PAGE科室衛(wèi)生質(zhì)量檢測制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)科室衛(wèi)生質(zhì)量管理，確保科室環(huán)境符合相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，保障患者、醫(yī)護(hù)人員的健康與安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本單位內(nèi)所有科室的衛(wèi)生質(zhì)量檢測管理工作。（三）職責(zé)分工1.科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)并執(zhí)行本制度，確?？剖倚l(wèi)生質(zhì)量檢測工作的有效開展。對科室衛(wèi)生質(zhì)量負(fù)總責(zé)，定期檢查科室衛(wèi)生狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。2.衛(wèi)生質(zhì)量檢測小組由科室成員組成，負(fù)責(zé)按照本制度規(guī)定的檢測標(biāo)準(zhǔn)和方法，定期對科室進(jìn)行衛(wèi)生質(zhì)量檢測。記錄檢測結(jié)果，分析存在的問題，并提出改進(jìn)建議。3.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對科室衛(wèi)生質(zhì)量檢測工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，定期對科室衛(wèi)生質(zhì)量檢測結(jié)果進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)意見和措施。對違反衛(wèi)生質(zhì)量檢測制度的行為進(jìn)行調(diào)查處理。二、檢測內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）空氣衛(wèi)生質(zhì)量1.檢測指標(biāo)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)、真菌菌落總數(shù)、塵埃粒子數(shù)等。2.檢測標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）的要求，不同科室的空氣衛(wèi)生質(zhì)量應(yīng)符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。例如，手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室，空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4CFU/（5min·直徑9cm平皿）；普通病房、治療室等，空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4CFU/（15min·直徑9cm平皿）。3.檢測方法采用平板暴露法或空氣采樣器采樣法進(jìn)行檢測。平板暴露法：將普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點(diǎn)暴露5分鐘或15分鐘后，置36℃±1℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48小時(shí)，計(jì)數(shù)菌落數(shù)?？諝獠蓸悠鞑蓸臃ǎ菏褂每諝獠蓸悠靼凑找?guī)定的流量和時(shí)間進(jìn)行采樣，將采集的空氣樣品接種于營養(yǎng)瓊脂平板上，置36℃±1℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48小時(shí)，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。（二）物體表面衛(wèi)生質(zhì)量1.檢測指標(biāo)物體表面的細(xì)菌菌落總數(shù)。2.檢測標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）的要求，不同科室的物體表面衛(wèi)生質(zhì)量應(yīng)符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。例如，手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2；普通病房、治療室等，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。3.檢測方法用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣12個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。檢測時(shí)，將采樣管振蕩80次，取1.0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個(gè)平皿，平皿內(nèi)加入已熔化的45℃48℃的營養(yǎng)瓊脂15ml18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固后，置36℃±1℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48小時(shí)，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。（三）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量1.檢測指標(biāo)醫(yī)務(wù)人員手上的細(xì)菌菌落總數(shù)。2.檢測標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）的要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量應(yīng)符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。例如，衛(wèi)生手消毒后，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2；外科手消毒后，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。3.檢測方法被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），涂擦過程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時(shí)送檢。檢測時(shí)，將采樣管振蕩80次，取1.0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個(gè)平皿，平皿內(nèi)加入已熔化的45℃48℃的營養(yǎng)瓊脂15ml18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固后，置36℃±1℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48小時(shí)，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。（四）醫(yī)療用品衛(wèi)生質(zhì)量1.檢測指標(biāo)不同類型醫(yī)療用品的細(xì)菌菌落總數(shù)、致病性微生物等。2.檢測標(biāo)準(zhǔn)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的要求，不同類型醫(yī)療用品的衛(wèi)生質(zhì)量應(yīng)符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。