫(kù)房?jī)?nèi)應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行清掃和消毒，防止病案霉變、損壞。庫(kù)房溫度應(yīng)保持在[X]℃[X]℃之間，相對(duì)濕度應(yīng)保持在[X]%[X]%之間。2.病案存放采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的方式進(jìn)行保管。紙質(zhì)病案應(yīng)按照年份、科室、病案號(hào)順序分類(lèi)存放于病案架上，便于查找和調(diào)閱。電子病案應(yīng)存儲(chǔ)于安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備中，并定期進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。對(duì)于長(zhǎng)期保存的病案，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行縮微處理或數(shù)字化存儲(chǔ)，以便于長(zhǎng)期保存和利用。3.病案借閱臨床科室因診療需要借閱病案時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)病案借閱申請(qǐng)單，注明借閱病案的科室、病案號(hào)、借閱目的、借閱時(shí)間等信息，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)單內(nèi)容進(jìn)行審核，核實(shí)借閱信息無(wú)誤后，將病案提供給借閱人員，并做好借閱登記，記錄借閱時(shí)間、歸還時(shí)間、借閱人等信息。借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損，不得擅自復(fù)印或摘錄病案內(nèi)容。如需復(fù)印或摘錄，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。借閱期限一般為[X]個(gè)工作日，如需延期借閱，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還病案，逾期未還的，病案室應(yīng)及時(shí)催還。4.病案歸還：借閱人員歸還病案時(shí)，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病案內(nèi)容和數(shù)量，檢查病案有無(wú)損壞、丟失等情況。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與借閱人員核實(shí)并處理。經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，在借閱登記本上注明歸還時(shí)間，并將病案歸還原位。5.病案安全保密病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病案安全保密制度，不得泄露病案信息。嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入病案庫(kù)房。對(duì)涉及患者隱私的病案資料，應(yīng)采取嚴(yán)格的保密措施，防止信息泄露。在提供病案利用服務(wù)時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定對(duì)患者隱私信息進(jìn)行遮蓋或脫敏處理。加強(qiáng)對(duì)電子病案系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置不同級(jí)別的用戶(hù)權(quán)限，防止非法訪問(wèn)和數(shù)據(jù)篡改。定期對(duì)電子病案系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和維護(hù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。六、病案利用制度1.患者本人及家屬利用患者本人或其家屬憑有效身份證件可申請(qǐng)查閱、復(fù)印其住院病案。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)填寫(xiě)病案復(fù)印申請(qǐng)單，注明患者姓名、病案號(hào)、申請(qǐng)復(fù)印的內(nèi)容、申請(qǐng)人與患者的關(guān)系等信息。病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真審核申請(qǐng)單內(nèi)容，核實(shí)申請(qǐng)人身份，確認(rèn)無(wú)誤后，按照規(guī)定為申請(qǐng)人提供病案復(fù)印服務(wù)，并收取相應(yīng)的復(fù)印費(fèi)用。復(fù)印的病案資料應(yīng)加蓋病案室專(zhuān)用章，以證明其真實(shí)性和有效性。2.司法機(jī)關(guān)利用司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印或摘錄病案時(shí)，應(yīng)出具相關(guān)法律文書(shū)，如協(xié)助查詢(xún)通知書(shū)、調(diào)取證據(jù)通知書(shū)等，并注明查詢(xún)或調(diào)取的病案內(nèi)容、用途等信息。病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格審核法律文書(shū)的真實(shí)性和有效性，按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。在提供病案利用服務(wù)時(shí)，應(yīng)確保司法機(jī)關(guān)查閱、復(fù)印或摘錄的病案內(nèi)容符合法律規(guī)定，不得擅自擴(kuò)大提供范圍。3.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因?qū)徍酸t(yī)保報(bào)銷(xiāo)等業(yè)務(wù)需要查閱病案時(shí)，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，并按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作，為其提供必要的病案信息支持，但應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，不得泄露病案中的敏感信息。4.教學(xué)與科研利用醫(yī)院內(nèi)部教學(xué)、科研人員因教學(xué)、科研需要查閱病案時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)病案查閱申請(qǐng)單，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理查閱手續(xù)。病案室應(yīng)根據(jù)教學(xué)、科研的實(shí)際需要，合理安排病案查閱時(shí)間和范圍，為教學(xué)、科研工作提供便利。同時(shí)，應(yīng)要求查閱人員遵守病案管理規(guī)定，不得擅自將病案帶出病案室或用于其他非教學(xué)、科研目的。5.其他利用其他單位或個(gè)人因特殊原因需要查閱、復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)，并經(jīng)病案室審核同意后，方可提供相應(yīng)的服務(wù)。在提供病案利用服務(wù)過(guò)程中，如遇特殊情況或爭(zhēng)議，病案室應(yīng)及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告，并按照主管部門(mén)的意見(jiàn)進(jìn)行處理。七、病案質(zhì)量控制制度1.質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)填寫(xiě)應(yīng)符合衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，信息準(zhǔn)確、完整，主要診斷和主要手術(shù)操作編碼正確。