PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保監(jiān)管制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在我院接受醫(yī)保服務(wù)的參?；颊?。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開(kāi)展醫(yī)保管理工作。2.真實(shí)性原則：確保醫(yī)療服務(wù)記錄、費(fèi)用結(jié)算等信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.合理性原則：醫(yī)療服務(wù)行為應(yīng)符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)保支付政策，合理檢查、合理治療、合理用藥。4.公開(kāi)透明原則：醫(yī)保管理相關(guān)信息應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)，接受群眾監(jiān)督。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在[具體科室]，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理日常工作。其職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度、操作流程，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋醫(yī)保管理工作中存在的問(wèn)題。3.對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期開(kāi)展醫(yī)保自查自糾工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理維護(hù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、安全。5.組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高全體工作人員及參?；颊叩尼t(yī)保政策知曉率。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和臨床診療規(guī)范，合理診治患者，規(guī)范書寫病歷，準(zhǔn)確記錄醫(yī)療服務(wù)信息，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保管理相關(guān)工作。2.藥房：嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，按照醫(yī)保目錄供應(yīng)藥品，確保藥品質(zhì)量。做好藥品出入庫(kù)登記，規(guī)范醫(yī)保藥品使用管理，防止醫(yī)?；鹆魇А?.收費(fèi)處：準(zhǔn)確收取醫(yī)?；颊哔M(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策，做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作。及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)賬目，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。4.信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。及時(shí)準(zhǔn)確上傳、下載醫(yī)保數(shù)據(jù)信息，為醫(yī)保管理工作提供技術(shù)支持。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）參?；颊呔歪t(yī)管理1.參?；颊呔驮\時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示有效身份證件和醫(yī)保卡，衛(wèi)生院工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，確保人、證、卡一致。2.首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、癥狀等信息，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，按照臨床診療規(guī)范做出準(zhǔn)確診斷，制定合理的治療方案。3.嚴(yán)格執(zhí)行住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。對(duì)符合住院條件的患者，應(yīng)及時(shí)辦理住院手續(xù)；對(duì)不符合住院條件但患者要求住院的，應(yīng)做好解釋工作，并指導(dǎo)患者進(jìn)行門診治療。（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)禁過(guò)度醫(yī)療、誘導(dǎo)醫(yī)療等行為。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄管理規(guī)定，使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。確需使用醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的，應(yīng)事先征得患者或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。3.規(guī)范醫(yī)療文書書寫，病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。病歷中診斷、治療、用藥等信息應(yīng)與收費(fèi)明細(xì)一致，不得弄虛作假。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.收費(fèi)處應(yīng)按照醫(yī)保報(bào)銷政策準(zhǔn)確計(jì)算參?；颊叩膱?bào)銷金額和自費(fèi)金額，及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。2.定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算賬目，對(duì)結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)溝通解決。3.妥善保管醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算憑證及相關(guān)資料，以備醫(yī)保部門檢查。四、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)各科室醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)保目錄使用情況、病歷書寫質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性等。2.采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷抽查、數(shù)據(jù)比對(duì)等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄，并下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)科室限期整改。（二）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)保管理工作需要或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，適時(shí)開(kāi)展醫(yī)保專項(xiàng)檢查。專項(xiàng)檢查內(nèi)容包括重點(diǎn)醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。2.專項(xiàng)檢查可邀請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員或第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與，確保檢查結(jié)果客觀公正。（三）違規(guī)行為處理1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，按照情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。情節(jié)較輕的，責(zé)令相關(guān)責(zé)任人做出書面檢討，進(jìn)行批評(píng)教育；情節(jié)較重的，給予警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等處理；構(gòu)成違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。2.因醫(yī)保違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)負(fù)責(zé)追回?fù)p失金額，并按照規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。五、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的及時(shí)傳輸和共享。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置合理的用戶權(quán)限，防止醫(yī)保信息泄露和被篡改。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。（二）醫(yī)保數(shù)據(jù)管理1.準(zhǔn)確采集、錄入?yún)⒈；颊哚t(yī)保信息及醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。2.定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）醫(yī)保政策宣傳1.通過(guò)醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號(hào)等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷流程、就醫(yī)指南等內(nèi)容，提高參?；颊邔?duì)醫(yī)保政策的知曉率。2.在門診大廳、住院部等顯著位置擺放醫(yī)保宣傳資料，方便患者隨時(shí)查閱。（二）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式。2.對(duì)新入職工作人員進(jìn)行醫(yī)保崗前培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)保政策和工作流程。3.針對(duì)醫(yī)保管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，適時(shí)組織專項(xiàng)培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保管理水平。七、醫(yī)保投訴處理（一）投訴受理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，安排專人負(fù)責(zé)受理參保患者及社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)的投訴舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。（二）投訴處理1.接到投訴后，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)立即組織相關(guān)人員對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查過(guò)程中應(yīng)收集相關(guān)證據(jù)，聽(tīng)取各方意見(jiàn)，確保調(diào)查結(jié)果客觀公正。2.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行處理。屬于醫(yī)保政策誤解的，應(yīng)做好解釋說(shuō)明工作；屬于違規(guī)行為的，按照本制度相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并及時(shí)將處理結(jié)果反饋給投訴人。3.對(duì)投訴處理情況進(jìn)行跟蹤回訪，確保