PAGE衛(wèi)生室院感考核制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生室實際情況，制定本考核制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員等。（三）考核原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、部門規(guī)章和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保考核工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：以事實為依據(jù)，客觀評價衛(wèi)生室各部門及人員在醫(yī)院感染管理工作中的表現(xiàn)，做到公平、公正。3.全面系統(tǒng)原則：涵蓋醫(yī)院感染管理的各個環(huán)節(jié)，包括組織管理、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、無菌操作、手衛(wèi)生等，進行全面考核。4.持續(xù)改進原則：通過考核發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取針對性措施加以改進，不斷提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理考核（一）管理組織1.衛(wèi)生室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括各科室負(fù)責(zé)人。考核小組定期對管理小組的工作進行檢查，確保其有效履行職責(zé)。管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)制定本衛(wèi)生室醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和流程；組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)；監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理措施的落實情況；對醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析和處理；定期向上級主管部門報告醫(yī)院感染管理工作情況。2.考核內(nèi)容：管理小組是否定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的問題，會議記錄是否完整。管理小組是否根據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生室實際情況，制定完善的醫(yī)院感染管理制度、流程和應(yīng)急預(yù)案。管理小組是否對醫(yī)院感染管理工作進行年度總結(jié)和計劃，并向上級主管部門報告。（二）人員職責(zé)1.明確衛(wèi)生室各級人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)，包括衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員等?？己诵〗M檢查各級人員職責(zé)的知曉情況和履行情況。衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)：是醫(yī)院感染管理工作的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生室醫(yī)院感染管理工作，確保各項制度和措施的落實?？剖邑?fù)責(zé)人職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實施，監(jiān)督本科室人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。醫(yī)生職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時報告醫(yī)院感染病例，合理使用抗菌藥物。護士職責(zé)：認(rèn)真落實消毒隔離制度，做好病房環(huán)境清潔和消毒，正確執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范，觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染跡象并報告。醫(yī)技人員職責(zé)：按照操作規(guī)程進行檢查、檢驗，防止交叉感染，做好設(shè)備和環(huán)境的清潔消毒。后勤人員職責(zé)：負(fù)責(zé)衛(wèi)生室的清潔衛(wèi)生、污水處理、物資供應(yīng)等工作，確保醫(yī)院感染管理工作的后勤保障。2.考核內(nèi)容：各級人員是否熟悉并履行各自在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)，有無職責(zé)不清或推諉現(xiàn)象。對各級人員進行醫(yī)院感染管理知識和技能的考核，了解其掌握程度。（三）制度建設(shè)1.建立健全醫(yī)院感染管理各項制度，包括醫(yī)院感染監(jiān)測制度、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生制度、抗菌藥物合理使用制度等?？己诵〗M檢查制度的完整性和執(zhí)行情況。2.考核內(nèi)容：各項制度是否符合國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，是否具有可操作性。制度是否及時更新，以適應(yīng)醫(yī)院感染管理工作的新形勢和新要求。工作人員是否知曉并遵守各項醫(yī)院感染管理制度，有無違反制度的行為。三、消毒隔離考核（一）環(huán)境與物體表面清潔消毒1.衛(wèi)生室應(yīng)保持環(huán)境整潔，定期進行清潔和消毒。不同區(qū)域的清潔消毒方法和頻率應(yīng)符合要求。治療室、換藥室、注射室等重點科室每天進行清潔消毒，地面、桌面等物體表面用合適的消毒劑擦拭。病房定期通風(fēng)換氣，濕式清掃，床單、被套等床上用品定期更換，必要時進行消毒。2.考核內(nèi)容：環(huán)境和物體表面清潔消毒記錄是否完整，包括消毒時間、消毒劑名稱、濃度、消毒人員等?