PAGE院感手衛(wèi)生督查制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本督查制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。（四）定義1.手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、督查組織與職責(zé)（一）院感管理委員會1.負(fù)責(zé)制定、修訂和完善院感手衛(wèi)生督查制度。2.定期審議督查工作情況，協(xié)調(diào)解決督查工作中的重大問題。3.對違反手衛(wèi)生規(guī)定的行為進(jìn)行決策處理。（二）院感科1.負(fù)責(zé)組織實(shí)施手衛(wèi)生督查工作，制定督查計(jì)劃和方案。2.培訓(xùn)督查人員，指導(dǎo)其正確開展督查工作。3.匯總、分析督查結(jié)果，定期向院感管理委員會匯報(bào)。4.對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（三）科室手衛(wèi)生管理小組1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的日常管理和監(jiān)督。2.組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)知識和技能。3.對本科室手衛(wèi)生工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。（四）督查人員職責(zé)1.熟悉手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，掌握督查方法和技巧。2.按照督查計(jì)劃和方案，認(rèn)真開展督查工作，如實(shí)記錄督查情況。3.及時(shí)反饋督查結(jié)果，提出改進(jìn)建議和措施。4.保守被督查科室和人員的隱私。三、督查內(nèi)容與方法（一）督查內(nèi)容1.手衛(wèi)生設(shè)施配備情況，包括洗手池、水龍頭、洗手液、干手用品等。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識掌握情況，如手衛(wèi)生的重要性、正確洗手方法等。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的時(shí)機(jī)、方法、頻率等。4.科室手衛(wèi)生管理情況，如手衛(wèi)生制度落實(shí)、監(jiān)督檢查記錄等。（二）督查方法1.現(xiàn)場觀察：觀察手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生操作過程。2.提問考核：通過提問了解醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生知識的掌握程度。3.查閱資料：查閱科室手衛(wèi)生管理相關(guān)記錄、文件等。4.抽樣檢測：對醫(yī)務(wù)人員的手部進(jìn)行微生物檢測，評估手衛(wèi)生效果。四、督查頻率與時(shí)間安排（一）督查頻率1.院感科每月至少對全院各科室進(jìn)行一次全面督查。2.科室手衛(wèi)生管理小組每周對本科室進(jìn)行一次自查。（二）時(shí)間安排1.院感科督查時(shí)間可根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際情況靈活安排，盡量避免影響科室正常醫(yī)療工作。2.科室自查時(shí)間可安排在科室工作相對空閑時(shí)段，如交接班前后等。五、督查結(jié)果反饋與處理（一）結(jié)果反饋1.每次督查結(jié)束后，督查人員應(yīng)及時(shí)向被督查科室反饋督查結(jié)果，包括存在的問題、不足之處等。2.院感科以書面形式將全院督查情況進(jìn)行總結(jié)通報(bào)，發(fā)送至各科室。（二）問題處理1.對于督查中發(fā)現(xiàn)的一般問題，科室應(yīng)立即整改，并將整改情況書面報(bào)告院感科。2.對于嚴(yán)重違反手衛(wèi)生規(guī)定的行為，院感科應(yīng)下達(dá)整改通知書，責(zé)令限期整改，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，如警告、批評教育、績效扣分等。3.整改后仍不符合要求的科室或個(gè)人，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.院感科每年制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、對象、時(shí)間和方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識掌握水平進(jìn)行調(diào)整。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.手衛(wèi)生的重要性和意義。3.正確的洗手方法、衛(wèi)生手消毒方法和外科手消毒方法。4.手衛(wèi)生效果監(jiān)測方法和結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)實(shí)際情況，組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布手衛(wèi)生培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場演示：在臨床科室現(xiàn)場進(jìn)行手衛(wèi)生操作演示，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際操作能力。（四）教育宣傳1.在醫(yī)院顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)、標(biāo)語等，營造良好的手衛(wèi)生氛圍。2.通過醫(yī)院內(nèi)部刊物、微信公眾號等渠道，宣傳手衛(wèi)生知識和重要性。3.在新入職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)中，將手衛(wèi)生知識作為重要內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。七、記錄與檔案管理（一）記錄要求1.督查人員應(yīng)認(rèn)真填寫督查記錄，內(nèi)容包括督查時(shí)間、科室、督查人員、督查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題及整改建議等。2.記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得漏記、錯(cuò)記。（二）檔案管理1.院感科負(fù)責(zé)建立手衛(wèi)生督查檔案，將每次督查記錄、整改情況報(bào)告、培訓(xùn)資料等進(jìn)行整理歸檔。2.檔案應(yīng)妥善保管，便于查閱和追溯。八、持續(xù)改進(jìn)（一）定期評估1.院感科每年對手衛(wèi)生督查制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期評估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2.根據(jù)評估結(jié)果，對制度進(jìn)行修訂和完善，確保制度的科學(xué)性、合理性和有效性。（二）數(shù)據(jù)分析1.收集、整理手衛(wèi)生督查相關(guān)數(shù)據(jù)，如督查結(jié)果、整改情況、手衛(wèi)生知識考核成績等。2.運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出存在的問題和趨勢，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。（三）改進(jìn)措施1.