PAGE衛(wèi)生部醫(yī)療文書管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療文書管理，規(guī)范醫(yī)療文書書寫、保管、使用等行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)療文書的部門、科室及人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案管理部門等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療文書管理工作合法合規(guī)。2.真實準(zhǔn)確原則醫(yī)療文書應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確地記錄患者的病情、診療過程、醫(yī)療結(jié)果等信息，不得偽造、篡改或隱匿。3.完整規(guī)范原則醫(yī)療文書應(yīng)內(nèi)容完整、格式規(guī)范，各項記錄應(yīng)符合相應(yīng)的書寫要求和時限規(guī)定。4.及時有效原則醫(yī)療文書應(yīng)及時書寫、及時審核、及時歸檔，確保其有效性和可追溯性。5.保密安全原則嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止醫(yī)療文書信息泄露，同時確保醫(yī)療文書的存儲、保管安全，防止損壞、丟失。二、醫(yī)療文書的分類與內(nèi)容（一）病歷1.住院病歷住院病案首頁：包含患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息、費用信息等。病程記錄：是對患者病情發(fā)展、診療過程的連續(xù)性記錄，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程記錄等。醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，記錄醫(yī)師下達(dá)的各類醫(yī)囑，包括藥物治療、檢查檢驗、護(hù)理措施等。輔助檢查報告：如檢驗報告、影像檢查報告（X光、CT、MRI等）、心電圖報告等，是對患者進(jìn)行各項檢查的結(jié)果記錄。護(hù)理記錄：護(hù)士對患者護(hù)理過程的記錄，包括病情觀察、護(hù)理措施實施、患者反應(yīng)等。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄等，詳細(xì)記錄手術(shù)過程、麻醉情況及手術(shù)安全相關(guān)信息。知情同意書：如手術(shù)知情同意書、特殊檢查治療知情同意書等，記錄患者或其家屬對醫(yī)療行為的同意情況。2.門診病歷首頁：患者基本信息、就診信息等。病歷記錄：醫(yī)師對患者病情的診斷、處理意見等記錄。檢查檢驗申請單及報告：與門診診療相關(guān)的檢查檢驗申請及結(jié)果記錄。（二）醫(yī)療文件1.醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)文件醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄：對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期檢查所形成的數(shù)據(jù)、問題記錄。醫(yī)療安全不良事件報告：醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療過程中發(fā)生的不良事件進(jìn)行報告及分析記錄。2.醫(yī)療管理文件科室工作計劃與總結(jié)：各科室制定的年度、季度工作計劃及總結(jié)。醫(yī)療管理制度執(zhí)行情況記錄：對醫(yī)院各項醫(yī)療管理制度落實情況的檢查記錄。3.醫(yī)療科研教學(xué)文件科研項目申請書、結(jié)題報告：記錄醫(yī)院開展的各類科研項目情況。教學(xué)計劃、教案、學(xué)生實習(xí)記錄：與醫(yī)學(xué)教學(xué)相關(guān)的各類文件。三、醫(yī)療文書書寫規(guī)范（一）基本要求1.醫(yī)療文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)療文書的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）病歷書寫規(guī)范1.住院病歷住院病案首頁：應(yīng)按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式和要求填寫，確保信息準(zhǔn)確、完整。病程記錄：首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，每24小時至少記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)及時書寫，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，主任（副主任）醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院一周內(nèi)完成。疑難病例討論記錄應(yīng)在患者病情疑難復(fù)雜或出現(xiàn)病情變化時及時組織討論，并詳細(xì)記錄討論時間、地點、主持人、參加人員、病情摘要、討論意見等。會診記錄應(yīng)及時填寫，包括會診申請單、會診醫(yī)師意見等。手術(shù)相關(guān)記錄應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范要求書寫，確保手術(shù)過程、麻醉情況及手術(shù)安全等信息準(zhǔn)確記錄。醫(yī)囑單：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑應(yīng)層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩等應(yīng)及時停止醫(yī)囑，并下達(dá)新醫(yī)囑。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報告：各類檢查檢驗報告應(yīng)及時粘貼于病歷相應(yīng)位置，并由醫(yī)師認(rèn)真審核，簽字確認(rèn)檢查結(jié)果。報告結(jié)果異常時，應(yīng)在病歷中及時分析、處理。護(hù)理記錄：護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)?？铺攸c及病情變化如實記錄患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果評價等內(nèi)容。