PAGE衛(wèi)生院新農(nóng)合管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參合農(nóng)民的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和新農(nóng)合政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體工作人員及參與新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)科室。（三）基本原則1.堅持以病人為中心，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合政策規(guī)定，確保基金安全，提高基金使用效率。3.加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。4.強(qiáng)化監(jiān)督考核，確保新農(nóng)合工作公平、公正、公開，保障參合農(nóng)民的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。二、組織管理（一）成立新農(nóng)合管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.組長：由衛(wèi)生院院長擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)本院新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。2.副組長：由副院長擔(dān)任，協(xié)助組長做好新農(nóng)合工作的組織和協(xié)調(diào)。3.成員：包括醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、醫(yī)保辦、各臨床科室主任等，負(fù)責(zé)具體落實(shí)新農(nóng)合各項(xiàng)工作任務(wù)。（二）職責(zé)分工1.新農(nóng)合管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)貫徹執(zhí)行國家新農(nóng)合政策法規(guī)，制定本院新農(nóng)合管理制度和工作計劃。定期召開新農(nóng)合工作會議，研究解決新農(nóng)合工作中存在的問題。監(jiān)督檢查本院新農(nóng)合工作的執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進(jìn)行糾正和處理。協(xié)調(diào)與上級新農(nóng)合管理部門及相關(guān)部門的關(guān)系，保障新農(nóng)合工作順利開展。2.醫(yī)務(wù)科職責(zé)負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，提高業(yè)務(wù)水平。指導(dǎo)臨床科室合理診療，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。對新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療糾紛。負(fù)責(zé)新農(nóng)合醫(yī)療文書的審核和管理，確保醫(yī)療文書真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.財務(wù)科職責(zé)負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的財務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，確?；鸢踩Ｗ龊眯罗r(nóng)合費(fèi)用的核算、結(jié)算和報銷工作，及時與上級新農(nóng)合管理部門核對賬目。定期對新農(nóng)合基金使用情況進(jìn)行分析，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。加強(qiáng)對新農(nóng)合收費(fèi)的管理，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象。4.醫(yī)保辦職責(zé)負(fù)責(zé)本院新農(nóng)合政策的宣傳和咨詢工作，向參合農(nóng)民及社會各界宣傳新農(nóng)合政策、報銷流程等。審核參合農(nóng)民的報銷資料，確保報銷信息準(zhǔn)確無誤。與上級新農(nóng)合管理部門及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，及時處理報銷過程中出現(xiàn)的問題。收集、整理參合農(nóng)民對新農(nóng)合工作的意見和建議，及時反饋給相關(guān)部門。5.臨床科室職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。認(rèn)真做好參合農(nóng)民住院登記、病歷書寫、費(fèi)用結(jié)算等工作，確保醫(yī)療信息真實(shí)、準(zhǔn)確。積極配合醫(yī)保辦做好新農(nóng)合報銷資料的審核和整理工作，及時提供相關(guān)證明材料。加強(qiáng)本科室新農(nóng)合政策學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員對新農(nóng)合工作的認(rèn)識和重視程度。三、參合農(nóng)民就醫(yī)管理（一）就診流程1.參合農(nóng)民持新農(nóng)合醫(yī)療證、身份證（或戶口簿）到本院就診。門診就診：患者在掛號處掛號時，告知掛號人員為參合農(nóng)民，掛號人員在掛號系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)識?；颊呔驮\后，醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行診斷和治療，開具門診處方和檢查申請單?；颊叱痔幏胶蜋z查申請單到收費(fèi)處繳費(fèi)，收費(fèi)人員按照新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行報銷結(jié)算，收取患者自付費(fèi)用。住院就診：患者持新農(nóng)合醫(yī)療證、身份證（或戶口簿）到本院住院處辦理住院手續(xù)，住院處工作人員核實(shí)患者身份后，為其辦理住院登記，并告知患者新農(nóng)合報銷相關(guān)事宜?；颊咦≡浩陂g，科室醫(yī)生按照診療規(guī)范進(jìn)行治療，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。出院時，科室醫(yī)生開具出院小結(jié)、費(fèi)用清單等資料，患者持相關(guān)資料到住院處辦理出院結(jié)算手續(xù)，住院處工作人員按照新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行報銷結(jié)算，收取患者自付費(fèi)用。