，F(xiàn)場檢查環(huán)境和物體表面的清潔消毒效果，是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)療器械消毒滅菌1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械消毒滅菌制度，根據(jù)醫(yī)療器械的種類、材質(zhì)和使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法。進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械必須達(dá)到消毒水平。重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)先清洗，再進行消毒或滅菌處理。2.考核內(nèi)容：醫(yī)療器械消毒滅菌設(shè)備的運行狀況和維護記錄，確保設(shè)備正常運行。檢查消毒滅菌效果監(jiān)測記錄，包括化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果是否合格。現(xiàn)場查看醫(yī)療器械的清洗、消毒或滅菌操作是否規(guī)范，有無因操作不當(dāng)導(dǎo)致的感染隱患。（三）隔離措施1.對感染患者或疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，防止感染傳播。設(shè)立隔離病房，配備必要的隔離設(shè)施和防護用品。醫(yī)護人員接觸隔離患者時，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，做好個人防護。2.考核內(nèi)容：隔離病房的設(shè)置是否符合要求，隔離標(biāo)識是否清晰。醫(yī)護人員隔離技術(shù)操作考核，包括穿脫隔離衣、戴口罩、手套等。檢查隔離患者的護理記錄，了解隔離措施的落實情況。四、醫(yī)療廢物管理考核（一）分類收集1.按照醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物進行分類收集，嚴(yán)禁混放。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物應(yīng)分別使用不同顏色的專用包裝袋或容器收集。2.考核內(nèi)容：現(xiàn)場檢查醫(yī)療廢物的分類收集情況，是否存在混放現(xiàn)象。醫(yī)療廢物包裝袋或容器的標(biāo)識是否清晰，是否符合要求。（二）暫存與轉(zhuǎn)運1.醫(yī)療廢物應(yīng)在衛(wèi)生室設(shè)置專門的暫存地點，暫存時間不得超過規(guī)定期限。暫存地點應(yīng)符合防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等要求，有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識。定期將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定。2.考核內(nèi)容：暫存地點的設(shè)施設(shè)備是否完好，環(huán)境是否清潔衛(wèi)生。檢查醫(yī)療廢物暫存登記記錄，包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、交接時間等。查看醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運聯(lián)單，核實轉(zhuǎn)運情況是否符合要求。（三）登記與交接制度1.建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)的信息。登記內(nèi)容應(yīng)包括日期、科室、醫(yī)療廢物種類、數(shù)量、交接雙方簽名等。醫(yī)療廢物交接時，雙方應(yīng)認(rèn)真核對，確保數(shù)量準(zhǔn)確、信息完整，并簽字確認(rèn)。2.考核內(nèi)容：檢查醫(yī)療廢物登記本，登記內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確。抽查醫(yī)療廢物交接記錄，核實交接過程是否規(guī)范。五、無菌操作考核（一）手術(shù)及侵入性操作1.進行手術(shù)及侵入性操作時，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。手術(shù)人員應(yīng)穿戴無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，手術(shù)區(qū)域皮膚應(yīng)進行嚴(yán)格消毒。手術(shù)器械、敷料等應(yīng)經(jīng)過滅菌處理，術(shù)中保持無菌狀態(tài)。2.考核內(nèi)容：手術(shù)及侵入性操作現(xiàn)場的無菌操作情況檢查，包括手術(shù)人員的著裝、無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況等。對手術(shù)器械、敷料等的滅菌效果進行抽檢，確保符合要求。（二）注射、穿刺等操作1.注射、穿刺等操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，防止感染。注射部位皮膚應(yīng)消毒，一人一針一管一用，使用后的注射器、針頭應(yīng)及時進行毀形和消毒處理（按照醫(yī)療廢物管理要求）。穿刺操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免交叉感染。2.考核內(nèi)容：現(xiàn)場觀察注射、穿刺等操作的無菌執(zhí)行情況，包括皮膚消毒、用物使用等。檢查一次性注射器、針頭的毀形和消毒登記記錄。六、手衛(wèi)生考核（一）手衛(wèi)生設(shè)施1.衛(wèi)生室應(yīng)配備完善的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水洗手設(shè)施、洗手液、速干手消毒劑等。洗手設(shè)施應(yīng)保持完好，能夠正常使用。洗手液應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，定期更換。2.考核內(nèi)容：現(xiàn)場檢查手衛(wèi)生設(shè)施的配備情況，是否齊全、完好。