PAGE手衛(wèi)生依從性制度一、總則（一）目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務人員的健康與安全，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本手衛(wèi)生依從性制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院全體工作人員的手衛(wèi)生行為，確保手衛(wèi)生措施的有效執(zhí)行，降低因手部接觸傳播導致的醫(yī)院感染風險。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員等在醫(yī)院各科室、部門工作的人員。同時，適用于在醫(yī)院內(nèi)開展的各類醫(yī)療活動、診療操作、護理服務以及日常工作環(huán)境中涉及的手衛(wèi)生管理。（三）相關法律法規(guī)及行業(yè)標準引用1.《醫(yī)院感染管理辦法》明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行有關手衛(wèi)生的規(guī)范和標準，防止因手部接觸傳播疾病。2.《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）詳細闡述了醫(yī)務人員手衛(wèi)生的定義、洗手與衛(wèi)生手消毒的指征、方法、監(jiān)測等要求，為本制度的制定提供了具體的技術(shù)指導。3.《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982）對不同環(huán)境物體表面、醫(yī)務人員手等的消毒衛(wèi)生指標及監(jiān)測方法做出了規(guī)定，確保手衛(wèi)生措施符合醫(yī)院感染防控的整體要求。二、手衛(wèi)生依從性定義及重要性（一）手衛(wèi)生依從性定義手衛(wèi)生依從性是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，按照規(guī)定的手衛(wèi)生方法和時機，正確執(zhí)行手衛(wèi)生措施的程度。具體包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒等操作的執(zhí)行情況，以確保手部清潔，減少病原體傳播。（二）重要性1.降低醫(yī)院感染風險手部是病原體傳播的重要媒介，通過正確的手衛(wèi)生措施，可以有效去除或殺滅手部攜帶的病原體，避免將病原體傳播給患者，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施可使醫(yī)院感染率降低30%50%。2.保障患者安全患者在醫(yī)院接受治療時，自身免疫力相對較低，容易受到病原體的侵襲。醫(yī)務人員保持良好的手衛(wèi)生依從性，能減少患者因接觸醫(yī)務人員手部而感染疾病的風險，保障患者的治療安全和康復進程。3.維護醫(yī)務人員職業(yè)健康醫(yī)務人員頻繁接觸患者及各種醫(yī)療環(huán)境，手部容易沾染病原體。良好的手衛(wèi)生習慣有助于保護醫(yī)務人員自身免受感染，降低職業(yè)暴露風險，維護其職業(yè)健康。4.提升醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量手衛(wèi)生是醫(yī)院感染防控的關鍵環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生依從性制度，有助于營造安全、清潔的醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，增強醫(yī)院的社會信譽和競爭力。三、手衛(wèi)生依從性管理職責（一）醫(yī)院感染管理委員會1.負責制定醫(yī)院手衛(wèi)生依從性管理制度，審議并批準相關政策和措施，確保制度符合醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略和感染防控要求。2.定期召開會議，評估醫(yī)院手衛(wèi)生依從性管理工作的成效，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問題，為手衛(wèi)生依從性管理工作提供決策支持。3.監(jiān)督檢查各部門對手衛(wèi)生依從性制度的執(zhí)行情況，對違反制度的行為進行調(diào)查處理，提出改進意見和建議。（二）醫(yī)院感染管理部門1.負責手衛(wèi)生依從性制度的具體組織實施和日常監(jiān)督管理工作。制定詳細的工作計劃和監(jiān)測方案，定期對醫(yī)院各科室、部門的手衛(wèi)生依從性情況進行監(jiān)測和評估。2.開展手衛(wèi)生知識培訓和宣傳教育活動，提高醫(yī)務人員對手衛(wèi)生重要性的認識和手衛(wèi)生操作技能水平。3.收集、分析手衛(wèi)生依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，并向醫(yī)院感染管理委員會匯報，提出改進措施和建議。4.與其他相關部門協(xié)作，共同推進手衛(wèi)生依從性管理工作，確保醫(yī)院感染防控措施的有效落實。（三）各科室、部門負責人1.負責本科室、部門手衛(wèi)生依從性制度的貫徹執(zhí)行，將手衛(wèi)生工作納入日常管理，明確專人負責監(jiān)督檢查，確保本科室人員嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。2.組織本科室人員參加手衛(wèi)生知識培訓和考核，提高科室人員的手衛(wèi)生意識和操作技能，定期對本科室手衛(wèi)生依從性情況進行自查自糾，對存在的問題及時整改。