PAGE村衛(wèi)生室合療制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“合療”）管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高合療基金使用效益，保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室及其工作人員在為參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)過程中涉及合療相關(guān)業(yè)務(wù)的管理。（三）基本原則1.堅(jiān)持以保障參合農(nóng)民健康為中心，遵循公開、公平、公正的原則，確保合療基金合理使用。2.嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方有關(guān)合療政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。3.加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化監(jiān)督制約機(jī)制，確保合療工作規(guī)范、有序運(yùn)行。二、合療管理職責(zé)分工（一）衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本村衛(wèi)生室合療工作的組織、管理和協(xié)調(diào)，確保合療政策的貫徹落實(shí)。2.定期組織工作人員學(xué)習(xí)合療政策法規(guī)，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力。3.審核本村衛(wèi)生室的合療報(bào)銷憑證，對報(bào)銷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。4.配合上級合療管理部門的檢查、審計(jì)等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（二）合療經(jīng)辦人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)本村衛(wèi)生室參合農(nóng)民就診信息的登記、錄入和上傳，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.審核參合農(nóng)民的報(bào)銷憑證，按照合療政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，及時(shí)將報(bào)銷款支付給參合農(nóng)民。3.定期對合療報(bào)銷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)表。4.向參合農(nóng)民宣傳合療政策，解答疑問，提供咨詢服務(wù)。（三）醫(yī)護(hù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守合療政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.認(rèn)真核實(shí)參合農(nóng)民身份，確保就診信息真實(shí)準(zhǔn)確。3.按照病情合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，杜絕不合理收費(fèi)和過度醫(yī)療行為。4.協(xié)助合療經(jīng)辦人員做好報(bào)銷憑證的收集、整理和審核工作。三、參合農(nóng)民就診管理（一）就診登記1.參合農(nóng)民就診時(shí)，衛(wèi)生室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對其身份證、合療證等有效證件，準(zhǔn)確登記患者姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、就診日期、就診科室、診斷病情等信息。2.對于首次就診的參合農(nóng)民，應(yīng)及時(shí)為其建立門診病歷，并在病歷首頁標(biāo)注“參合”字樣。（二）診療服務(wù)1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情，按照診療規(guī)范進(jìn)行診斷和治療，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人或延誤治療。2.合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。優(yōu)先使用國家基本藥物目錄中的藥品，確需使用目錄外藥品的，應(yīng)告知患者并經(jīng)患者或其家屬簽字同意。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)項(xiàng)目。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.參合農(nóng)民因病情需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)由本村衛(wèi)生室出具轉(zhuǎn)診證明，并指導(dǎo)患者填寫轉(zhuǎn)診申請表。2.轉(zhuǎn)診證明應(yīng)注明患者姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、診斷病情、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息，并加蓋衛(wèi)生室公章。3.患者持轉(zhuǎn)診證明和相關(guān)資料到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按規(guī)定辦理住院手續(xù)。出院后，患者應(yīng)及時(shí)將住院病歷、費(fèi)用清單、診斷證明、出院小結(jié)等資料帶回本村衛(wèi)生室，辦理報(bào)銷手續(xù)。四、合療報(bào)銷管理（一）報(bào)銷范圍1.參合農(nóng)民在本村衛(wèi)生室就診發(fā)生的門診費(fèi)用，符合合療報(bào)銷范圍的，按照規(guī)定予以報(bào)銷。2.報(bào)銷范圍包括：藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等，但不包括掛號費(fèi)、出診費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)等非醫(yī)療費(fèi)用。3.嚴(yán)格執(zhí)行合療藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，超出目錄范圍的費(fèi)用不予報(bào)銷。（二）報(bào)銷比例和起付線1.根據(jù)當(dāng)?shù)睾席熣咭?guī)定，確定本村衛(wèi)生室門診報(bào)銷比例和起付線標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，門診報(bào)銷比例為[X]%，起付線為[X]元。2.參合農(nóng)民在本村衛(wèi)生室就診，每次門診費(fèi)用扣除起付線后，按照報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷金額以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為限，不得超過最高報(bào)銷限額。（三）報(bào)銷流程1.參合農(nóng)民就診結(jié)束后，應(yīng)在本村衛(wèi)生室當(dāng)場結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用。