(2025年)臨床藥物治療學(xué)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，72歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院，診斷為慢性心力衰竭急性發(fā)作（NYHAⅣ級(jí)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP18000pg/mL，血肌酐185μmol/L（基線120μmol/L），血鉀4.2mmol/L。當(dāng)前最適宜的利尿劑選擇是：A.氫氯噻嗪25mgqdB.呋塞米40mgivq8hC.螺內(nèi)酯20mgqdD.托伐普坦15mgqd答案：B解析：急性心衰伴腎功能不全（血肌酐升高）時(shí)，需快速利尿減輕容量負(fù)荷，襻利尿劑（呋塞米）靜脈給藥起效快，優(yōu)于口服制劑；氫氯噻嗪為噻嗪類利尿劑，腎功能不全（GFR＜30ml/min）時(shí)療效下降；螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，需與襻利尿劑聯(lián)用且急性發(fā)作期非首選；托伐普坦適用于高容量性或正常容量性低鈉血癥，非急性利尿首選。2.患者女性，34歲，妊娠28周，診斷為重度子癇前期（血壓170/110mmHg），需快速控制血壓。首選的靜脈降壓藥物是：A.硝普鈉B.拉貝洛爾C.尼卡地平D.酚妥拉明答案：B解析：妊娠期高血壓急癥需選擇對(duì)胎兒影響小的藥物。拉貝洛爾為α、β受體阻滯劑，無(wú)胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)，是妊娠高血壓首選靜脈用藥；硝普鈉代謝產(chǎn)生氰化物，可能致胎兒中毒；尼卡地平雖可用于妊娠，但證據(jù)級(jí)別低于拉貝洛爾；酚妥拉明主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)高血壓，非首選。3.患者男性，65歲，診斷為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），基因檢測(cè)提示EGFR19外顯子缺失突變。一線治療方案應(yīng)選擇：A.培美曲塞+順鉑B.奧希替尼C.阿替利珠單抗+化療D.克唑替尼答案：B解析：EGFR敏感突變（如19外顯子缺失）的NSCLC患者，一線治療首選三代EGFR-TKI（奧希替尼），其療效優(yōu)于一代/二代藥物且對(duì)腦轉(zhuǎn)移有效；培美曲塞+順鉑為無(wú)驅(qū)動(dòng)基因患者的化療方案；阿替利珠單抗聯(lián)合化療用于PD-L1陽(yáng)性或無(wú)驅(qū)動(dòng)基因患者；克唑替尼用于ALK融合陽(yáng)性患者。4.患者女性，58歲，因“多飲、多尿2月，體重下降5kg”就診，空腹血糖12.6mmol/L，HbA1c9.2%，診斷為2型糖尿病。合并輕度腎功能不全（eGFR55ml/min/1.73m2），無(wú)心血管疾病史。初始降糖方案最適宜的是：A.二甲雙胍0.5gtid+達(dá)格列凈10mgqdB.格列齊特80mgbid+胰島素（基礎(chǔ)）C.西格列汀100mgqd+阿卡波糖50mgtidD.胰島素（預(yù)混）30ubid答案：A解析：2型糖尿病合并腎功能不全（eGFR≥45）時(shí)，二甲雙胍仍可使用（需調(diào)整劑量）；SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈）可改善腎功能且無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，為優(yōu)先選擇；格列齊特為磺脲類，腎功能不全時(shí)易蓄積致低血糖；DPP-4抑制劑（西格列?。╇m可使用，但降糖效力弱于SGLT2抑制劑聯(lián)合方案；胰島素為二線或需快速控制時(shí)使用，非初始首選。5.患者男性，40歲，診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），CURB-65評(píng)分2分，無(wú)基礎(chǔ)疾病。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)首選：A.阿莫西林克拉維酸鉀1.2givq8hB.頭孢曲松1givqd+阿奇霉素0.5givqdC.左氧氟沙星0.5givqdD.美羅培南1givq8h答案：C解析：CURB-65評(píng)分2分屬于中危CAP，需住院治療。無(wú)基礎(chǔ)疾病患者常見病原體為肺炎鏈球菌、非典型病原體（支原體、衣原體）。呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星）可覆蓋典型與非典型病原體，單藥治療即可；阿莫西林克拉維酸鉀對(duì)非典型病原體無(wú)效；頭孢曲松需聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）覆蓋非典型病原體，但題干未提及需聯(lián)合（單藥呼吸喹諾酮更簡(jiǎn)便）；美羅培南為廣譜碳青霉烯類，無(wú)指針時(shí)過(guò)度使用。