3.配合醫(yī)院感染管理部門開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測工作，如實提供相關數(shù)據(jù)和信息，積極支持和參與醫(yī)院手衛(wèi)生管理工作的各項活動。（四）醫(yī)務人員1.嚴格遵守手衛(wèi)生依從性制度，按照規(guī)定的指征和方法正確進行洗手、衛(wèi)生手消毒或外科手消毒操作，確保手部清潔衛(wèi)生。2.積極參與醫(yī)院組織的手衛(wèi)生知識培訓和宣傳教育活動，不斷提高自身手衛(wèi)生意識和技能水平，主動接受監(jiān)督檢查，對存在的問題及時改進。3.發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生設施損壞或不足時，及時向科室負責人或相關部門報告，協(xié)助維護良好的手衛(wèi)生工作環(huán)境。四、手衛(wèi)生依從性管理措施（一）手衛(wèi)生設施配備1.醫(yī)院各科室、部門應配備充足、合格的手衛(wèi)生設施，包括流動水洗手設施、非手觸式水龍頭、洗手液（皂）、干手用品（如一次性紙巾、干手器）等。2.手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房等重點科室應配備外科手消毒設施，如外科洗手池、手消毒劑等，并確保設施的正常運行和消毒劑的有效供應。3.定期對手衛(wèi)生設施進行檢查、維護和更新，確保其功能完好、清潔衛(wèi)生，滿足醫(yī)務人員手衛(wèi)生需求。發(fā)現(xiàn)設施損壞或不足時，應及時報修或補充，保證手衛(wèi)生設施隨時可用。（二）手衛(wèi)生知識培訓與教育1.醫(yī)院感染管理部門應制定系統(tǒng)的手衛(wèi)生知識培訓計劃，定期組織全體醫(yī)務人員進行培訓。培訓內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關法律法規(guī)、標準規(guī)范、手衛(wèi)生的重要性、洗手與衛(wèi)生手消毒方法、外科手消毒技術(shù)、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測方法等。2.培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、視頻播放、案例分析等多種形式，確保培訓效果。新入職醫(yī)務人員應在入職后一周內(nèi)接受手衛(wèi)生知識培訓，并經(jīng)考核合格后方可上崗。3.各科室、部門應結(jié)合本科室實際情況，定期開展手衛(wèi)生知識強化培訓和教育活動，針對不同崗位的特點，進行有針對性的培訓，如手術(shù)室醫(yī)務人員重點培訓外科手消毒技術(shù)，病房護士重點培訓日常洗手和衛(wèi)生手消毒時機等。4.將手衛(wèi)生知識納入醫(yī)院繼續(xù)教育內(nèi)容，鼓勵醫(yī)務人員自主學習，不斷更新手衛(wèi)生知識和技能，提高手衛(wèi)生依從性。（三）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與評估1.醫(yī)院感染管理部門制定手衛(wèi)生依從性監(jiān)測方案，定期對醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性情況進行監(jiān)測。監(jiān)測方法可采用直接觀察法、間接監(jiān)測法（如使用手衛(wèi)生依從性監(jiān)測卡）等。2.監(jiān)測指標包括醫(yī)務人員洗手依從率、衛(wèi)生手消毒依從率、外科手消毒依從率等。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，計算各科室、部門的手衛(wèi)生依從率，并進行排名和分析。3.每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總分析，繪制手衛(wèi)生依從性趨勢圖，及時發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生依從性變化趨勢及存在的問題。對依從率較低的科室、部門進行重點關注，深入分析原因，制定針對性的改進措施。4.定期對醫(yī)院手衛(wèi)生依從性管理工作進行全面評估，評估內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、手衛(wèi)生設施配備與使用情況、培訓教育效果、監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量等。根據(jù)評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷完善手衛(wèi)生依從性管理制度和措施。（四）監(jiān)督與考核1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室、部門的手衛(wèi)生依從性情況進行監(jiān)督檢查，采用不定期抽查、定期全面檢查等方式，重點檢查醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作的規(guī)范性、手衛(wèi)生設施的使用情況等。2.對違反手衛(wèi)生依從性制度的行為進行及時糾正，并記錄在案。對情節(jié)嚴重的違規(guī)行為，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行嚴肅處理，如批評教育、績效考核扣分、暫停執(zhí)業(yè)活動等。3.