PAGE衛(wèi)生院協(xié)管工作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院協(xié)管工作，規(guī)范協(xié)管行為，提高協(xié)管工作質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本工作制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院所有參與協(xié)管工作的人員，包括但不限于協(xié)管員、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及其他涉及協(xié)管工作的工作人員。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求，確保協(xié)管工作合法合規(guī)。質(zhì)量第一原則：以保障醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心，強(qiáng)化協(xié)管措施，確保各項(xiàng)醫(yī)療工作符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。協(xié)同合作原則：各協(xié)管部門和人員之間要密切配合，形成協(xié)同工作機(jī)制，共同推進(jìn)協(xié)管工作順利開展。持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)協(xié)管工作經(jīng)驗(yàn)，查找存在的問題，持續(xù)完善工作制度和流程，提高協(xié)管工作水平。二、協(xié)管工作組織架構(gòu)及職責(zé)1.協(xié)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組組成：由衛(wèi)生院院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院協(xié)管工作，制定協(xié)管工作方針和策略。審議和決策協(xié)管工作中的重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決工作中的重大問題。監(jiān)督檢查協(xié)管工作制度的執(zhí)行情況，對協(xié)管工作進(jìn)行考核評價(jià)。2.協(xié)管員配備：根據(jù)工作需要，配備一定數(shù)量的專（兼）職協(xié)管員，負(fù)責(zé)具體的協(xié)管工作任務(wù)。職責(zé)協(xié)助衛(wèi)生院相關(guān)科室開展日常監(jiān)督檢查工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、環(huán)境衛(wèi)生、藥品管理等方面。對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行記錄，并向相關(guān)科室負(fù)責(zé)人反饋，跟蹤整改情況。收集和整理協(xié)管工作資料，建立工作檔案，定期向上級部門匯報(bào)協(xié)管工作進(jìn)展情況。參與衛(wèi)生院組織的協(xié)管工作培訓(xùn)和學(xué)習(xí)活動，提高自身業(yè)務(wù)水平。3.各相關(guān)科室職責(zé)醫(yī)療科負(fù)責(zé)對臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進(jìn)行協(xié)管，包括診療規(guī)范執(zhí)行情況、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范等。組織開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估工作，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。協(xié)助處理醫(yī)療糾紛和投訴，參與醫(yī)療事故的調(diào)查和處理工作。護(hù)理部負(fù)責(zé)對護(hù)理工作進(jìn)行協(xié)管，包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、護(hù)理人員培訓(xùn)等方面。制定和完善護(hù)理工作制度和流程，規(guī)范護(hù)理操作行為。組織開展護(hù)理質(zhì)量檢查和考核工作，對護(hù)理人員的工作表現(xiàn)進(jìn)行評價(jià)。參與護(hù)理不良事件的分析和整改工作，提高護(hù)理安全水平。藥劑科負(fù)責(zé)對藥品管理進(jìn)行協(xié)管，包括藥品采購、儲存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)。監(jiān)督檢查藥品質(zhì)量，確保藥品安全有效。規(guī)范藥品處方開具和調(diào)劑行為，防止不合理用藥。參與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告工作，保障患者用藥安全。院感科負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行協(xié)管，包括消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等方面。制定和落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測和評估工作。對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染隱患及時(shí)進(jìn)行整改，防止醫(yī)院感染事件的發(fā)生。組織開展醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和宣傳工作，提高全體工作人員的防控意識。后勤科負(fù)責(zé)對衛(wèi)生院的環(huán)境衛(wèi)生、設(shè)施設(shè)備維護(hù)等進(jìn)行協(xié)管。制定和執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生管理制度，確保衛(wèi)生院環(huán)境整潔衛(wèi)生。定期對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，保障設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行。協(xié)調(diào)解決后勤保障方面的問題，為醫(yī)療工作提供有力支持。三、協(xié)管工作內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療質(zhì)量協(xié)管診療規(guī)范執(zhí)行檢查臨床科室是否嚴(yán)格按照診療規(guī)范開展診療活動，包括疾病診斷、治療方案選擇、手術(shù)操作等。標(biāo)準(zhǔn)：診療過程符合相關(guān)疾病診療指南和操作規(guī)程，無違規(guī)行為。病歷書寫質(zhì)量審查病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫規(guī)范，字跡清晰，內(nèi)容完整，診斷明確，治療措施合理，病程記錄及時(shí)準(zhǔn)確。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范檢查科室對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估和防范措施落實(shí)情況，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、輸血安全管理等。