PAGE公共衛(wèi)生智慧隨訪制度一、總則（一）目的為加強公共衛(wèi)生服務(wù)管理，提高隨訪工作質(zhì)量和效率，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實現(xiàn)公共衛(wèi)生隨訪的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化，特制定本智慧隨訪制度。本制度旨在通過信息化平臺，對重點人群（如慢性病患者、孕產(chǎn)婦、老年人等）進行定期隨訪，及時掌握其健康狀況，提供針對性的健康指導(dǎo)和干預(yù)措施，有效預(yù)防和控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，提升居民健康水平。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織開展的各類公共衛(wèi)生隨訪工作，包括但不限于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的慢性病患者隨訪管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理等。（三）基本原則1.科學(xué)性原則：依據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和公共衛(wèi)生管理要求，制定合理的隨訪方案和指標(biāo)體系，確保隨訪工作的科學(xué)性和有效性。2.規(guī)范化原則：明確隨訪流程、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，保證隨訪工作的一致性和規(guī)范性，避免隨意性和主觀性。3.信息化原則：充分運用現(xiàn)代信息技術(shù)，搭建智慧隨訪平臺，實現(xiàn)隨訪信息的實時采集、傳輸、分析和管理，提高工作效率和質(zhì)量。4.個性化原則：根據(jù)不同人群的健康狀況和需求，提供個性化的隨訪服務(wù)和健康指導(dǎo)，滿足個體差異。5.保密性原則：嚴(yán)格保護被隨訪對象的個人隱私和信息安全，不得泄露隨訪過程中獲取的敏感信息。二、組織管理（一）管理機構(gòu)及職責(zé)1.公共衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)制定公共衛(wèi)生智慧隨訪工作的整體規(guī)劃和年度計劃。組織協(xié)調(diào)各相關(guān)部門和人員參與隨訪工作，明確職責(zé)分工。定期對隨訪工作進行監(jiān)督、檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。負(fù)責(zé)與上級主管部門和其他相關(guān)機構(gòu)進行溝通協(xié)調(diào)，保障隨訪工作的順利開展。2.信息技術(shù)部門負(fù)責(zé)智慧隨訪平臺的建設(shè)、維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性和兼容性。提供技術(shù)支持和培訓(xùn)，指導(dǎo)工作人員正確使用隨訪平臺，解決技術(shù)操作方面的問題。協(xié)助公共衛(wèi)生管理部門對隨訪數(shù)據(jù)進行分析和挖掘，為決策提供數(shù)據(jù)支持。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體承擔(dān)公共衛(wèi)生隨訪工作的實施，組織本機構(gòu)工作人員按照隨訪制度和流程開展隨訪服務(wù)。負(fù)責(zé)隨訪信息的收集、錄入和整理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。對隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行處理，并向上級主管部門報告。配合公共衛(wèi)生管理部門和信息技術(shù)部門開展相關(guān)工作，參與隨訪工作的質(zhì)量控制和評估。（二）人員配備與培訓(xùn)1.人員配備根據(jù)隨訪工作的任務(wù)量和要求，合理配備隨訪工作人員，包括醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等專業(yè)人員。明確各崗位人員的職責(zé)和工作要求，確保隨訪工作的順利進行。2.培訓(xùn)定期組織隨訪工作人員參加專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容包括公共衛(wèi)生知識、隨訪技能、信息技術(shù)應(yīng)用等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、在線學(xué)習(xí)等多種形式，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。對新入職的隨訪工作人員進行崗前培訓(xùn)，使其熟悉隨訪制度和工作流程，掌握必要的技能和知識。三、隨訪流程（一）隨訪對象確定1.根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求和相關(guān)信息系統(tǒng)，確定需要進行隨訪的重點人群名單。2.