PAGE醫(yī)院衛(wèi)生巡視制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院衛(wèi)生管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者及醫(yī)護人員的健康與安全，特制定本醫(yī)院衛(wèi)生巡視制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及區(qū)域，包括病房、門診、醫(yī)技科室、行政辦公區(qū)域、后勤保障區(qū)域等。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則通過定期巡視，及時發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生隱患，采取有效措施加以預(yù)防和控制，防止疾病傳播和交叉感染。2.全員參與原則醫(yī)院全體員工均應(yīng)積極參與衛(wèi)生管理工作，各科室、部門負責(zé)人為本區(qū)域衛(wèi)生管理的第一責(zé)任人，負責(zé)組織實施衛(wèi)生巡視及整改工作。3.持續(xù)改進原則根據(jù)巡視結(jié)果，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，持續(xù)優(yōu)化衛(wèi)生管理措施，提高醫(yī)院整體衛(wèi)生水平。二、巡視組織與人員職責(zé)（一）巡視組織架構(gòu)成立醫(yī)院衛(wèi)生巡視領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長擔(dān)任組長，分管副院長擔(dān)任副組長，成員包括各職能部門負責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)院感染管理科，負責(zé)日常巡視工作的組織協(xié)調(diào)。（二）人員職責(zé)1.醫(yī)院衛(wèi)生巡視領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院衛(wèi)生巡視工作，制定衛(wèi)生管理目標(biāo)和政策。定期召開會議，研究解決衛(wèi)生巡視工作中存在的重大問題。對各部門衛(wèi)生管理工作進行監(jiān)督和考核。2.醫(yī)院衛(wèi)生巡視領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室職責(zé)制定衛(wèi)生巡視計劃和方案，并組織實施。協(xié)調(diào)各部門開展衛(wèi)生巡視工作，收集、整理巡視信息。對巡視發(fā)現(xiàn)的問題進行分析和評估，提出整改意見和建議。定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報衛(wèi)生巡視工作情況。3.巡視人員職責(zé)按照巡視計劃和標(biāo)準(zhǔn)，對負責(zé)區(qū)域進行認(rèn)真巡視，做好記錄。及時發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生問題，如實記錄問題詳情，包括問題位置、表現(xiàn)形式、嚴(yán)重程度等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時向相關(guān)部門或人員反饋，并督促整改。協(xié)助相關(guān)部門開展衛(wèi)生整改工作，跟蹤整改效果。三、巡視內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）病房衛(wèi)生巡視內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.病房環(huán)境地面清潔、無污漬積水，每日濕式清掃，定期消毒。墻面、天花板無灰塵、無蜘蛛網(wǎng)，保持整潔。門窗玻璃干凈明亮，定期擦拭。2.病床單元床單、被套、枕套清潔、平整，每周更換，如有污染及時更換。床墊、床架無污漬，定期清潔消毒。床頭柜表面清潔，物品擺放整齊，定期消毒。3.衛(wèi)生間便器清潔無異味，每日消毒，定期清理水箱。洗手池清潔，水龍頭、皂液器等設(shè)施完好，無污漬。衛(wèi)生間地面干燥，無積水，通風(fēng)良好。4.醫(yī)療設(shè)備與物品醫(yī)療設(shè)備表面清潔，定期維護保養(yǎng)，標(biāo)識清晰。治療車、換藥車等清潔，物品擺放有序，定期消毒。各類醫(yī)療用品擺放整齊，分類存放，標(biāo)識明確，無過期、變質(zhì)現(xiàn)象。（二）門診衛(wèi)生巡視內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.候診區(qū)地面清潔，座椅擺放整齊，定期消毒。墻面、天花板清潔，無亂張貼現(xiàn)象。候診區(qū)通風(fēng)良好，溫度、濕度適宜。2.診室桌面、臺面清潔，病歷、檢查報告等擺放有序。電腦、打印機等設(shè)備表面清潔，正常運行。診室內(nèi)空氣清新，定期消毒。3.公共區(qū)域樓梯、電梯清潔，扶手無灰塵。電梯轎廂每日消毒，通風(fēng)良好。垃圾桶及時清理，周圍地面無垃圾散落，定期消毒。飲水機、開水器等設(shè)備清潔，定期維護，保證水質(zhì)安全。（三）醫(yī)技科室衛(wèi)生巡視內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.檢查室檢查設(shè)備表面清潔，定期校準(zhǔn)維護，運行正常。檢查床、器械臺等清潔，物品擺放整齊，定期消毒。標(biāo)本采集、存放區(qū)域符合衛(wèi)生要求，標(biāo)識清晰。2.實驗室實驗臺面清潔，儀器設(shè)備定期維護保養(yǎng)，運行正常。試劑、標(biāo)本等存放符合要求，無交叉污染，標(biāo)識明確。實驗室通風(fēng)良好，有必要的防護設(shè)施，定期消毒。3.手術(shù)室手術(shù)間清潔，設(shè)備儀器處于備用狀態(tài)，定期維護保養(yǎng)。手術(shù)器械清潔、消毒、滅菌符合規(guī)范，擺放有序。手術(shù)室空氣、物表、手衛(wèi)生等符合醫(yī)院感染控制要求。（四）行政辦公區(qū)域衛(wèi)生巡視內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.辦公室桌面、文件柜等清潔，文件資料擺放整齊。辦公設(shè)備正常運行，表面清潔。地面干凈，門窗玻璃明亮。2.會議室桌椅擺放整齊，地面、墻面清潔。會議設(shè)備完好，定期維護。保持良好通風(fēng)，會前會后及時清理。3.走廊與樓梯地面、墻面清潔，扶手無灰塵。垃圾桶及時清理，無異味。照明、消防等設(shè)施完好。