PAGE院科兩級(jí)手衛(wèi)生制度一、總則（一）制度目的1.本制度旨在規(guī)范醫(yī)院院科兩級(jí)手衛(wèi)生管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。2.通過(guò)強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)，確保醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，減少病原體傳播，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平。（二）制定依據(jù)1.依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定本制度。2.參考國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)院手衛(wèi)生管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，確保制度的科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性。（三）適用范圍1.本制度適用于醫(yī)院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。2.涵蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門及附屬機(jī)構(gòu)。二、手衛(wèi)生的定義與重要性（一）手衛(wèi)生定義1.手衛(wèi)生是指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.洗手是指用肥皂或者皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。3.衛(wèi)生手消毒是指醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。4.外科手消毒是指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。（二）手衛(wèi)生的重要性1.手是傳播病原體的重要媒介，醫(yī)務(wù)人員的手頻繁接觸患者、醫(yī)療設(shè)備和環(huán)境表面，容易攜帶各種病原體，可導(dǎo)致醫(yī)院感染的傳播。2.做好手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效的措施之一。通過(guò)正確的手衛(wèi)生操作，可以顯著降低病原體在醫(yī)院內(nèi)的傳播風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的健康。3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)院的社會(huì)形象和經(jīng)濟(jì)效益。三、院級(jí)手衛(wèi)生管理措施（一）組織管理1.醫(yī)院成立院級(jí)手衛(wèi)生管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤管理部門等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人。2.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：負(fù)責(zé)制定全院手衛(wèi)生管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，組織協(xié)調(diào)各部門開(kāi)展手衛(wèi)生管理工作，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決手衛(wèi)生管理工作中存在的問(wèn)題，監(jiān)督檢查制度執(zhí)行情況，對(duì)違反制度的行為進(jìn)行處理。（二）教育培訓(xùn)1.制定全院手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生方法和時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)等。2.培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、視頻演示、現(xiàn)場(chǎng)操作演示等多種形式，確保培訓(xùn)效果。新入職醫(yī)務(wù)人員必須接受手衛(wèi)生崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)考核，將考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效考核體系，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)學(xué)習(xí)和掌握手衛(wèi)生知識(shí)和技能。（三）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)手衛(wèi)生制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，采用現(xiàn)場(chǎng)觀察、抽查、問(wèn)卷調(diào)查等方式，了解醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。2.檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施配備情況、醫(yī)務(wù)人員洗手和手消毒依從性、手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。3.建立手衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄檔案，詳細(xì)記錄檢查時(shí)間、地點(diǎn)、人員、檢查結(jié)果等信息，作為持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生管理工作的依據(jù)。（四）設(shè)施配備1.按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，在醫(yī)院各科室、病房、診療區(qū)域等配備充足的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手設(shè)施、非手觸式水龍頭、洗手液（皂液）、速干手消毒劑、干手用品等。2.定期對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行檢查、維護(hù)和更新，確保設(shè)施完好、正常使用。如發(fā)現(xiàn)設(shè)施損壞或不足，及時(shí)通知后勤管理部門進(jìn)行維修和補(bǔ)充。3.在醫(yī)院顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)和標(biāo)語(yǔ)，提示醫(yī)務(wù)人員和患者做好手衛(wèi)生。在病房、診療室等區(qū)域放置手衛(wèi)生宣傳資料，方便醫(yī)務(wù)人員和患者隨時(shí)查閱。（五）效果監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院感染管理部門定期開(kāi)展手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)工作，采用衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)方法，對(duì)醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌菌落總數(shù)進(jìn)行檢測(cè)。2.監(jiān)測(cè)頻率為每季度至少一次，重點(diǎn)科室（如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等）每月至少一次。監(jiān)測(cè)樣本應(yīng)具有代表性，涵蓋不同崗位、不同時(shí)間段的醫(yī)務(wù)人員。3.對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，當(dāng)手表面細(xì)菌菌落總數(shù)超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，及時(shí)查找原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行整改，確保手衛(wèi)生質(zhì)量符合要求。四、科級(jí)手衛(wèi)生管理措施（一）組織管理1.各科室成立科室手衛(wèi)生管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括科室全體醫(yī)務(wù)人員。2.科室手衛(wèi)生管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)制定本科室手衛(wèi)生管理工作計(jì)劃和措施，組織本科室醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展手衛(wèi)生培訓(xùn)和教育活動(dòng)，監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，定期向醫(yī)院感染管理部門匯報(bào)本科室手衛(wèi)生管理工作進(jìn)展情況。（二）教育培訓(xùn)1.科室根據(jù)醫(yī)院手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定本科室手衛(wèi)生培訓(xùn)方案，組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容除醫(yī)院統(tǒng)一要求的手衛(wèi)生知識(shí)外，還應(yīng)包括本科室常見(jiàn)病原體傳播途徑、手衛(wèi)生操作注意事項(xiàng)等。