PAGE衛(wèi)生站檢查院感制度衛(wèi)生站院感制度檢查規(guī)范一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生站醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本檢查規(guī)范。2.適用范圍本規(guī)范適用于本衛(wèi)生站全體工作人員及衛(wèi)生站所涉及的醫(yī)療活動(dòng)、環(huán)境設(shè)施等醫(yī)院感染管理相關(guān)工作的檢查。3.依據(jù)本規(guī)范依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、組織管理檢查1.院感管理組織衛(wèi)生站應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由站長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員。檢查小組應(yīng)定期檢查小組職責(zé)履行情況，確保組織架構(gòu)健全，人員分工明確。醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，會(huì)議記錄應(yīng)完整，體現(xiàn)對(duì)重大問題的討論及決策過程。2.人員職責(zé)明確站長(zhǎng)、各科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)生、護(hù)士、后勤人員等在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)。檢查時(shí)，應(yīng)查看相關(guān)人員對(duì)自身職責(zé)的知曉程度及實(shí)際工作中的落實(shí)情況。例如，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例；護(hù)士應(yīng)做好消毒隔離、無菌技術(shù)操作等工作，監(jiān)督并指導(dǎo)患者及陪住人員的衛(wèi)生行為。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施檢查1.消毒隔離環(huán)境與物體表面消毒檢查衛(wèi)生站各科室的空氣、地面、墻壁、診療設(shè)備表面等的消毒情況?？諝庀緫?yīng)采用合適的方法，如紫外線消毒或空氣凈化器，定期監(jiān)測(cè)消毒效果，記錄完整。地面和墻壁應(yīng)保持清潔，每日濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。檢查消毒劑的選擇、濃度、配制方法及消毒頻次是否符合要求。診療設(shè)備表面應(yīng)每日清潔消毒，接觸患者的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)一人一用一消毒或滅菌。重點(diǎn)檢查如血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等的消毒情況。醫(yī)療器械消毒滅菌檢查衛(wèi)生站各類醫(yī)療器械的消毒滅菌方法是否正確。如手術(shù)器械、穿刺針、注射器等應(yīng)嚴(yán)格按照滅菌要求進(jìn)行處理，采用壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等可靠方法。定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其性能良好，記錄設(shè)備運(yùn)行參數(shù)及維護(hù)情況。同時(shí)，檢查消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄，包括化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)結(jié)果，確保滅菌合格率達(dá)到100%。隔離措施對(duì)于感染性疾病患者或疑似感染患者，應(yīng)采取有效的隔離措施。檢查隔離病房的設(shè)置是否符合要求，標(biāo)識(shí)是否清晰。醫(yī)護(hù)人員接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)用品的穿戴和脫卸流程，檢查相關(guān)培訓(xùn)記錄及實(shí)際操作情況，確保醫(yī)護(hù)人員掌握正確的防護(hù)方法，防止交叉感染。2.無菌技術(shù)操作檢查醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時(shí)是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。如靜脈輸液、注射、手術(shù)等操作過程中，應(yīng)確保無菌觀念，避免污染。查看無菌物品的管理情況，無菌物品應(yīng)專柜存放，分類放置，標(biāo)識(shí)清晰。檢查無菌物品的有效期、包裝完整性等，杜絕使用過期或不合格的無菌物品。3.醫(yī)療廢物管理檢查醫(yī)療廢物的分類收集情況，確保醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性分類，嚴(yán)禁混放。查看醫(yī)療廢物的暫存設(shè)施，應(yīng)符合防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等要求，定期清潔消毒。檢查醫(yī)療廢物的交接登記記錄，包括廢物來源、種類、重量、交接時(shí)間、處置去向等信息，確保記錄完整、可追溯。醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，檢查與處置單位的合同及轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度執(zhí)行情況。四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)檢查1.病例監(jiān)測(cè)建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度，檢查衛(wèi)生站對(duì)醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告及監(jiān)測(cè)情況。臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定填寫報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)上報(bào)的病例進(jìn)行匯總分析，分析醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、感染病原體等情況，查找感染原因，制定針對(duì)性的防控措施。檢查病例監(jiān)測(cè)資料的完整性和準(zhǔn)確性，以及分析報(bào)告的質(zhì)量。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)定期對(duì)衛(wèi)生站的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。檢查監(jiān)測(cè)計(jì)劃的制定及執(zhí)行情況，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、采樣方法、頻次等應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。查看監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估。當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取整改措施，并跟蹤整改效果，確保環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)符合要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)按照規(guī)定對(duì)消毒滅菌設(shè)備、消毒藥劑、無菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。檢查監(jiān)測(cè)記錄，包括物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)于消毒滅菌效果不達(dá)標(biāo)的情況，應(yīng)分析原因，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，重新監(jiān)測(cè)直至達(dá)標(biāo)。確保消毒滅菌工作的質(zhì)量和安全性。五、教育培訓(xùn)檢查1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，涵蓋全體工作人員。檢查培訓(xùn)計(jì)劃的合理性，包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位需求進(jìn)行針對(duì)性設(shè)計(jì)。2.培訓(xùn)實(shí)施檢查培訓(xùn)計(jì)劃的執(zhí)行情況，查看培訓(xùn)記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、授課人、參加人員、培訓(xùn)內(nèi)容等信息。確保培訓(xùn)按時(shí)開展，參與人員覆蓋面廣。評(píng)估培訓(xùn)效果，可通過考試、現(xiàn)場(chǎng)操作考核、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行。了解工作人員對(duì)醫(yī)院感染管理知識(shí)的掌握程度及在實(shí)際工作中的應(yīng)用情況，對(duì)培訓(xùn)效果不佳的情況及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方案。六、監(jiān)督與考核檢查1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期對(duì)衛(wèi)生站各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查頻率應(yīng)符合規(guī)定要求。查看監(jiān)督檢查記錄，包括檢查時(shí)間、檢查人員、檢查科室、檢查內(nèi)容及發(fā)現(xiàn)的問題等。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，明確整改要求和期限。跟蹤整改落實(shí)情況，確保問題得到有效解決。2.考核制度建立醫(yī)院感染管理工作考核制度，將醫(yī)院感染管理工作納入績(jī)效考核體系。檢查考核方案的制定情況，明確考核指標(biāo)、考核方法、考核周期等。考核指標(biāo)應(yīng)涵蓋組織管理、預(yù)防與控制措施執(zhí)行、監(jiān)測(cè)工作、教育培訓(xùn)等方面。根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的進(jìn)行督促整改或相應(yīng)處罰。七、應(yīng)急管理檢查1.應(yīng)急預(yù)案制定制定醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程、各部門及人員職責(zé)、應(yīng)急物資儲(chǔ)備等內(nèi)容。檢查應(yīng)急預(yù)案的完整性和可操作性。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行修訂和演練，確保在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)能夠迅速、有效地進(jìn)行應(yīng)對(duì)。查看演練計(jì)劃及演練記錄，評(píng)估演練效果，對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行完善。2.應(yīng)急物資儲(chǔ)備檢查衛(wèi)生站應(yīng)急物資的儲(chǔ)備情況，包括防護(hù)用品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、搶救藥品等