（五）后勤保障區(qū)域衛(wèi)生巡視內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.食堂操作間、餐廳地面、墻面清潔，無油污。餐具、廚具清洗消毒符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，擺放整齊。食品儲存符合要求，無變質(zhì)、過期食品。食堂環(huán)境整潔，通風(fēng)良好，防蠅、防鼠設(shè)施完善。2.洗衣房洗衣設(shè)備正常運行，定期維護保養(yǎng)。洗衣房地面、墻面清潔，衣物分類存放，無交叉污染。消毒設(shè)施齊全，消毒記錄完整。3.配電室、鍋爐房等設(shè)備表面清潔，運行正常，無安全隱患。室內(nèi)環(huán)境整潔，通風(fēng)良好，無雜物堆積。消防設(shè)施完好，符合安全要求。四、巡視周期與方式（一）巡視周期1.醫(yī)院衛(wèi)生巡視領(lǐng)導(dǎo)小組每月至少組織一次全面巡視。2.醫(yī)院衛(wèi)生巡視領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每周對重點區(qū)域（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等）進行一次專項巡視。3.各科室、部門每日進行自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。（二）巡視方式1.實地查看巡視人員深入各科室、區(qū)域，對衛(wèi)生狀況進行實地檢查，查看環(huán)境衛(wèi)生、設(shè)備設(shè)施、物品擺放等情況。2.查閱資料查閱各科室衛(wèi)生管理記錄、消毒記錄、醫(yī)療廢物處理記錄等相關(guān)資料，檢查是否符合規(guī)范要求。3.詢問了解與醫(yī)護人員、患者及家屬進行交流，了解他們對衛(wèi)生狀況的感受和意見，收集反饋信息。五、問題反饋與整改（一）問題反饋1.巡視人員在巡視過程中發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生問題后，應(yīng)及時填寫《醫(yī)院衛(wèi)生巡視問題記錄表》，詳細記錄問題的位置、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)時間等信息。2.對于一般性問題，巡視人員可當(dāng)場向相關(guān)科室或人員反饋，要求立即整改。3.對于較為嚴(yán)重或涉及多個部門的問題，巡視人員應(yīng)及時向醫(yī)院衛(wèi)生巡視領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室報告，由辦公室匯總整理后向相關(guān)部門下達《醫(yī)院衛(wèi)生巡視問題整改通知單》。（二）整改措施1.相關(guān)科室或部門接到問題反饋后，應(yīng)立即組織人員分析問題原因，制定具體的整改措施，并明確整改責(zé)任人及整改期限。2.整改措施應(yīng)具有針對性和可操作性，能夠有效解決問題，防止問題再次出現(xiàn)。3.對于因客觀原因暫時無法整改的問題，應(yīng)采取臨時防護措施，并向上級部門說明情況，盡快落實整改。（三）整改跟蹤與驗收1.醫(yī)院衛(wèi)生巡視領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責(zé)對整改情況進行跟蹤檢查，定期了解整改進展情況。2.整改期限屆滿后，整改責(zé)任人應(yīng)向醫(yī)院衛(wèi)生巡視領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提交《醫(yī)院衛(wèi)生巡視問題整改報告》，申請驗收。辦公室組織相關(guān)人員對整改情況進行現(xiàn)場驗收。3.驗收合格的，予以銷號；驗收不合格的，責(zé)令繼續(xù)整改，直至達到要求。對整改不力的部門或個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行問責(zé)。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.醫(yī)院衛(wèi)生巡視領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)對各部門衛(wèi)生管理工作進行全面監(jiān)督，定期檢查巡視制度的執(zhí)行情況。2.醫(yī)院設(shè)立衛(wèi)生管理監(jiān)督舉報電話和郵箱，接受患者、醫(yī)護人員及社會各界的監(jiān)督舉報。對舉報內(nèi)容及時進行調(diào)查核實，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為。（二）考核辦法1.制定醫(yī)院衛(wèi)生管理考核標(biāo)準(zhǔn)，將各科室、部門的衛(wèi)生管理工作納入績效考核體系。2.考核內(nèi)容包括衛(wèi)生巡視制度執(zhí)行情況、衛(wèi)生問題整改情況、環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量等方面。3.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級，與科室、個人的績效獎金、評先評優(yōu)等掛鉤。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院定期組織衛(wèi)生管理知識培訓(xùn)，提高全體員工的衛(wèi)生意識和管理水平。培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)不同崗位需求制定，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對性。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生巡視制度、消毒隔離知識、醫(yī)療廢物管理等。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課定期組織全體員工參加集中培訓(xùn)，邀請專家進行授課，系統(tǒng)講解衛(wèi)生管理知識。2.現(xiàn)場培訓(xùn)針對衛(wèi)生巡視中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員進行現(xiàn)場培訓(xùn)，實地講解正確的操作方法和衛(wèi)生要求。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布衛(wèi)生管理培訓(xùn)資料，供員工自主學(xué)習(xí)。（三）教育宣傳1.在醫(yī)院內(nèi)部