標(biāo)準(zhǔn)：建立完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效識別和評估，并采取相應(yīng)的防范措施。2.醫(yī)療安全協(xié)管醫(yī)療設(shè)備安全檢查醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)情況，確保設(shè)備正常運(yùn)行，安全可靠。標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)，有校準(zhǔn)記錄，設(shè)備完好率達(dá)到規(guī)定要求。消防安全檢查消防設(shè)施設(shè)備的配備、完好情況，疏散通道是否暢通，消防安全制度執(zhí)行情況。標(biāo)準(zhǔn)：消防設(shè)施設(shè)備齊全、完好，疏散通道暢通，工作人員熟悉消防安全知識和應(yīng)急處置流程。信息安全檢查患者信息的保護(hù)措施，防止信息泄露，信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行情況。標(biāo)準(zhǔn)：建立健全患者信息管理制度，采取加密、授權(quán)等措施保護(hù)患者信息安全，信息系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，無信息安全事故發(fā)生。3.環(huán)境衛(wèi)生協(xié)管診療區(qū)域衛(wèi)生檢查門診、病房、手術(shù)室等診療區(qū)域的清潔衛(wèi)生情況，包括地面、墻面、門窗、診療設(shè)備等。標(biāo)準(zhǔn)：診療區(qū)域環(huán)境整潔，無污漬、垃圾，物品擺放整齊。消毒隔離措施檢查消毒隔離制度的執(zhí)行情況，醫(yī)療器械、物品的消毒滅菌效果，醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)措施落實(shí)情況。標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，消毒滅菌符合規(guī)范要求，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)到位。醫(yī)療廢物管理檢查醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，是否符合相關(guān)規(guī)定。標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確，收集容器標(biāo)識清晰，暫存設(shè)施符合要求，轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)，交接記錄完整。4.藥品管理協(xié)管藥品采購檢查藥品采購渠道是否合法，采購流程是否規(guī)范，藥品質(zhì)量驗(yàn)收情況。標(biāo)準(zhǔn)：藥品采購嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，從合法渠道采購，有驗(yàn)收記錄，藥品質(zhì)量合格。藥品儲存檢查藥品儲存條件是否符合要求，藥品擺放是否規(guī)范有序，庫存管理情況。標(biāo)準(zhǔn)：藥品儲存環(huán)境溫度、濕度等符合規(guī)定，藥品分類存放，賬物相符。藥品調(diào)配與使用檢查藥品調(diào)配過程是否規(guī)范，處方審核是否嚴(yán)格，藥品使用是否合理。標(biāo)準(zhǔn)：藥品調(diào)配準(zhǔn)確無誤，處方審核嚴(yán)格把關(guān)，無不合理用藥現(xiàn)象。四、協(xié)管工作流程1.計(jì)劃制定協(xié)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組每年年初制定年度協(xié)管工作計(jì)劃，明確協(xié)管工作目標(biāo)、任務(wù)、重點(diǎn)和工作安排。各相關(guān)科室根據(jù)年度計(jì)劃，結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定具體的月度、季度協(xié)管工作計(jì)劃。2.檢查實(shí)施協(xié)管員按照工作計(jì)劃，定期對各科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，可采用日常巡查、專項(xiàng)檢查、不定期抽查等方式。檢查過程中應(yīng)認(rèn)真填寫檢查記錄，詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題及相關(guān)情況。3.問題反饋協(xié)管員對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向相關(guān)科室負(fù)責(zé)人反饋，提出整改意見和建議。對于嚴(yán)重問題或涉及多個(gè)科室的問題，應(yīng)及時(shí)向協(xié)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。4.整改跟蹤相關(guān)科室負(fù)責(zé)人接到問題反饋后，應(yīng)立即組織整改，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整改情況反饋給協(xié)管員。協(xié)管員對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底整改。5.結(jié)果評估協(xié)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期對協(xié)管工作結(jié)果進(jìn)行評估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析存在的問題。根據(jù)評估結(jié)果，對協(xié)管工作制度和流程進(jìn)行調(diào)整和完善，持續(xù)提高協(xié)管工作水平。五、協(xié)管工作培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)定期組織協(xié)管工作人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)管工作技能等。邀請專家進(jìn)行授課，開展案例分析和經(jīng)驗(yàn)交流活動，提高協(xié)管人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。鼓勵(lì)協(xié)管人員自主學(xué)習(xí)，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，適應(yīng)協(xié)管工作的新要求。2.考核建立協(xié)管工作考核制度，對協(xié)管人員的工作表現(xiàn)進(jìn)行定期考核?？己藘?nèi)容包括工作任務(wù)完成情況、問題發(fā)現(xiàn)與解決能力、工作態(tài)度和責(zé)任心等方面。根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的協(xié)管人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對不稱職的人員進(jìn)行批評教育或調(diào)整崗位。六、信息管理與檔案制度1.信息管理建立協(xié)管工作信息管理系統(tǒng)，及時(shí)收集、整理、分析協(xié)管工作中的各類信息。協(xié)管員應(yīng)將檢查記錄、問題反饋、整改情況等信息及時(shí)錄入系統(tǒng)，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。定期對信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為協(xié)管工作決策提供依據(jù)。2.檔