洗手液的質(zhì)量檢查，查看是否有過期或變質(zhì)現(xiàn)象。（二）手衛(wèi)生依從性與正確性1.醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在不同情況下正確洗手或使用速干手消毒劑。接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液后等應(yīng)及時洗手或手消毒。2.考核內(nèi)容：通過現(xiàn)場觀察和抽查，考核醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性，即實際執(zhí)行手衛(wèi)生的情況。對手衛(wèi)生操作方法進行考核，檢查醫(yī)護人員洗手或手消毒是否正確，包括洗手步驟、消毒劑涂抹范圍和時間等。七、醫(yī)院感染監(jiān)測考核（一）病例監(jiān)測1.建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。臨床醫(yī)生應(yīng)主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并及時上報醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染管理小組對上報的病例進行核實、分析和調(diào)查。2.考核內(nèi)容：檢查醫(yī)院感染病例報告卡的填寫質(zhì)量，包括病例基本信息、感染部位、感染日期、診斷依據(jù)等是否準(zhǔn)確完整。醫(yī)院感染管理小組對病例的核實、分析和調(diào)查記錄是否齊全，處理措施是否得當(dāng)。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.定期對衛(wèi)生室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，了解消毒滅菌效果和醫(yī)院感染危險因素。根據(jù)不同區(qū)域和科室的特點，確定監(jiān)測項目和頻率。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時反饋，對不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的情況進行分析整改。2.考核內(nèi)容：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計劃的制定和執(zhí)行情況，監(jiān)測記錄是否完整。對監(jiān)測結(jié)果的分析和整改措施的落實情況進行檢查，查看是否有效降低了醫(yī)院感染風(fēng)險。八、抗菌藥物合理使用考核（一）使用原則1.嚴(yán)格遵循抗菌藥物使用原則，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。能用窄譜的不用廣譜，能用低級的不用高級，能聯(lián)合用藥的不濫用聯(lián)合用藥。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免無指征使用抗菌藥物。2.考核內(nèi)容：檢查抗菌藥物處方或醫(yī)囑，評估抗菌藥物使用的合理性，包括用藥指征、藥物選擇、劑量、療程等。統(tǒng)計抗菌藥物的使用頻率、使用強度等指標(biāo)，分析是否存在過度使用現(xiàn)象。（二）管理措施1.建立抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)生使用抗菌藥物的權(quán)限。對抗菌藥物進行分級管理，分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。各級醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)定權(quán)限使用抗菌藥物，特殊使用級抗菌藥物需經(jīng)會診同意后方可使用。2.考核內(nèi)容：檢查抗菌藥物分級管理制度的執(zhí)行情況，是否存在越級使用抗菌藥物的現(xiàn)象?？咕幬飼\記錄是否完整，會診意見是否合理。九、培訓(xùn)與教育考核（一）培訓(xùn)計劃1.制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，定期組織全體工作人員進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、防控知識和技能等。根據(jù)不同崗位和人員需求，確定培訓(xùn)的重點和方式。2.考核內(nèi)容：培訓(xùn)計劃的制定情況，是否涵蓋了所有必要的培訓(xùn)內(nèi)容和人員。培訓(xùn)計劃的執(zhí)行情況，是否按照計劃組織實施培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)效果1.對培訓(xùn)效果進行考核，了解工作人員對醫(yī)院感染管理知識和技能的掌握程度。可以采用理論考試、操作考核、現(xiàn)場提問等方式進行考核。根據(jù)考核結(jié)果，分析培訓(xùn)效果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，改進培訓(xùn)方法。2.考核內(nèi)容：工作人員培訓(xùn)后的考核成績記錄，分析成績分布情況。通過現(xiàn)場觀察和實際操作，評估工作人員在工作中運用所學(xué)知識和技能的能力。十、考核結(jié)果與反饋（一）考核方式1.考核小組定期對衛(wèi)生室各部門及人員的醫(yī)院感染管理工作進行考核，考核方式包括現(xiàn)場檢查、查閱資料、人員訪談、實際操作考核等。2.考核周期可以根據(jù)實際情況確定，一般為每季度或每半年進行一次全面考核。（二）結(jié)果評定1.根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)，對考核結(jié)果進行評定，分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。優(yōu)秀：各項考核指標(biāo)均達(dá)到要求，且在某些方面表現(xiàn)突出。合格：基本符合考核標(biāo)準(zhǔn)，無重大違規(guī)行為和明顯缺陷。不合格：存在較多不符合考核標(biāo)準(zhǔn)的情況，需要限期整改。2.考核結(jié)果應(yīng)形成書面報告，詳細(xì)記錄考核情況、評定等級及存在