（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.參合農(nóng)民因病情需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由本院經(jīng)治醫(yī)生填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，詳細(xì)注明轉(zhuǎn)診原因、擬轉(zhuǎn)往醫(yī)院等信息，經(jīng)科室主任簽字、醫(yī)務(wù)科審核、分管院長批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)診。2.轉(zhuǎn)診患者在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療結(jié)束后，應(yīng)及時將住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用清單、診斷證明等資料帶回本院，由醫(yī)保辦按照新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行報銷結(jié)算。3.未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參合農(nóng)民，原則上不予報銷。但因急危重癥等特殊情況無法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，患者應(yīng)在入院后3個工作日內(nèi)告知本院醫(yī)保辦，并提供相關(guān)證明材料，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，可按照規(guī)定報銷。（三）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，嚴(yán)禁開大處方、人情方、濫檢查等行為。2.嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。對疑難病癥應(yīng)及時組織會診，不得推諉病人。3.加強(qiáng)醫(yī)療文書管理，病歷書寫應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時，嚴(yán)禁偽造、篡改病歷。住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成歸檔。四、費(fèi)用管理（一）收費(fèi)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為。2.收費(fèi)人員應(yīng)準(zhǔn)確錄入患者信息和收費(fèi)項(xiàng)目，確保收費(fèi)信息真實(shí)、準(zhǔn)確。收費(fèi)票據(jù)應(yīng)規(guī)范填寫，加蓋收費(fèi)專用章。3.加強(qiáng)對收費(fèi)情況的監(jiān)督檢查，定期對收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正處理。（二）費(fèi)用結(jié)算管理1.門診費(fèi)用結(jié)算：參合農(nóng)民門診就診時，收費(fèi)人員按照新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行報銷結(jié)算，當(dāng)場收取患者自付費(fèi)用。報銷金額直接從門診統(tǒng)籌基金中扣除，剩余部分由患者支付。2.住院費(fèi)用結(jié)算：參合農(nóng)民出院時，住院處工作人員按照新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行報銷結(jié)算，收取患者自付費(fèi)用。報銷金額從住院統(tǒng)籌基金中扣除，剩余部分由患者支付。3.結(jié)算方式：本院與上級新農(nóng)合管理部門實(shí)行按月結(jié)算制度。每月末，本院財務(wù)科將當(dāng)月新農(nóng)合報銷費(fèi)用明細(xì)報送上級新農(nóng)合管理部門，經(jīng)審核無誤后，上級新農(nóng)合管理部門將報銷款項(xiàng)撥付至本院賬戶。（三）費(fèi)用控制管理1.建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。定期對各科室醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計分析，對費(fèi)用增長過快的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和考核。2.加強(qiáng)對藥品、耗材使用的管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品、耗材采購制度，控制藥品、耗材費(fèi)用占比。優(yōu)先選用國家基本藥物和新農(nóng)合報銷目錄內(nèi)的藥品、耗材，嚴(yán)禁使用目錄外高價藥品和耗材。3.嚴(yán)格控制住院天數(shù)，提高病床周轉(zhuǎn)率。對病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)及時辦理出院手續(xù)，避免過度住院治療。五、報銷管理（一）報銷范圍1.參合農(nóng)民在本院門診就醫(yī)發(fā)生的符合新農(nóng)合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照門診統(tǒng)籌報銷比例進(jìn)行報銷。2.參合農(nóng)民在本院住院就醫(yī)發(fā)生的符合新農(nóng)合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院統(tǒng)籌報銷比例進(jìn)行報銷。報銷范圍包括床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。3.以下費(fèi)用不屬于新農(nóng)合報銷范圍：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等費(fèi)用。各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目費(fèi)用。各種健康體檢、婚前檢查、孕前檢查、預(yù)防接種等費(fèi)用。各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故鑒定、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定等費(fèi)用。各種保健藥品、滋補(bǔ)藥品、營養(yǎng)藥品費(fèi)用。出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒、打架斗毆等原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用。