住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，內(nèi)容完整、邏輯清晰、字跡工整，各項(xiàng)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。病程記錄應(yīng)反映患者病情變化、診療過(guò)程及上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)等，記錄頻次符合規(guī)定要求。醫(yī)囑單開(kāi)具應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，與病程記錄一致，藥品使用合理，醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、準(zhǔn)確。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，結(jié)果清晰可讀，報(bào)告內(nèi)容完整，簽字蓋章齊全。2.質(zhì)量檢查流程病案室定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，采用隨機(jī)抽樣的方式確定檢查病案的數(shù)量和范圍。按照制定的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每份抽樣病案進(jìn)行詳細(xì)檢查，填寫(xiě)病案質(zhì)量檢查表，記錄檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及扣分情況。對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，統(tǒng)計(jì)病案質(zhì)量合格率及存在的主要問(wèn)題類(lèi)型。將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室，要求科室針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交整改報(bào)告。3.質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲建立病案質(zhì)量考核制度，將病案質(zhì)量納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系。對(duì)病案質(zhì)量合格率高、問(wèn)題較少的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)病案質(zhì)量不合格率較高、問(wèn)題較多的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并要求科室負(fù)責(zé)人制定整改措施，限期整改。對(duì)因病案質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致嚴(yán)重后果的個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。4.持續(xù)改進(jìn)病案室定期對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，查找影響病案質(zhì)量的因素，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施和建議。加強(qiáng)與臨床科室的溝通與協(xié)作，定期組織病案質(zhì)量培訓(xùn)和交流活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)行為。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的要求和發(fā)展變化，適時(shí)調(diào)整病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和流程,不斷完善病案質(zhì)量控制體系，持續(xù)提高病案質(zhì)量。八、人員培訓(xùn)與考核制度1.培訓(xùn)計(jì)劃病案室應(yīng)根據(jù)工作人員的崗位需求和業(yè)務(wù)發(fā)展情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等內(nèi)容。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋病案管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、業(yè)務(wù)知識(shí)和技能等方面，如病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案整理與保管、病案統(tǒng)計(jì)分析、電子病案系統(tǒng)操作等。2.培訓(xùn)方式采用內(nèi)部培訓(xùn)與外部培訓(xùn)相結(jié)合的方式。內(nèi)部培訓(xùn)由病案室業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任講師，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)。外部培訓(xùn)根據(jù)實(shí)際需要，選派工作人員參加上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)課程、學(xué)術(shù)會(huì)議等，及時(shí)了解行業(yè)最新動(dòng)態(tài)和先進(jìn)技術(shù)。鼓勵(lì)工作人員參加在線學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程教育等培訓(xùn)方式，拓寬學(xué)習(xí)渠道，提高學(xué)習(xí)效果。3.培訓(xùn)實(shí)施按照培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施培訓(xùn)活動(dòng)，確保培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)人員落實(shí)到位。每次培訓(xùn)應(yīng)做好記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)地點(diǎn)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)講師、參加人員等信息。在培訓(xùn)過(guò)程中，應(yīng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過(guò)案例分析、模擬操作、實(shí)地演練等方式，提高工作人員的實(shí)際操作能力和解決問(wèn)題的能力。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，可通過(guò)考試、撰寫(xiě)心得體會(huì)、實(shí)際工作應(yīng)用等方式，了解工作人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和應(yīng)用能力，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。4.考核制度建立健全病案室工作人員考核制度，對(duì)工作人員的德、能、勤、績(jī)、廉等方面進(jìn)行全面考核。考核內(nèi)容包括工作業(yè)績(jī)、業(yè)務(wù)能力、工作態(tài)度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面?？己朔绞讲捎枚ㄆ诳己伺c不定期考核相結(jié)合的方式。定期考核每年進(jìn)行一次，按照制定的考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，對(duì)工作人員進(jìn)行量化考核評(píng)分。不定期考核根據(jù)工作需要，對(duì)工作人員的工作表現(xiàn)、任務(wù)完成情況等進(jìn)行隨時(shí)考核?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等次。對(duì)考核優(yōu)秀的工作人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的工作人員進(jìn)行誡勉談話，要求其限期整改。連續(xù)兩年考核不合格的，按照醫(yī)院相關(guān)