例如，進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，其細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤2CFU/件或100CFU/g或100CFU/100cm2，不得檢出致病性微生物；接觸完整皮膚、完整黏膜的物品，其細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20CFU/件或100CFU/g或100CFU/100cm2，不得檢出致病性微生物。3.檢測方法根據(jù)醫(yī)療用品的類型和檢測標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的采樣方法和檢測方法。例如，對于注射器、輸液器等一次性使用醫(yī)療用品，采用無菌采樣方法，將采樣后的樣品接種于相應(yīng)的培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)，計(jì)數(shù)菌落數(shù)；對于復(fù)用性醫(yī)療用品，按照清洗消毒后的采樣方法進(jìn)行采樣檢測。（五）環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒質(zhì)量1.檢測指標(biāo)環(huán)境表面的清潔程度、消毒效果（如消毒劑殘留量、消毒后細(xì)菌殺滅率等）。2.檢測標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境表面應(yīng)保持清潔，無污垢、無灰塵。消毒效果應(yīng)符合相應(yīng)的消毒技術(shù)規(guī)范要求，如使用含氯消毒劑消毒后，消毒劑殘留量應(yīng)符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，消毒后細(xì)菌殺滅率應(yīng)≥99.9%。3.檢測方法清潔程度檢測：通過肉眼觀察或使用清潔度檢測工具進(jìn)行評估。消毒效果檢測：對于消毒劑殘留量的檢測，采用化學(xué)分析法進(jìn)行測定；對于消毒后細(xì)菌殺滅率的檢測，按照規(guī)定的采樣方法采集消毒后的環(huán)境表面樣本，接種于相應(yīng)的培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)，計(jì)算消毒前后的細(xì)菌菌落數(shù)，從而計(jì)算細(xì)菌殺滅率。三、檢測頻率（一）空氣衛(wèi)生質(zhì)量檢測1.手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室，每周至少檢測1次。2.普通病房、治療室等，每月至少檢測1次。3.新建、改建、擴(kuò)建后的科室，在啟用前應(yīng)進(jìn)行空氣衛(wèi)生質(zhì)量檢測，合格后方可投入使用。（二）物體表面衛(wèi)生質(zhì)量檢測1.手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室，每天至少檢測1次。2.普通病房、治療室等，每周至少檢測1次。3.對頻繁接觸的物體表面（如門把手、床頭柜、治療車等），應(yīng)增加檢測頻率。（三）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量檢測1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵入性操作前、接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生質(zhì)量檢測。2.每月對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢測，每個(gè)科室至少檢測5名醫(yī)務(wù)人員。（四）醫(yī)療用品衛(wèi)生質(zhì)量檢測1.一次性使用醫(yī)療用品在采購時(shí)，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)貨驗(yàn)收檢測，每批產(chǎn)品抽樣檢測數(shù)量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。2.復(fù)用性醫(yī)療用品在每次使用后進(jìn)行清洗消毒質(zhì)量檢測，每月至少進(jìn)行1次全面的衛(wèi)生質(zhì)量檢測。（五）環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒質(zhì)量檢測1.每天對科室環(huán)境衛(wèi)生清潔情況進(jìn)行檢查，每周至少進(jìn)行1次消毒效果檢測。四、檢測流程（一）檢測準(zhǔn)備1.檢測人員應(yīng)熟悉檢測標(biāo)準(zhǔn)和方法，準(zhǔn)備好檢測所需的儀器設(shè)備、試劑、采樣工具等。2.儀器設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保其準(zhǔn)確性和可靠性。（二）采樣1.按照規(guī)定的采樣方法和采樣部位進(jìn)行采樣，確保采樣的代表性和準(zhǔn)確性。2.采樣過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免樣品受到污染。（三）檢測1.將采集的樣品及時(shí)送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測，按照規(guī)定的檢測方法和培養(yǎng)條件進(jìn)行檢測。2.檢測過程中應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括檢測時(shí)間、檢測項(xiàng)目、檢測結(jié)果等。（四）結(jié)果報(bào)告1.檢測完成后，檢測人員應(yīng)及時(shí)出具檢測報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括檢測項(xiàng)目、檢測結(jié)果、是否符合標(biāo)準(zhǔn)等。2.檢測報(bào)告應(yīng)由檢測人員簽字，并加蓋檢測機(jī)構(gòu)公章。（五）結(jié)果反饋與處理1.檢測報(bào)告應(yīng)及時(shí)反饋給科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人對檢測結(jié)果進(jìn)行分析，針對存在的問題采取相應(yīng)的整改措施。2.對檢測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)的科室，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)進(jìn)行跟蹤復(fù)查，直至問題得到解決。五、質(zhì)量控制（一）內(nèi)部質(zhì)量控制1.定期對檢測人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高檢測人員的業(yè)務(wù)水平和操作技能。2.檢測過程中應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。3.對檢測結(jié)果進(jìn)行定期審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。（二）外部質(zhì)量控制1.參加上級(jí)衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)組織的質(zhì)量控制考核，與其他單位進(jìn)行質(zhì)量比對。2.定期邀請外部專家對科室衛(wèi)生質(zhì)量檢測工作進(jìn)行指導(dǎo)和評估，不斷改進(jìn)檢測工作質(zhì)量。六、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對衛(wèi)生質(zhì)量檢測工作成績突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)方式包括榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金、晉升機(jī)會(huì)等。（二）懲罰1.對衛(wèi)