PAGE外科手衛(wèi)生管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院外科手衛(wèi)生管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于我院所有外科手術(shù)科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，包括手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)生等直接參與外科手術(shù)操作的人員。3.定義外科手衛(wèi)生是指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生設(shè)施與用品要求1.洗手設(shè)施手術(shù)間應(yīng)配備非手觸式水龍頭，數(shù)量應(yīng)滿足手術(shù)人員使用需求。應(yīng)配備清潔、干燥的手刷或海綿，用于清潔指甲及甲溝。洗手池應(yīng)每日清潔消毒，保持清潔無污垢。2.手消毒劑應(yīng)選用取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的合格產(chǎn)品，其性能應(yīng)符合《手消毒劑衛(wèi)生要求》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。手消毒劑應(yīng)具有良好的皮膚相容性，無刺激性，且能快速殺滅手部細(xì)菌。手消毒劑應(yīng)定期更換，確保其有效性。3.干手用品應(yīng)配備清潔、柔軟、吸水性強(qiáng)的干手巾或一次性紙巾，用于擦干手部。干手巾應(yīng)每日清洗消毒，保持清潔。三、外科手衛(wèi)生操作流程1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征進(jìn)行外科手術(shù)前。接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后。進(jìn)行侵入性操作前。接觸血液、體液和分泌物后。接觸被致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。2.洗手步驟修剪指甲，去除甲下污垢，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，使用手刷或海綿蘸取肥皂（皂液），按六步洗手法認(rèn)真揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，時間不少于15秒。六步洗手法：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。流動水徹底沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，應(yīng)注意避免水濺到手術(shù)衣上。用清潔、柔軟、吸水性強(qiáng)的干手巾或一次性紙巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3。3.衛(wèi)生手消毒步驟取適量的手消毒劑于掌心。按照洗手的六步洗手法揉搓雙手，使手消毒劑充分覆蓋手部皮膚，直至消毒劑干燥。揉搓時間不少于15秒。四、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督管理醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對外科手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期或不定期對手術(shù)科室進(jìn)行抽查。手術(shù)室應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)人員手衛(wèi)生情況的日常管理，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。各手術(shù)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)切實履行職責(zé)，加強(qiáng)對本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的管理，確保制度的有效執(zhí)行。2.考核內(nèi)容外科手衛(wèi)生知識知曉率：通過定期組織培訓(xùn)和考核，檢查醫(yī)務(wù)人員對外科手衛(wèi)生相關(guān)知識的掌握程度。手衛(wèi)生依從性：觀察手術(shù)人員在規(guī)定的手衛(wèi)生指征下，是否正確執(zhí)行手衛(wèi)生操作，計算手衛(wèi)生依從率。依從率=實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。手衛(wèi)生效果監(jiān)測：定期對手衛(wèi)生后的手部進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，評估手衛(wèi)生的消毒效果。監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求。3.考核方法定期考核：醫(yī)院感染管理部門每季度組織一次外科手衛(wèi)生知識考核，采用閉卷考試或現(xiàn)場操作考核等方式進(jìn)行。不定期抽查：醫(yī)院感染管理部門和手術(shù)室工作人員不定期對手術(shù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)場觀察和記錄，檢查手衛(wèi)生依從性。手衛(wèi)生效果監(jiān)測：醫(yī)院感染管理部門按照規(guī)定的采樣方法和頻率，定期對手衛(wèi)生后的手部進(jìn)行采樣檢測，監(jiān)測結(jié)果作為考核的重要依據(jù)。4.獎懲措施對于手衛(wèi)生知識考核成績優(yōu)秀、手衛(wèi)生依從性高、手衛(wèi)生效果良好的科室和個人，醫(yī)院將給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、給予績效加分等。對于手衛(wèi)生知識考核不合格、手衛(wèi)生依從性差、手衛(wèi)生效果不達(dá)標(biāo)的科室和個人，醫(yī)院將進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期整改。整改仍不合格的，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，如扣除績效獎金、暫停手術(shù)權(quán)限等。五、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度外科手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)對象和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層次醫(yī)務(wù)人員的需求，有針對性地設(shè)置培訓(xùn)課程，確保培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)內(nèi)容外科手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等。外科手衛(wèi)生的重要性和意義，以及與醫(yī)院感染防控的關(guān)系。外科手衛(wèi)生操作流程和方法，包括洗手、衛(wèi)生手消毒的步驟和注意事項。手衛(wèi)生效果監(jiān)測方法和標(biāo)準(zhǔn)，以及如何解讀監(jiān)測結(jié)果。手衛(wèi)生相關(guān)的案例分析，通過實際案例加深醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的認(rèn)識和理解。3.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全體外科手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家授課，系統(tǒng)講解外科手衛(wèi)生知識和技能?，F(xiàn)場演示：在手術(shù)室現(xiàn)場，由經(jīng)驗豐富的護(hù)士或醫(yī)生進(jìn)行外科手衛(wèi)生操作演示，讓醫(yī)務(wù)人員直觀地學(xué)習(xí)正確的操作方法。視頻教學(xué)：制作外科手衛(wèi)生操作視頻，通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)或多媒體設(shè)備播放，方便醫(yī)務(wù)人員隨時學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。在線學(xué)習(xí)平臺：利用醫(yī)院在線學(xué)習(xí)平臺，發(fā)布外科手衛(wèi)生相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和考核題目，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)和考核。4.培訓(xùn)記錄每次培訓(xùn)應(yīng)做好記錄，包括培訓(xùn)時間、培訓(xùn)地點、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)講師、參加人員等信息。培訓(xùn)記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。六、職業(yè)防護(hù)1.防護(hù)用品配備手術(shù)人員應(yīng)配備合適的防護(hù)用品，如手術(shù)衣、手套、口罩、護(hù)目鏡等，以防止手術(shù)過程中血液、體液等污染物接觸皮膚和黏膜。防護(hù)用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求，定期進(jìn)行檢查和更換，確保其防護(hù)效果。2.職業(yè)暴露處理如發(fā)生職業(yè)暴露，手術(shù)人員應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，如用流動水沖洗污染部位、擠壓傷口、消毒等。及時報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門，填寫職業(yè)暴露登記表，