PAGE農(nóng)村衛(wèi)生站病歷管理制度一、總則（一）目的為加強農(nóng)村衛(wèi)生站病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本農(nóng)村衛(wèi)生站全體醫(yī)護人員及涉及病歷管理的相關(guān)工作。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)，確保病歷資料的合法性、真實性、完整性和保密性。2.準確性原則：病歷記錄應(yīng)客觀、準確、及時、完整，如實反映患者病情及診療過程。3.保密性原則：保護患者隱私，防止病歷信息泄露，未經(jīng)患者同意，不得向無關(guān)人員提供病歷資料。4.規(guī)范性原則：病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印等應(yīng)符合相關(guān)行業(yè)規(guī)范和標準。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷應(yīng)由經(jīng)注冊的醫(yī)務(wù)人員書寫，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)字跡清楚，表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（二）門（急）診病歷書寫規(guī)范1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁應(yīng)當有患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。3.門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等。4.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。5.門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)及時、準確、完整，一般每天至少記錄一次，對病情變化隨時記錄。4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。5.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果（如血型、抗體篩選和交叉配血試驗結(jié)果）、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽名、醫(yī)師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。8.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、醫(yī)師簽名、日期等。三、病歷保管與存放（一）病歷保管責任1.農(nóng)村衛(wèi)生站應(yīng)指定專人負責病歷的保管工作，確保病歷資料的安全與完整。2.保管人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，熟悉病歷管理流程，嚴格遵守保密制度。（二）病歷存放要求1.門（急）診病歷應(yīng)在本站內(nèi)妥善存放，便于醫(yī)護人員查閱和使用。2.住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序整理裝訂成冊，存放在專門的病歷檔案室或文件柜中。病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。3.電子病歷應(yīng)進行備份存儲，存儲介質(zhì)應(yīng)安全可靠，并定期進行維護和檢查，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（三）病歷保存期限1.門（急）診病歷由本站負責保管，保存期限不得少于15年。2.住院病歷保存期限不得少于30年。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進行保存，直至糾紛或訴訟終結(jié)。四、病歷查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚喴?guī)定1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)相關(guān)部門負責人批準后，在指定地點查閱。查閱人員不得擅自將病歷帶出指定地點，不得泄露病歷內(nèi)容。2.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，需按照法律程序進行查閱，未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得查閱。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等有權(quán)申請復(fù)印病歷。申請時應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請表，并提供有效身份證明。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在受理申請后的規(guī)定時間內(nèi)，為申請人復(fù)印病歷，并加蓋證明印記。復(fù)印的病歷應(yīng)包括客觀病歷資料，如住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等。3.醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕患者及其家屬復(fù)印病歷的合理要求，復(fù)印病歷的收費應(yīng)按照物價部門規(guī)定的標準執(zhí)行。五、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由站長擔任組長，各科室負責人為成員。質(zhì)量控制小組負責制定病歷質(zhì)量控制標準和計劃，定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估。（二）質(zhì)量控制標準1.病歷書寫應(yīng)符合本制度規(guī)定的書寫規(guī)范，內(nèi)容完整、準確、清晰。2.病歷格式應(yīng)符合相關(guān)行業(yè)標準，各項記錄應(yīng)齊全、規(guī)范。3.病歷診斷應(yīng)明確，治療措施應(yīng)合理、有效，醫(yī)囑應(yīng)準確無誤。4.病歷中各種簽字應(yīng)齊全，符合規(guī)定要求。（三）質(zhì)量檢查與評估1.質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對病歷進行抽查，每月至少檢查一定數(shù)量的病歷。檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、格式規(guī)范、診斷治療合理性等。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)責任人，并要求限期整改。整改完成后，進行復(fù)查，確保病歷質(zhì)量得到提高。3.定期對病歷質(zhì)量進行評估，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)護人員績效考核體系，與績效獎金、職稱晉升等掛鉤。六、病歷安全與保密（一）安全管理1.加強病歷檔案室的安全防范措施，安裝必要的防盜、防火、防潮、防蟲等設(shè)備。2.對病歷存儲介質(zhì)進行定期維護和檢查，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.嚴格限制非授權(quán)人員進入病歷檔案室，確保病歷資料的安全。（二）保密措施1.醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，不得泄露患者病歷信息。2.在病歷查閱、復(fù)印等過程中，應(yīng)采取必要的保密措施，防止病歷信息泄露給無關(guān)人員。3.對涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，應(yīng)進行加密處理，確保信息安全。七、病歷的封存與啟封（一）封存條件1.發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管。2.需要封存病歷資料的，應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行封存，并由醫(yī)療機構(gòu)保管。（二）封存方法及要求1.封存病歷資料時，應(yīng)當對病歷資料原件進行復(fù)印，并由醫(yī)患雙方共同在復(fù)印件上簽字確認。2.封存病歷資料可以采用信封封存或?qū)ｉT的病歷封存袋封存，封口處應(yīng)當加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、頁數(shù)等信息。3.封存病