衛(wèi)生室工作人員應(yīng)認(rèn)真審核報(bào)銷憑證，包括門診病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用清單等，確保憑證真實(shí)、完整、有效。2.審核無誤后，按照報(bào)銷比例和起付線標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷金額，并將報(bào)銷款支付給參合農(nóng)民。同時(shí)，在報(bào)銷憑證上加蓋“合療報(bào)銷”章，注明報(bào)銷金額和報(bào)銷日期。3.合療經(jīng)辦人員應(yīng)定期將報(bào)銷憑證進(jìn)行整理、歸檔，妥善保管，以備上級合療管理部門檢查。（四）報(bào)銷結(jié)算方式1.通過合療信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，直接從合療基金中扣除報(bào)銷金額，將報(bào)銷款支付給參合農(nóng)民。2.對于因特殊原因無法通過信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算的，可先由衛(wèi)生室墊付報(bào)銷款，待定期與上級合療管理部門結(jié)算時(shí)，再將墊付資金收回。五、合療基金財(cái)務(wù)管理（一）基金專戶管理1.本村衛(wèi)生室合療基金實(shí)行專戶管理，設(shè)立獨(dú)立的合療基金賬戶，確保基金?？顚Ｓ茫坏门c其他資金混用。2.合療基金賬戶應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行核算，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度，做到賬目清晰、手續(xù)完備。（二）基金收支管理1.合療基金收入主要來源于參合農(nóng)民繳納的個(gè)人繳費(fèi)部分、各級財(cái)政補(bǔ)助資金以及合療基金利息收入等。衛(wèi)生室應(yīng)及時(shí)將參合農(nóng)民的個(gè)人繳費(fèi)信息上報(bào)上級合療管理部門，并協(xié)助做好財(cái)政補(bǔ)助資金的接收工作。2.合療基金支出應(yīng)嚴(yán)格按照合療報(bào)銷政策規(guī)定執(zhí)行，確?；鹬С龊侠?、合規(guī)。衛(wèi)生室應(yīng)定期對合療基金收支情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。3.建立健全合療基金財(cái)務(wù)報(bào)表制度，定期向上級合療管理部門報(bào)送基金收支報(bào)表，做到數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）基金監(jiān)督檢查1.接受上級合療管理部門的定期監(jiān)督檢查，如實(shí)提供合療基金收支情況、報(bào)銷憑證等相關(guān)資料。2.衛(wèi)生室內(nèi)部應(yīng)加強(qiáng)對合療基金財(cái)務(wù)管理的監(jiān)督，定期進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，接受參合農(nóng)民和社會各界的監(jiān)督，對舉報(bào)的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。六、合療信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.配備必要的計(jì)算機(jī)設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，建立健全合療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民就診信息的實(shí)時(shí)登記、錄入、上傳和查詢，以及合療報(bào)銷的實(shí)時(shí)結(jié)算。2.確保合療信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，定期進(jìn)行維護(hù)和升級，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。（二）信息錄入與維護(hù)1.合療經(jīng)辦人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地將參合農(nóng)民的基本信息、就診信息、報(bào)銷信息等錄入合療信息系統(tǒng)，并確保信息的完整性和一致性。2.定期對合療信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對和清理，及時(shí)更新參合農(nóng)民的信息變化情況，保證信息的真實(shí)性和時(shí)效性。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.為本村衛(wèi)生室工作人員和參合農(nóng)民提供合療信息查詢服務(wù)，方便其了解參合情況、就診記錄、報(bào)銷情況等信息。2.定期對合療信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為合療管理決策提供依據(jù)。統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)包括參合人數(shù)、就診人次、報(bào)銷金額、報(bào)銷比例、費(fèi)用構(gòu)成等內(nèi)容。七、合療監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全本村衛(wèi)生室合療內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，成立由衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人、合療經(jīng)辦人員、醫(yī)護(hù)人員等組成的合療監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對合療工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組應(yīng)定期對衛(wèi)生室的合療政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、報(bào)銷結(jié)算情況等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。對違反合療政策規(guī)定的行為，要嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。（二）外部監(jiān)督1.接受上級合療管理部門的監(jiān)督檢查，積極配合做好各項(xiàng)工作。對上級部門提出的問題和整改意見，要認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)反饋整改情況。2.主動接受參合農(nóng)民和社會各界的監(jiān)督，設(shè)立意見箱，公布舉報(bào)電話，及時(shí)處理群眾反映的問題。對群眾的投訴舉報(bào)要認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，如情況屬實(shí)，要依法依規(guī)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人。（三）考核評價(jià)1.建立本村衛(wèi)生室合療工作考核評價(jià)制度，制定科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系，對衛(wèi)生室的合療工作進(jìn)行量化考核。2.考核內(nèi)容包括合療政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、報(bào)銷結(jié)算管理、信息管理、群眾滿意度等