對名單進行審核和篩選，確保隨訪對象信息的準(zhǔn)確性和完整性。（二）隨訪計劃制定1.根據(jù)隨訪對象的健康狀況和疾病風(fēng)險，制定個性化的隨訪計劃，明確隨訪時間、內(nèi)容、方式等。2.隨訪計劃應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實際工作情況進行合理安排。（三）隨訪實施1.現(xiàn)場隨訪隨訪工作人員按照隨訪計劃，攜帶必要的設(shè)備和資料，前往隨訪對象家中或指定地點進行面對面隨訪。詢問隨訪對象的健康狀況、生活方式、用藥情況等，進行體格檢查和相關(guān)實驗室檢查（如血壓、血糖測量等）。填寫隨訪記錄表，詳細(xì)記錄隨訪信息，并由隨訪對象簽字確認(rèn)。2.電話隨訪對于一些行動不便或居住較遠(yuǎn)的隨訪對象，可采用電話隨訪的方式。電話隨訪時，工作人員應(yīng)表明身份，說明隨訪目的，按照預(yù)定的隨訪內(nèi)容進行詢問和記錄。電話隨訪結(jié)束后，及時將隨訪信息錄入系統(tǒng)，并對隨訪結(jié)果進行分析和處理。3.線上隨訪利用智慧隨訪平臺，為隨訪對象提供線上隨訪服務(wù)，如通過手機APP、微信公眾號等方式，讓隨訪對象自主填報健康信息。工作人員對線上填報的信息進行審核和分析，及時給予反饋和指導(dǎo)。鼓勵隨訪對象積極參與線上隨訪，提高隨訪工作的效率和便捷性。（四）隨訪信息記錄與管理1.記錄要求隨訪工作人員應(yīng)按照規(guī)范的格式和內(nèi)容，認(rèn)真記錄隨訪信息，確保記錄準(zhǔn)確、完整、清晰。隨訪記錄表應(yīng)包括隨訪對象的基本信息、健康狀況、生活方式、用藥情況、健康指導(dǎo)等內(nèi)容。2.信息錄入隨訪結(jié)束后，工作人員應(yīng)及時將隨訪信息錄入智慧隨訪平臺，確保數(shù)據(jù)的實時性和準(zhǔn)確性。錄入過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照系統(tǒng)提示進行操作，避免數(shù)據(jù)錄入錯誤。3.信息存儲與備份隨訪信息在智慧隨訪平臺上進行存儲，存儲期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。定期對隨訪數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時，做好數(shù)據(jù)安全防護工作，防止數(shù)據(jù)泄露。（五）隨訪結(jié)果分析與反饋1.結(jié)果分析定期對隨訪數(shù)據(jù)進行分析，了解重點人群的健康狀況變化趨勢、疾病控制效果等。通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題和潛在的健康風(fēng)險，為制定針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。2.結(jié)果反饋將隨訪結(jié)果及時反饋給隨訪對象，針對其健康問題給予個性化的健康指導(dǎo)和建議。對于需要進一步治療或轉(zhuǎn)診的隨訪對象，及時告知其相關(guān)信息，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)診工作。向上級主管部門和相關(guān)機構(gòu)反饋隨訪結(jié)果，為公共衛(wèi)生決策提供參考。（六）隨訪質(zhì)量控制1.內(nèi)部質(zhì)量控制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部質(zhì)量控制機制，定期對隨訪工作進行自查和評估。對隨訪記錄的完整性、準(zhǔn)確性進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。定期組織工作人員進行業(yè)務(wù)交流和質(zhì)量分析，不斷提高隨訪工作質(zhì)量。2.外部質(zhì)量控制公共衛(wèi)生管理部門應(yīng)定期組織對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)隨訪工作的質(zhì)量抽檢，采用現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)核對等方式進行評估。對抽檢中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)機構(gòu)，并督促其限期整改。建立隨訪工作質(zhì)量考核制度，將考核結(jié)果與工作人員的績效掛鉤，激勵工作人員提高隨訪工作質(zhì)量。四、智慧隨訪平臺建設(shè)與應(yīng)用（一）平臺功能需求1.隨訪管理功能實現(xiàn)隨訪對象信息的集中管理，包括基本信息錄入、修改、查詢等功能。支持隨訪計劃的制定、下達(dá)和跟蹤，自動提醒工作人員按時進行隨訪。記錄隨訪過程中的各項信息，生成規(guī)范的隨訪記錄表，并提供打印和導(dǎo)出功能。2.數(shù)據(jù)分析功能對隨訪數(shù)據(jù)進行分類統(tǒng)計和分析，生成各類報表和圖表，直觀展示重點人群的健康狀況和疾病趨勢。支持?jǐn)?shù)據(jù)挖掘和分析，為公共衛(wèi)生決策提供數(shù)據(jù)支持和預(yù)測模型。3.