培訓(xùn)方式可采用科室內(nèi)部培訓(xùn)、小組討論、案例分析等形式，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。3.鼓勵(lì)科室醫(yī)務(wù)人員之間相互交流手衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)，分享手衛(wèi)生操作技巧，形成良好的手衛(wèi)生文化氛圍。（三）監(jiān)督檢查1.科室手衛(wèi)生管理小組定期對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，可采用現(xiàn)場(chǎng)觀察、互相監(jiān)督等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不規(guī)范行為。2.檢查內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，以及手衛(wèi)生設(shè)施的使用情況。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行記錄，并反饋給當(dāng)事人，督促其立即整改。同時(shí)，分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，防止類似問(wèn)題再次發(fā)生。（四）設(shè)施管理1.科室負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生設(shè)施的日常管理，確保設(shè)施齊全、完好、正常使用。指定專人負(fù)責(zé)手衛(wèi)生設(shè)施的清潔、維護(hù)和補(bǔ)充工作，發(fā)現(xiàn)設(shè)施損壞或不足及時(shí)報(bào)告科室主任或護(hù)士長(zhǎng)。2.定期檢查洗手液（皂液）的余量，及時(shí)更換過(guò)期或不足的洗手液（皂液）。保持干手用品的清潔和充足供應(yīng)，確保醫(yī)務(wù)人員在洗手后能夠及時(shí)擦干雙手。3.教育本科室醫(yī)務(wù)人員正確使用手衛(wèi)生設(shè)施，愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，避免因人為損壞導(dǎo)致設(shè)施無(wú)法正常使用。（五）效果反饋1.科室定期對(duì)本科室手衛(wèi)生管理工作效果進(jìn)行總結(jié)和反饋，分析手衛(wèi)生執(zhí)行情況的變化趨勢(shì)，評(píng)估手衛(wèi)生措施對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的效果。2.將本科室手衛(wèi)生管理工作中存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施及時(shí)反饋給醫(yī)院感染管理部門，為醫(yī)院整體手衛(wèi)生管理工作提供參考依據(jù)。3.根據(jù)醫(yī)院感染管理部門的反饋意見(jiàn)和建議，不斷完善本科室手衛(wèi)生管理工作，持續(xù)提高手衛(wèi)生質(zhì)量。五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（一）洗手與衛(wèi)生手消毒1.當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。2.手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。3.在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。4.洗手方法：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。洗手時(shí)間不少于15秒。5.衛(wèi)生手消毒方法：取適量的速干手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓方法進(jìn)行揉搓，揉搓至雙手干燥，揉搓時(shí)間不少于15秒。（二）外科手消毒1.外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行外科手消毒，防止手術(shù)過(guò)程中病原體傳播給患者。2.外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。洗手可使用肥皂（皂液）和流動(dòng)水，消毒可使用外科手消毒劑。3.外科手消毒方法：洗手方法同普通洗手，但洗手時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，一般為35分鐘。取適量的外科手消毒劑涂抹于雙手，按照以下順序進(jìn)行揉搓：從指尖開(kāi)始，雙手交替向上揉搓至手腕。從手腕開(kāi)始，雙手交替向上揉搓至肘部。從肘部開(kāi)始，雙手交替向上揉搓至上臂下1/3處。揉搓過(guò)程中應(yīng)注意保持雙手的濕潤(rùn)，避免消毒劑干燥過(guò)快影響消毒效果。揉搓時(shí)間不少于3分鐘，確保雙手每個(gè)部位都能充分接觸消毒劑。4.外科手消毒后，雙手應(yīng)保持拱手姿勢(shì)，自然干燥，避免再次接觸未經(jīng)消毒的物品。六、手衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)與考核（一）監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)計(jì)劃，定期組織開(kāi)展手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作。監(jiān)測(cè)樣本應(yīng)從不同科室、不同崗位的醫(yī)務(wù)人員中隨機(jī)抽取，確保監(jiān)測(cè)結(jié)果具有代表性。2.監(jiān)測(cè)方法采用衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)方法，對(duì)手表面細(xì)菌菌落總數(shù)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，確保檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。3.監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄和分析，填寫手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)登記表，并定期向醫(yī)院手衛(wèi)生管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求的科室和個(gè)人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和整改。（二）考核1.醫(yī)院建立手衛(wèi)生考核制度，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效考核體系?？己藘?nèi)容包括洗手和手消毒依從性、手衛(wèi)生知識(shí)掌握程度、手衛(wèi)生設(shè)施使用情況等。2.考核方式采用現(xiàn)場(chǎng)觀察、問(wèn)卷調(diào)查、知識(shí)考核等多種形式相結(jié)合?，F(xiàn)場(chǎng)觀察主要觀察醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中的手衛(wèi)生執(zhí)行情況；問(wèn)卷調(diào)查主要了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握程度和手衛(wèi)生執(zhí)行的自覺(jué)性；知識(shí)考核主要考查醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范的熟悉程度。3.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)教育，并要求其限期整改。連續(xù)兩次考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，如扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等。七、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在執(zhí)行手衛(wèi)生制度方面表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，醫(yī)院給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。表彰形式包括頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、通報(bào)表?yè)P(yáng)等。2.獎(jiǎng)勵(lì)措施包括物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)可給予一定金額的獎(jiǎng)金或獎(jiǎng)品；精神獎(jiǎng)勵(lì)可在醫(yī)院內(nèi)部會(huì)議上進(jìn)行公開(kāi)表?yè)P(yáng)，提高其榮譽(yù)感和成就感。3.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與手衛(wèi)生管理工作的創(chuàng)新和改進(jìn)，對(duì)提出有效建議和措施并取得良好效果的個(gè)人，給予額外的獎(jiǎng)勵(lì)。（二）懲罰