應(yīng)由工傷保險、生育保險、商業(yè)保險等支付的醫(yī)療費(fèi)用。（二）報銷比例和起付線1.門診統(tǒng)籌報銷比例：根據(jù)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合政策規(guī)定執(zhí)行，一般為50%80%不等。門診統(tǒng)籌起付線為0元，即參合農(nóng)民在門診就醫(yī)時，直接按照報銷比例報銷。2.住院統(tǒng)籌報銷比例：根據(jù)住院費(fèi)用分段計算，一般為50%90%不等。住院起付線根據(jù)醫(yī)院級別設(shè)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般為100200元，縣級醫(yī)院一般為300500元，市級醫(yī)院一般為5001000元。（三）報銷程序1.門診報銷程序：參合農(nóng)民門診就醫(yī)后，持門診病歷、處方、收費(fèi)票據(jù)等資料到本院醫(yī)保辦辦理報銷手續(xù)。醫(yī)保辦工作人員審核報銷資料無誤后，按照門診統(tǒng)籌報銷比例進(jìn)行報銷結(jié)算，當(dāng)場支付報銷款項(xiàng)。2.住院報銷程序：參合農(nóng)民出院時，持出院小結(jié)、費(fèi)用清單、診斷證明、住院發(fā)票等資料到本院住院處辦理出院結(jié)算手續(xù)。住院處工作人員審核報銷資料無誤后，按照住院統(tǒng)籌報銷比例進(jìn)行報銷結(jié)算，收取患者自付費(fèi)用。同時，為患者出具新農(nóng)合住院報銷結(jié)算單?；颊呷缧柽M(jìn)一步報銷，可持結(jié)算單及相關(guān)資料到當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門辦理二次報銷手續(xù)。（四）報銷審核1.醫(yī)保辦應(yīng)建立健全報銷審核制度，對參合農(nóng)民的報銷資料進(jìn)行嚴(yán)格審核。審核內(nèi)容包括患者身份信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、診療項(xiàng)目、用藥情況等，確保報銷資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與相關(guān)科室或患者溝通核實(shí)。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，應(yīng)按照新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行處理，并追回違規(guī)報銷款項(xiàng)。3.定期對報銷審核情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善報銷審核工作。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立健全新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與上級新農(nóng)合管理部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋參合農(nóng)民信息管理、醫(yī)療服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算管理、報銷審核管理等功能模塊。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置防火墻、防病毒軟件等安全防護(hù)措施，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。（二）信息錄入與維護(hù)1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)參合農(nóng)民信息的錄入和維護(hù)工作，確保信息準(zhǔn)確無誤。參合農(nóng)民新參保、變更信息、注銷賬戶等情況發(fā)生時，應(yīng)及時在信息系統(tǒng)中進(jìn)行更新。2.各臨床科室應(yīng)及時將參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)信息錄入信息系統(tǒng)，包括住院登記、病歷書寫、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、費(fèi)用明細(xì)等。確保醫(yī)療服務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，為報銷結(jié)算提供依據(jù)。（三）信息查詢與統(tǒng)計1.為參合農(nóng)民提供信息查詢服務(wù)，參合農(nóng)民可通過本院醫(yī)保辦、電話、網(wǎng)絡(luò)等方式查詢自己的參合信息、報銷記錄、醫(yī)療費(fèi)用等情況。2.定期對新農(nóng)合信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，生成各類統(tǒng)計報表，為新農(nóng)合管理決策提供數(shù)據(jù)支持。統(tǒng)計內(nèi)容包括參合人數(shù)、就診人次、醫(yī)療費(fèi)用、報銷金額、報銷比例等。七、監(jiān)督考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立新農(nóng)合內(nèi)部監(jiān)督小組，由紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括財務(wù)科、醫(yī)保辦、審計科等相關(guān)人員。負(fù)責(zé)對本院新農(nóng)合工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組定期對新農(nóng)合政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況、報銷審核情況等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和法律法規(guī)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的自律意識和法律意識，防止違規(guī)行為發(fā)生。（二）社會監(jiān)督1.設(shè)立新農(nóng)合舉報投訴電話和郵箱，向社會公布舉報投訴渠道，接受參合農(nóng)民及社會各界的監(jiān)督。對舉報投訴事項(xiàng)應(yīng)及時受理、調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報人。2.定期召開新農(nóng)合工作座談會，邀請參合農(nóng)民代表、人大代表、政協(xié)委員等參加，聽取他們對新農(nóng)合工作的意見和建議，不斷改進(jìn)工作。（三）考核評價1