信息共享功能與其他公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)（如居民健康檔案系統(tǒng)、疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)等）進行數(shù)據(jù)共享和交互，避免重復(fù)采集數(shù)據(jù)。實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級主管部門之間的信息實時傳輸，便于工作溝通和協(xié)調(diào)。4.移動應(yīng)用功能開發(fā)手機APP或微信公眾號等移動應(yīng)用程序，方便隨訪工作人員隨時隨地進行隨訪操作和信息查詢。支持隨訪對象通過移動應(yīng)用自主填報健康信息，提高隨訪工作的效率和便捷性。（二）平臺建設(shè)與實施1.建設(shè)原則遵循國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保平臺的合法性和規(guī)范性。采用先進的信息技術(shù)架構(gòu)，保證平臺的穩(wěn)定性、安全性和擴展性。注重用戶體驗，界面設(shè)計簡潔明了，操作方便快捷，便于工作人員和隨訪對象使用。2.建設(shè)步驟需求調(diào)研與分析：深入了解公共衛(wèi)生隨訪工作的實際需求和業(yè)務(wù)流程，與相關(guān)部門和人員進行溝通交流，確定平臺的功能需求和技術(shù)要求。系統(tǒng)設(shè)計：根據(jù)需求調(diào)研結(jié)果，進行系統(tǒng)總體設(shè)計，包括架構(gòu)設(shè)計、數(shù)據(jù)庫設(shè)計、功能模塊設(shè)計等。軟件開發(fā)與測試：按照系統(tǒng)設(shè)計方案進行軟件開發(fā)，完成后進行嚴(yán)格的測試，確保系統(tǒng)功能的正確性和穩(wěn)定性。平臺上線與培訓(xùn)：將智慧隨訪平臺部署上線，并組織工作人員進行培訓(xùn)，使其熟悉平臺的操作和使用方法。試運行與優(yōu)化：在試運行階段，收集用戶反饋，對平臺存在的問題進行及時優(yōu)化和改進，確保平臺正式運行后能夠滿足工作需求。（三）平臺安全保障1.網(wǎng)絡(luò)安全采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意入侵。對平臺網(wǎng)絡(luò)進行加密傳輸，確保數(shù)據(jù)傳輸過程中的安全性。2.數(shù)據(jù)安全建立完善的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機制，定期對隨訪數(shù)據(jù)進行備份，并存儲在安全的存儲介質(zhì)上。對數(shù)據(jù)訪問進行嚴(yán)格的權(quán)限控制，只有授權(quán)人員才能訪問和操作相關(guān)數(shù)據(jù)。采用數(shù)據(jù)加密技術(shù)，對敏感數(shù)據(jù)進行加密處理，防止數(shù)據(jù)泄露。3.用戶安全要求工作人員使用強密碼，并定期更換密碼。對用戶登錄進行身份驗證，采用多種身份驗證方式，如用戶名/密碼、數(shù)字證書、動態(tài)口令等，確保用戶身份的真實性和安全性。五、隨訪工作監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.定期檢查公共衛(wèi)生管理部門定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的隨訪工作進行現(xiàn)場檢查，查看隨訪記錄、工作臺賬等資料，了解隨訪工作的實際開展情況。2.不定期抽查不定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的隨訪工作進行抽查，重點檢查隨訪工作的質(zhì)量和規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.投訴舉報處理設(shè)立投訴舉報渠道，接受隨訪對象和社會公眾對隨訪工作的投訴和舉報。對投訴舉報內(nèi)容進行及時調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。（二）考核指標(biāo)與方法1.考核指標(biāo)隨訪覆蓋率：考核隨訪對象的實際隨訪人數(shù)占應(yīng)隨訪人數(shù)的比例。隨訪及時率：考核按時完成隨訪任務(wù)的次數(shù)占應(yīng)隨訪次數(shù)的比例。隨訪信息準(zhǔn)確率：考核隨訪記錄中信息準(zhǔn)確無誤的比例。健康指導(dǎo)依從率：考核隨訪對象對健康指導(dǎo)建議的執(zhí)行情況和依從程度。群眾滿意度：通過問卷調(diào)查等方式收集隨訪對象對隨訪工作的滿意度評價。2.考核方法采用定量考核與定性考核相結(jié)合的方法，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的隨訪工作進行全面考核。定量考核以數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)，根據(jù)各項考核指標(biāo)的完成情況進行評分。定性考核通過現(xiàn)場檢查、查閱資料、走訪隨訪對象等方式，對隨訪工作的規(guī)范性、服務(wù)質(zhì)量等方面進行評價。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績