PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保工作制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本工作制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本衛(wèi)生院就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。3.基本原則嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保工作。堅持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)?；颊呦硎軕?yīng)有的待遇。強化內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，確保醫(yī)保基金安全。加強醫(yī)保政策宣傳和培訓，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。二、醫(yī)保管理組織與職責1.醫(yī)保管理領(lǐng)導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導小組。負責全面領(lǐng)導和管理衛(wèi)生院的醫(yī)保工作，制定醫(yī)保工作計劃和目標，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)保辦，負責醫(yī)保日常管理工作。其主要職責包括：貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度及流程，并組織實施。負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準確、及時上傳。對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。負責醫(yī)保報銷審核工作，確保醫(yī)?；鹬Ц逗侠砗弦?guī)。組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓工作，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策水平。定期向上級醫(yī)保部門匯報醫(yī)保工作情況，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。3.各科室醫(yī)保管理職責臨床科室：負責本科室醫(yī)保患者的醫(yī)療服務(wù)工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范和收費標準。做好醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別和信息登記，及時準確上傳醫(yī)保費用明細。對本科室醫(yī)保工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。藥房：嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)安全、有效。做好醫(yī)保藥品的出入庫管理和賬目核對，準確記錄醫(yī)保藥品的使用情況。收費處：負責醫(yī)保患者的費用結(jié)算工作，嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定收取費用。準確錄入醫(yī)?；颊咝畔⒑唾M用明細，確保醫(yī)保報銷結(jié)算準確無誤。信息科：負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)支持和維護，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運行。及時處理醫(yī)保信息系統(tǒng)出現(xiàn)的問題，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)傳輸安全、順暢。三、醫(yī)保診療服務(wù)管理1.醫(yī)保診療規(guī)范嚴格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保部門制定的診療規(guī)范、臨床路徑和醫(yī)療服務(wù)標準等，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)、掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。2.醫(yī)保目錄管理藥品管理：嚴格按照醫(yī)保藥品目錄使用藥品，不得使用目錄外藥品（除醫(yī)保政策允許的特殊情況外）。定期對藥房藥品進行盤點，確保藥品庫存與賬目相符。診療項目管理：嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目目錄，不得擅自新增或分解診療項目收費。對醫(yī)保限制支付的診療項目，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，確保合理使用。3.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待醫(yī)?；颊?，認真詢問病史，進行規(guī)范的體格檢查和輔助檢查，合理制定治療方案。嚴格執(zhí)行首診負責制，不得推諉、拒診醫(yī)?；颊摺σ呻y病癥應(yīng)及時組織會診，確保患者得到及時有效的治療。加強醫(yī)療文書書寫管理，病歷記錄應(yīng)真實、準確、完整、及時，符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求。嚴禁偽造、篡改病歷等違規(guī)行為。嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格政策，不得擅自提高或降低收費標準，不得重復收費、分解收費。收費項目應(yīng)明碼標價，向患者提供費用清單。四、醫(yī)保費用結(jié)算與審核管理1.醫(yī)保費用結(jié)算流程患者就醫(yī)時，收費處應(yīng)先核對患者醫(yī)保身份信息，確保其為有效參保人員。醫(yī)生根據(jù)患者病情進行診療，開具醫(yī)囑及收費項目。藥房根據(jù)醫(yī)囑調(diào)配藥品，收費處按照收費標準收取費用。每日工作結(jié)束后，收費處將醫(yī)?；颊叩馁M用明細上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。信息科負責對上傳數(shù)據(jù)進行審核，確保數(shù)據(jù)準確無誤。醫(yī)保辦定期與醫(yī)保部門進行費用結(jié)算，核對醫(yī)保報銷金額。結(jié)算完成后，將醫(yī)保報銷費用支付給患者或醫(yī)療機構(gòu)。2.醫(yī)保費用審核要點審核醫(yī)保患者的就醫(yī)資格，包括參保狀態(tài)、就醫(yī)醫(yī)院級別、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。審核診療項目、藥品使用是否符合醫(yī)保目錄范圍，有無超目錄收費、分解收費等情況。審核病歷書寫是否規(guī)范、完整，醫(yī)囑與收費是否一致，有無虛假診療行為。審核住院患者的住院天數(shù)、收費標準等是否合理，有無掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時與相關(guān)科室溝通核實，要求其限期整改。對違規(guī)費用不予支付，并按照醫(yī)保規(guī)定進行處理。五、醫(yī)保信息管理1.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實時對接，實現(xiàn)醫(yī)保費用的及時上傳和結(jié)算。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置專人負責系統(tǒng)維護和數(shù)據(jù)備份，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。定期對系統(tǒng)進行檢查和維護，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行。2.醫(yī)保數(shù)據(jù)管理準確收集、整理、存儲醫(yī)保患者的基本信息、就醫(yī)信息、費用信息等，確保數(shù)據(jù)的完整性和準確性。按照醫(yī)保部門的要求，定期上報醫(yī)保數(shù)據(jù)報表，及時反饋醫(yī)保工作中的問題和建議。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析制度，對醫(yī)保費用、診療行為、患者就醫(yī)情況等進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查醫(yī)保管理辦公室定期對各科室醫(yī)保工作進行檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、費用結(jié)算審核等。建立醫(yī)保巡查制度，不定期對病房、藥房、收費處等重點部門進行巡查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為。設(shè)立醫(yī)保舉報投訴電話和郵箱，接受參保人員及社會各界對醫(yī)保違規(guī)行為的舉報投訴。對舉報投訴事項及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報人。2.醫(yī)?？己酥贫戎贫ㄡt(yī)保工作考核標準，對各科室及工作人員的醫(yī)保工作進行量化考核。考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制指標、患者滿意度等。將醫(yī)保考核結(jié)果與科室及工作人員的績效掛鉤，對醫(yī)保工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予表彰獎勵，對存在違規(guī)行為的科室和個人進行嚴肅處理。七、醫(yī)保政策宣傳與培訓1.醫(yī)保政策宣傳通過衛(wèi)生院宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報銷流程、就醫(yī)注意事項等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。在門診大廳、住院部等顯著位置擺放醫(yī)保宣傳資料，方便患者隨時查閱。定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，深入社區(qū)、鄉(xiāng)村等地，向群眾宣傳醫(yī)保政策，解答群眾疑問。2.醫(yī)保培訓工作定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保目錄、診療規(guī)范、費用結(jié)算等。確保工作人員熟悉醫(yī)保政策，掌握醫(yī)保工作流程。根據(jù)不同崗位需求，開展針對性的醫(yī)保培訓，如對臨床醫(yī)生重點培訓醫(yī)保診療規(guī)范和費用控制，對收費人員重點培訓醫(yī)保費用結(jié)算流程等。鼓勵工作人員自主學習醫(yī)保政策，定期組織醫(yī)保知識競賽等活動，提高工作人員學習醫(yī)保政策的積極性和主動性。八、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：超范圍執(zhí)業(yè)、掛床住院、分解住院。違反醫(yī)保診療規(guī)范，過度醫(yī)療、不合理檢查、不合理用藥。超醫(yī)保目錄收費、分解收費、重復收費。偽造、篡改病歷等醫(yī)療文書。騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。2.違規(guī)處理措施對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室或人員限期整改。對于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，給予責任人批評教育、警告等處理，并責令其退還違規(guī)費用。對于情節(jié)嚴重的違規(guī)行為，除責令退還違規(guī)費用外，按照醫(yī)保部門規(guī)定暫