抗菌藥物使用強(qiáng)度整改的PDCA案例抗菌藥物的合理使用是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的核心環(huán)節(jié)之一，而抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）作為衡量抗菌藥物消耗的重要指標(biāo)，其過(guò)高不僅可能增加耐藥菌產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)、提升醫(yī)療成本，更可能對(duì)患者安全構(gòu)成潛在威脅。本文旨在通過(guò)一則PDCA（Plan-Do-Check-Act）循環(huán)案例，闡述某醫(yī)院針對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高問題所進(jìn)行的系統(tǒng)性整改與持續(xù)改進(jìn)過(guò)程，以期為同行提供可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。一、Plan（計(jì)劃階段）：精準(zhǔn)定位，擘畫藍(lán)圖（一）問題識(shí)別與現(xiàn)狀分析我院在季度抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，整體抗菌藥物使用強(qiáng)度較上年同期有明顯上升趨勢(shì)，部分科室甚至超出國(guó)家及行業(yè)推薦標(biāo)準(zhǔn)較多。通過(guò)調(diào)取HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對(duì)門診及住院患者抗菌藥物處方/醫(yī)囑進(jìn)行抽樣分析，發(fā)現(xiàn)主要問題集中在：圍手術(shù)期預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)、無(wú)指征聯(lián)合用藥、特殊使用級(jí)抗菌藥物越級(jí)使用、給藥劑量與頻次不規(guī)范等。同時(shí)，微生物送檢率，尤其是治療性使用抗菌藥物前的送檢率未達(dá)目標(biāo)要求，導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)用藥盲目性增加。（二）成立專項(xiàng)整改小組為確保整改工作有序推進(jìn)，醫(yī)院成立了以分管副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、感染控制科、質(zhì)控部及各臨床科室主任為成員的抗菌藥物管理專項(xiàng)整改小組。明確各部門職責(zé)：醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與考核；藥學(xué)部負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)、處方點(diǎn)評(píng)與數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)；感染控制科負(fù)責(zé)耐藥菌監(jiān)測(cè)與感染防控指導(dǎo)；臨床科室負(fù)責(zé)具體落實(shí)與自查自糾。（三）根因分析小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴、魚骨圖等工具，從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”多個(gè)維度深入剖析問題根源。主要包括：部分臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物合理使用最新指南掌握不牢固；電子處方系統(tǒng)缺乏有效的事前干預(yù)警示功能；個(gè)別科室對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理制度執(zhí)行不到位；多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制在感染性疾病診療中應(yīng)用不足；患者及家屬對(duì)抗菌藥物的認(rèn)知存在誤區(qū)，偶有不合理訴求。（四）制定整改目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定：在未來(lái)兩個(gè)季度內(nèi)，將全院抗菌藥物使用強(qiáng)度降低至國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；治療性抗菌藥物使用前微生物送檢率提升至規(guī)定比例；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物規(guī)范率達(dá)到95%以上。主要整改措施：1.強(qiáng)化培訓(xùn)與考核：針對(duì)不同科室特點(diǎn)，開展分層分類的抗菌藥物合理使用知識(shí)培訓(xùn)與考核，將考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。2.優(yōu)化信息系統(tǒng)：升級(jí)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，嵌入抗菌藥物處方審核模塊，對(duì)超療程、超劑量、不合理聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警。3.嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)管理：加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診審批流程，明確各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限。4.加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)與反饋：藥學(xué)部聯(lián)合質(zhì)控部加大對(duì)抗菌藥物處方/醫(yī)囑的抽查力度，每月點(diǎn)評(píng)結(jié)果全院通報(bào)，并與科室績(jī)效考核掛鉤。5.推廣MDT模式：在感染性疾病科牽頭下，針對(duì)復(fù)雜感染病例積極開展MDT會(huì)診，提升精準(zhǔn)用藥水平。6.加強(qiáng)患者宣教：通過(guò)門診宣傳欄、醫(yī)患溝通等方式，普及抗菌藥物合理使用知識(shí)，引導(dǎo)患者科學(xué)認(rèn)知。二、Do（執(zhí)行階段）：多措并舉，穩(wěn)步推進(jìn)（一）分層培訓(xùn)與認(rèn)知提升藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部，首先對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及本院《抗菌藥物分級(jí)管理辦法》的再培訓(xùn)。隨后，針對(duì)外科系統(tǒng)重點(diǎn)培訓(xùn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范，針對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)重點(diǎn)培訓(xùn)治療性應(yīng)用及微生物送檢要求。培訓(xùn)形式包括專題講座、病例討論、線上學(xué)習(xí)等，并輔以閉卷考試，確保培訓(xùn)效果。（二）信息系統(tǒng)升級(jí)與硬約束醫(yī)院信息科配合藥學(xué)部，在一個(gè)月內(nèi)完成了HIS系統(tǒng)抗菌藥物處方審核模塊的升級(jí)。