PAGE衛(wèi)生院病歷質(zhì)量管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種病歷資料，包括門（急）診病歷、住院病歷、電子病歷等。3.基本原則病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范的原則，確保病歷能夠全面、準(zhǔn)確地反映患者的病情及診療過(guò)程。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.內(nèi)容完整病歷應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過(guò)等內(nèi)容，確保信息完整、準(zhǔn)確。門（急）診病歷應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，記錄患者就診時(shí)間、癥狀、體征、診斷及處理意見(jiàn)等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整地反映患者入院時(shí)的情況，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。3.診斷明確診斷應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等綜合分析得出，力求準(zhǔn)確、規(guī)范。診斷名稱應(yīng)符合國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)內(nèi)通用的診斷規(guī)范。對(duì)于疑難病癥，應(yīng)組織科內(nèi)或科間會(huì)診，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，明確診斷后及時(shí)記錄在病歷中。4.治療合理治療方案應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及相關(guān)指南制定，具有針對(duì)性、合理性和有效性。治療措施應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，包括藥物名稱、劑量、用法、頻次等，醫(yī)囑變更時(shí)應(yīng)及時(shí)注明原因及時(shí)間。三、病歷質(zhì)量管理職責(zé)1.院級(jí)管理職責(zé)成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，提出改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施。院長(zhǎng)對(duì)全院病歷質(zhì)量負(fù)總責(zé)，定期召開(kāi)病歷質(zhì)量分析會(huì)議，協(xié)調(diào)解決病歷質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，推動(dòng)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2.科室管理職責(zé)各科室主任是本科室病歷質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷質(zhì)量管理制度和書(shū)寫(xiě)規(guī)范，定期對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改?？剖覒?yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室病歷的日常檢查、督促和指導(dǎo)工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給科室主任和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并做好記錄。3.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)基本要求和質(zhì)量管理制度書(shū)寫(xiě)病歷，確保病歷質(zhì)量。認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和病歷書(shū)寫(xiě)能力。積極配合科室病歷質(zhì)量管理員和上級(jí)部門的病歷質(zhì)量檢查工作，對(duì)提出的問(wèn)題及時(shí)整改，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。四、病歷質(zhì)量控制措施1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：首診醫(yī)師對(duì)患者的診斷、治療、搶救及病歷書(shū)寫(xiě)等負(fù)責(zé)，不得推諉患者。對(duì)疑難、急危重癥患者應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療。三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師應(yīng)按時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審核修改病歷，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)定期查房，對(duì)患者的診斷及治療提出指導(dǎo)意見(jiàn)，并在病歷中做好記錄。會(huì)診制度：對(duì)疑難病癥或涉及多學(xué)科的疾病，應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)或科間會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，明確診斷及治療建議，并簽字確認(rèn)。病例討論制度：對(duì)疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)及死亡病例等應(yīng)及時(shí)組織病例討論。討論內(nèi)容應(yīng)記錄在病歷中，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)論等。2.終末質(zhì)量控制質(zhì)控辦定期對(duì)全院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，每月不少于[X]份。檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、醫(yī)囑規(guī)范性等。對(duì)抽查的病歷進(jìn)行評(píng)分，按照病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行全院通報(bào)表?yè)P(yáng)，對(duì)不合格病歷進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令責(zé)任科室和責(zé)任人限期整改。每季度對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的問(wèn)題制定改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，加強(qiáng)指導(dǎo)和培訓(xùn)。3.病歷質(zhì)量反饋與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控辦將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人，對(duì)存在的問(wèn)題提出具體的整改意見(jiàn)和建議?？剖覒?yīng)針對(duì)反饋的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，制定整改措施，并將整改情況書(shū)面報(bào)告質(zhì)控辦。定期召開(kāi)病歷質(zhì)量分析會(huì)議，通報(bào)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，分析存在的問(wèn)題及原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施和下一步工作計(jì)劃。通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，不斷提高病歷質(zhì)量。五、病歷質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、醫(yī)囑規(guī)范性等方面進(jìn)行量化考核。考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確各項(xiàng)指標(biāo)的分值及扣分標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，作為科室評(píng)先評(píng)優(yōu)和醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、崗位聘任、績(jī)效分配的重要依據(jù)。2.獎(jiǎng)勵(lì)措施對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。優(yōu)秀科室可獲得年度先進(jìn)科室稱號(hào)，并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；優(yōu)秀個(gè)人可獲得榮譽(yù)證書(shū)及獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)。在職稱晉升、崗位聘任等方面，同等條件下優(yōu)先考慮病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員。3.懲罰措施對(duì)病歷質(zhì)量不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行懲罰?？剖也v質(zhì)量合格率低于[X]%的，取消該科室當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格；個(gè)人病歷質(zhì)量多次不合格的，給予警告、誡勉談話等處理，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)或降低崗位等級(jí)。因病歷質(zhì)量問(wèn)題引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定追究責(zé)任科室和責(zé)任人的責(zé)任。六、病歷的保管與借閱1.病歷保管病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行整理、裝訂，妥善保管。住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)歸檔，門（急）診病歷應(yīng)定期整理歸檔。病歷檔案應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，由專人負(fù)責(zé)管理。病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等條件，確保病歷資料的安全。電子病歷應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行存儲(chǔ)和備份，確保數(shù)據(jù)的安全、完整和可追溯。定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。2.病歷借閱本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)病歷借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。外單位人員因特殊原因需要借閱病歷時(shí)，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意后，到病歷