PAGE衛(wèi)生院院感檢查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院內(nèi)從事診療活動(dòng)的所有人員。（三）基本原則醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成。2.委員會(huì)職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本衛(wèi)生院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本衛(wèi)生院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。研究并確定本衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本衛(wèi)生院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本衛(wèi)生院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。根據(jù)本衛(wèi)生院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門(mén)1.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。2.醫(yī)院感染管理科職責(zé)：對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)和考核。完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室成員為組員。2.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本科室醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。監(jiān)督檢查本科室工作人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度及職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度的情況。組織本科室醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高本科室人員醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。及時(shí)報(bào)告本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例，并配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查處理。定期對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)本科室醫(yī)院感染防控工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)類型1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、報(bào)告和控制。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析抗菌藥物使用的合理性。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：臨床科室醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理小組?？剖裔t(yī)院感染管理小組對(duì)報(bào)告的醫(yī)院感染病例進(jìn)行初步調(diào)查和核實(shí)，于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析，采取相應(yīng)的控制措施，并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理科定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。采樣方法及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取整改措施。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理科定期對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。采樣方法及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等，應(yīng)立即停止使用，并進(jìn)行相應(yīng)處理。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理科定期收集、整理醫(yī)院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括使用品種、劑量、療程、使用科室等。對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，評(píng)估抗菌藥物使用的合理性。對(duì)抗菌藥物使用不合理的情況及時(shí)反饋給臨床科室，并提出改進(jìn)建議。（三）監(jiān)測(cè)頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：臨床科室應(yīng)每日進(jìn)行醫(yī)院感染病例的自查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告。醫(yī)院感染管理科每月對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣等每季度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。醫(yī)務(wù)人員手每月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：使用中的消毒劑、滅菌劑每季度進(jìn)行一次濃度監(jiān)測(cè)。消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等每批次進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理科每月對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每季度向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)報(bào)告抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況。四醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離措施1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。2.各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。3.病房應(yīng)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣流通。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。4.患者的被服、衣物等應(yīng)定期更換，污染時(shí)及時(shí)更換、清洗、消毒。5.醫(yī)療器械、器具和物品使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒或滅菌。重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)按照清洗、消毒、滅菌的程序進(jìn)行處理。6.接觸患者的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)一人一用一消毒或滅菌。如體溫表、聽(tīng)診器、血壓計(jì)等。7.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手或手消毒，接觸不同患者、同一患者不同部位時(shí)也應(yīng)洗手或手消毒。8.無(wú)菌物品應(yīng)專柜存放，分類放置，標(biāo)識(shí)清晰。無(wú)菌物品應(yīng)保持包裝完整、干燥，有效期內(nèi)使用。9.治療室、換藥室、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，定期進(jìn)行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的消毒效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（二）無(wú)菌技術(shù)操作原則1.環(huán)境要清潔，進(jìn)行無(wú)菌操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用紫外線照射消毒一次。2.工作人員進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌包應(yīng)注明無(wú)菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無(wú)菌包在未被污染的情況下，保存期一般以7天為宜，過(guò)期或包布受潮均應(yīng)重新滅菌。4.取無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌持物鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無(wú)菌物或跨越無(wú)菌區(qū)。5.進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。6.一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。2.醫(yī)療廢物使用專用包裝袋、容器和警示標(biāo)識(shí)，包裝袋、容器應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)療廢物登記資料至少保存3年。4.醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置。5.衛(wèi)生院應(yīng)建立醫(yī)療廢物管理臺(tái)賬，記錄醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。6.衛(wèi)生院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療廢物管理工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（四）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。2.制定抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限。3.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。4.開(kāi)展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用意識(shí)和水平。5.嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用，避免無(wú)指征使用抗菌藥物。（五）職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)1.為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)正確使用職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)用品，避免職業(yè)暴露。3.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。4.醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行調(diào)查、分析，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。五、醫(yī)院感染培訓(xùn)（一）培訓(xùn)對(duì)象衛(wèi)生院全體工作人員。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能，如消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法及數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識(shí)。5.職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識(shí)。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.開(kāi)展專題講座，針對(duì)醫(yī)院感染管理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行講解。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和信息，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.組織現(xiàn)場(chǎng)演示和操作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際操作能力。（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。3.對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。六、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置（一）報(bào)告程序1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理小組。2.科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。3.醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行初步調(diào)查和核實(shí)，如確認(rèn)為醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)。4.醫(yī)院感染管理委員會(huì)接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、分析，采取相應(yīng)的控制措施，并在24小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（二）處置措施1.醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。2.對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療，對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。3.對(duì)感染源進(jìn)行調(diào)查，查找感染原因，采取針對(duì)性的控制措施，如加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物等。4.對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行徹底消毒，對(duì)醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行嚴(yán)格消毒或滅菌。5.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能，防止交叉感染的發(fā)生。6.及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善醫(yī)院感染管理制度和防控措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離措施落實(shí)情況、無(wú)菌技術(shù)操作執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物合理使用情況等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室限期整改。3.相關(guān)科室應(yīng)按照整改通知書(shū)