將手衛(wèi)生依從性納入科室績效考核指標體系，與科室和個人的績效掛鉤。對手衛(wèi)生依從性好的科室和個人給予適當獎勵，如績效加分、表彰獎勵等；對手衛(wèi)生依從性差的科室和個人進行績效扣分，并督促其整改提高。五、手衛(wèi)生依從性操作規(guī)范（一）洗手1.在接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液、體液和分泌物后等情況下，應及時洗手。2.洗手步驟：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；必要時增加對手腕的清洗。3.洗手應使用流動水，避免使用盆水洗手。使用洗手液（皂）充分揉搓雙手，確保每個部位都能得到清潔，揉搓時間不少于15秒。4.洗手后，使用一次性紙巾或干手器擦干雙手，避免二次污染。（二）衛(wèi)生手消毒1.在以下情況下，宜使用衛(wèi)生手消毒：手部沒有肉眼可見污染時，在接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，可選用速干手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒。當手部有血液或其他體液等肉眼可見污染時，應先洗手，再進行衛(wèi)生手消毒。2.衛(wèi)生手消毒方法：取適量的速干手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。揉搓時間不少于15秒。（三）外科手消毒1.外科手術(shù)前，醫(yī)務人員應進行外科手消毒，防止手術(shù)過程中手部攜帶的微生物污染手術(shù)切口。2.外科手消毒步驟：洗手：按照普通洗手方法，用流動水洗凈雙手、前臂和上臂下1/3。消毒：取適量的外科手消毒劑于掌心，按照以下順序進行揉搓：從指尖至手腕，螺旋式揉搓雙手；從手腕至肘部，螺旋式揉搓雙手；從肘部至上臂下1/3，螺旋式揉搓雙手；雙手交替揉搓對側(cè)上臂下1/3、前臂和手腕；最后揉搓雙手掌心。揉搓過程中應注意保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。揉搓時間應符合產(chǎn)品說明書要求，一般不少于35分鐘。沖洗：用流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，沖洗時應注意避免水濺濕工作服。擦干：使用無菌巾從手部向肘部擦干，或使用干手器吹干雙手。六、手衛(wèi)生依從性問題的預防與改進（一）常見問題分析1.意識淡薄部分醫(yī)務人員對手衛(wèi)生重要性認識不足，缺乏主動執(zhí)行手衛(wèi)生措施的意識，在工作繁忙時容易忽視手衛(wèi)生。2.知識欠缺部分醫(yī)務人員對手衛(wèi)生知識掌握不扎實，不清楚不同情況下的手衛(wèi)生指征和正確操作方法，導致手衛(wèi)生依從性差。3.設施不完善手衛(wèi)生設施配備不足或損壞，如洗手液（皂）供應不及時、干手用品短缺、水龍頭故障等，影響醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作的便利性和依從性。4.監(jiān)督不力醫(yī)院對手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查力度不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)務人員的違規(guī)行為，導致部分醫(yī)務人員存在僥幸心理，不嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。（二）預防措施1.加強宣傳教育通過多種渠道，如醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏、培訓講座、發(fā)放宣傳資料等，廣泛宣傳手衛(wèi)生的重要性和相關知識，提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識。2.強化培訓考核定期組織手衛(wèi)生知識和技能培訓，確保醫(yī)務人員熟練掌握手衛(wèi)生指征和操作方法。加強培訓后的考核力度，將考核結(jié)果與個人績效掛鉤，促使醫(yī)務人員積極主動學習和執(zhí)行手衛(wèi)生措施。3.優(yōu)化設施管理定期對手衛(wèi)生設施進行檢查、維護和更新，確保設施完好、充足。合理安排洗手液（皂）、干手用品等的供應，及時維修損壞的設施，為醫(yī)務人員提供良好的手衛(wèi)生條件。4.完善監(jiān)督機制加強醫(yī)院感染管理部門對手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查力度，增加監(jiān)督頻次，采用多種監(jiān)督方式相結(jié)合，如現(xiàn)場觀察、查看監(jiān)測記錄、訪談醫(yī)務人員等。建立健全違規(guī)行為舉報機制，鼓勵醫(yī)務人員相互監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。（三）改進措施1.根據(jù)手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與評估結(jié)果，針對存在的問題制定詳細的改進計劃。明確改進目標、措施、責任人和時間節(jié)點，確保改進工作有序推進。2.對改進措施的執(zhí)行情況進行跟蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)并解決改進過程中出現(xiàn)的問題。定期對改進效果進行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整改進措施，確保手衛(wèi)生