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)處方中抗菌藥物適應(yīng)癥、用法用量、療程、相互作用、禁忌癥等方面的自動(dòng)篩查與實(shí)時(shí)警示。對(duì)于超權(quán)限處方，系統(tǒng)自動(dòng)攔截，需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診審批后方可開具。（三）處方點(diǎn)評(píng)與持續(xù)反饋藥學(xué)部組織臨床藥師每日參與臨床查房，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病例的抗菌藥物使用進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)。每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的抗菌藥物處方/醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類匯總，形成《抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)簡(jiǎn)報(bào)》，下發(fā)至各科室，并在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)與解讀。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)問題的個(gè)人及科室，由醫(yī)務(wù)部進(jìn)行約談。（四）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控針對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，制定了標(biāo)準(zhǔn)化的給藥方案與療程規(guī)定，并將其納入手術(shù)安全核查流程。加強(qiáng)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診的管理，確保會(huì)診意見的落實(shí)。感染控制科定期公布全院及重點(diǎn)科室的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供參考。（五）患者宣教與溝通在門診大廳、病房走廊設(shè)置抗菌藥物合理使用宣傳展板，發(fā)放宣傳手冊(cè)。醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，主動(dòng)向患者及家屬解釋抗菌藥物的作用、副作用及使用注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者的理解與配合，減少不合理用藥需求。三、Check（檢查階段）：數(shù)據(jù)說(shuō)話，檢驗(yàn)成效在整改措施實(shí)施兩個(gè)季度后，專項(xiàng)小組對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了全面的檢查與評(píng)估。（一）主要指標(biāo)改善情況1.抗菌藥物使用強(qiáng)度：通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，全院抗菌藥物使用強(qiáng)度較整改前顯著下降，已回落至國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，其中外科系統(tǒng)下降幅度尤為明顯。2.微生物送檢率：治療性使用抗菌藥物前微生物送檢率較整改前有較大提升，達(dá)到了預(yù)設(shè)目標(biāo)，為精準(zhǔn)選藥提供了有力支持。3.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物規(guī)范率：術(shù)前0.5-2小時(shí)給藥率、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥率等關(guān)鍵指標(biāo)均有明顯改善，整體規(guī)范率達(dá)到96%。4.處方合格率：抗菌藥物處方/醫(yī)囑的合格率較整改前提升了約十個(gè)百分點(diǎn)，無(wú)指征用藥、超療程用藥等現(xiàn)象明顯減少。（二）存在的問題與不足盡管整體指標(biāo)得到改善，但檢查中也發(fā)現(xiàn)一些問題：部分低年資醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）知識(shí)掌握仍有待加強(qiáng)；個(gè)別科室在繁忙時(shí)段，仍存在對(duì)預(yù)警系統(tǒng)提示信息重視不足的情況；門診患者的微生物送檢依從性相對(duì)住院患者仍有差距。四、Act（處理階段）：鞏固成果，持續(xù)改進(jìn)（一）標(biāo)準(zhǔn)化與固化有效措施將整改過(guò)程中被證明有效的措施，如分層培訓(xùn)考核制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)處方點(diǎn)評(píng)制度、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)化流程等，納入醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》，形成長(zhǎng)效管理機(jī)制。（二）針對(duì)問題制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃1.深化培訓(xùn)內(nèi)容：針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，計(jì)劃在下一季度開展PK/PD專題培訓(xùn)及病例競(jìng)賽，強(qiáng)化理論與實(shí)踐結(jié)合。2.優(yōu)化信息系統(tǒng)功能：進(jìn)一步優(yōu)化處方審核模塊的預(yù)警規(guī)則，增加對(duì)PK/PD參數(shù)異常的提示，并探索與電子病歷系統(tǒng)的深度融合，提升干預(yù)的精準(zhǔn)性。3.加強(qiáng)門診宣教與引導(dǎo)：通過(guò)加強(qiáng)門診醫(yī)師培訓(xùn)、優(yōu)化門診微生物檢驗(yàn)流程、提高報(bào)告效率等方式，提升門診患者微生物送檢率。4.建立標(biāo)桿科室與經(jīng)驗(yàn)推廣：對(duì)整改成效顯著的科室進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，樹立標(biāo)桿，組織全院學(xué)習(xí)交流，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)整體水平提升。（三）進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)抗菌藥物管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，不可能一蹴而就。本次PDCA循環(huán)雖然取得了階段性成果，但新的問題和挑戰(zhàn)仍會(huì)出現(xiàn)。我們將把本次循環(huán)中未解決的問題及新發(fā)現(xiàn)的問題，作為下一個(gè)PDCA循環(huán)的起點(diǎn)，持續(xù)監(jiān)測(cè)，不斷優(yōu)化，確?？咕幬锱R床應(yīng)用的持續(xù)規(guī)范與安全有效。結(jié)語(yǔ)通過(guò)本次PDCA循環(huán)的應(yīng)用，我院在抗菌藥物使用強(qiáng)度整改方面取得了顯著成效，不僅優(yōu)化了抗菌藥物的使用結(jié)構(gòu)，提升了合理用藥水平，更重要的是在院內(nèi)形成了重視抗菌藥