采用PIO格式記錄，即P（problem，問題）、I（intervention，措施）、O（outcome，結(jié)果）。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。麻醉記錄應(yīng)詳細(xì)記錄麻醉過程、用藥情況、生命體征變化等。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同核查，并簽字確認(rèn)。知情同意書：各類知情同意書應(yīng)向患者或其家屬充分說明醫(yī)療行為的目的、風(fēng)險、替代方案等內(nèi)容，由患者或其家屬簽字確認(rèn)。醫(yī)師應(yīng)在病歷中記錄向患者告知的過程及患者的意見。2.門診病歷首頁：應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者基本信息、就診日期、科室、醫(yī)師等內(nèi)容。病歷記錄：醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查、提出初步診斷及處理意見，并記錄于病歷中。診斷應(yīng)明確，處理措施應(yīng)合理。檢查檢驗申請單應(yīng)書寫規(guī)范，注明檢查項目、目的等。四、醫(yī)療文書審核與修改（一）審核流程1.醫(yī)師書寫完成的醫(yī)療文書，應(yīng)由上級醫(yī)師或科室主任進(jìn)行審核。審核重點包括文書內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性以及診療合理性等。2.護(hù)理記錄由護(hù)士長或責(zé)任組長進(jìn)行審核，確保護(hù)理措施得當(dāng)、病情觀察準(zhǔn)確、記錄及時完整。3.醫(yī)技科室出具的檢查檢驗報告應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人或質(zhì)量控制人員進(jìn)行審核，保證報告結(jié)果準(zhǔn)確無誤、報告格式規(guī)范。（二）修改規(guī)定1.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書存在問題時，審核人應(yīng)及時通知書寫人進(jìn)行修改。書寫人應(yīng)在接到通知后及時修改，并注明修改時間和修改人簽名。2.修改后的醫(yī)療文書應(yīng)再次提交審核，直至審核合格。3.嚴(yán)禁非原書寫人擅自修改他人書寫的醫(yī)療文書。如因特殊情況需要修改，應(yīng)經(jīng)原書寫人同意，并注明修改原因及修改人簽名。五、醫(yī)療文書的保管與借閱（一）保管要求1.住院病歷由病案管理部門統(tǒng)一保管。病案管理人員應(yīng)按照規(guī)定的編號順序排列病歷，確保病歷存放整齊、有序。2.門診病歷由各科室指定專人負(fù)責(zé)保管，按照一定的時間周期進(jìn)行整理、歸檔。3.醫(yī)療文書應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失、被盜。病案庫房應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。4.醫(yī)療文書的保管期限應(yīng)按照國家規(guī)定執(zhí)行。住院病歷保存期限不得少于30年，涉及患者個人隱私的醫(yī)療文書應(yīng)長期保存。（二）借閱規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要借閱醫(yī)療文書時，應(yīng)填寫借閱申請單，注明借閱目的、借閱期限等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限一般不得超過兩周，如需延長借閱期限，應(yīng)重新辦理申請手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)愛護(hù)醫(yī)療文書，不得在文書上涂改、標(biāo)記、污損，不得擅自轉(zhuǎn)借他人。借閱結(jié)束后，應(yīng)及時歸還病案管理部門，由病案管理人員進(jìn)行核對、簽收。4.涉及患者隱私的醫(yī)療文書，借閱范圍應(yīng)嚴(yán)格限定，借閱過程應(yīng)嚴(yán)格保密，防止信息泄露。六、醫(yī)療文書的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.醫(yī)院應(yīng)定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查周期可根據(jù)實際情況確定，一般每月或每季度進(jìn)行一次全面檢查。2.檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療文件完整性、審核修改情況以及保管借閱情況等。3.檢查方式可采用隨機(jī)抽查、科室自查與醫(yī)院集中檢查相結(jié)合的方式。檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時反饋給相關(guān)科室和人員。（二）缺陷整改1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療文書質(zhì)量缺陷，應(yīng)及時下達(dá)整改通知，明確整改要求和整改期限。2.相關(guān)科室和人員應(yīng)針對存在的問題進(jìn)行認(rèn)真分析，制定整改措施，落實整改責(zé)任，確保醫(yī)療文書質(zhì)量得到有效提升。3.整改完成后，應(yīng)提交整改報告，由醫(yī)院組織復(fù)查，對整改效果進(jìn)行評估。對整改不力的科室和人員，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處罰。七、醫(yī)療文書的信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)療文書信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療文書的電子化書寫、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計分析等功能。2.信息化管理系統(tǒng)應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保醫(yī)療文書數(shù)據(jù)的安全性、穩(wěn)定性和可靠性。3.系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限管理功能，根據(jù)不同人員的工作職責(zé)和權(quán)限，設(shè)置相應(yīng)的操作權(quán)限，防止醫(yī)療文書信息被非法訪問和篡改。（二）數(shù)據(jù)維護(hù)1.定期對醫(yī)療文書信息化管