6.患者女性，25歲，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。?，初治。首選的抗甲狀腺藥物（ATD）是：A.甲巰咪唑（MMI）10mgtidB.丙硫氧嘧啶（PTU）100mgtidC.卡比馬唑5mgtidD.普萘洛爾10mgtid答案：A解析：Graves病初治首選MMI，其療效優(yōu)于PTU（生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、每日1次給藥），且除妊娠早期（前3個(gè)月）及甲狀腺危象外，MMI為首選；PTU因肝毒性風(fēng)險(xiǎn)更高，僅用于妊娠早期或MMI不耐受；卡比馬唑?yàn)榍绑w藥，代謝為MMI，國(guó)內(nèi)較少首選；普萘洛爾為β受體阻滯劑，用于控制癥狀，非抗甲狀腺首選。7.患者男性，78歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)”入院，CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量45ml），血壓220/130mmHg。此時(shí)血壓管理目標(biāo)是：A.快速降至140/90mmHg以下B.維持收縮壓160-180mmHgC.降至發(fā)病前基礎(chǔ)血壓水平D.不干預(yù)血壓，待手術(shù)治療答案：B解析：腦出血急性期血壓過(guò)高增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，但過(guò)度降壓可能減少腦灌注。指南推薦收縮壓＞220mmHg時(shí)，可謹(jǐn)慎降壓至160-180mmHg；收縮壓180-220mmHg時(shí)，可維持或降至160-180mmHg；快速降至140/90mmHg可能導(dǎo)致腦低灌注；基礎(chǔ)血壓未知時(shí)不做參考；手術(shù)治療不影響急性期血壓管理原則。8.患者女性，30歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）活動(dòng)期（SLEDAI12分），合并狼瘡性腎炎（Ⅲ型）。誘導(dǎo)緩解治療應(yīng)首選：A.羥氯喹0.2gbid+甲潑尼龍40mgqdB.甲潑尼龍1givqd×3天+環(huán)磷酰胺0.8givq2wC.嗎替麥考酚酯1gbid+潑尼松30mgqdD.利妥昔單抗1000mgivq2w×2次答案：B解析：SLE活動(dòng)期伴狼瘡性腎炎（Ⅲ型）需強(qiáng)化免疫抑制治療。誘導(dǎo)緩解首選糖皮質(zhì)激素沖擊（甲潑尼龍1g×3天）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）靜脈沖擊，可有效控制炎癥；羥氯喹為基礎(chǔ)治療，單藥或聯(lián)合小劑量激素不足以控制活動(dòng)期；嗎替麥考酚酯（MMF）用于維持治療或CTX不耐受者；利妥昔單抗為生物制劑，用于難治性病例，非首選。9.患者男性，55歲，酒精性肝硬化失代償期（Child-PughB級(jí)），因“上消化道出血”入院，已行內(nèi)鏡下止血。預(yù)防再出血的長(zhǎng)期治療應(yīng)首選：A.普萘洛爾10mgbid（逐步滴定至靜息心率55-60次/分）B.特利加壓素2mgivq6hC.奧曲肽0.1mgiv負(fù)荷+0.025mg/h維持D.埃索美拉唑40mgivqd答案：A解析：肝硬化食管胃底靜脈曲張出血后預(yù)防再出血，首選非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾），通過(guò)降低門脈壓力減少再出血風(fēng)險(xiǎn)；特利加壓素、奧曲肽為急性出血期止血藥物，非長(zhǎng)期預(yù)防；PPI（埃索美拉唑）用于預(yù)防胃酸相關(guān)黏膜損傷，但對(duì)門脈高壓性出血預(yù)防效果有限。10.患者女性，6歲，診斷為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL），誘導(dǎo)化療方案中需預(yù)防腫瘤溶解綜合征（TLS）。關(guān)鍵的預(yù)防措施是：A.水化（2000-3000ml/m2/d）+別嘌醇10mg/kg/dB.堿化尿液（維持尿pH7.0-7.5）+呋塞米利尿C.輸注濃縮紅細(xì)胞糾正貧血D.預(yù)防性使用抗生素（頭孢哌酮舒巴坦）答案：A解析：TLS預(yù)防關(guān)鍵為充分水化（增加尿量促進(jìn)尿酸排泄）聯(lián)合降尿酸治療（別嘌醇抑制尿酸提供）；堿化尿液（pH＞7.5增加磷酸鈣沉淀風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)不推薦常規(guī)使用；呋塞米可能導(dǎo)致脫水，需謹(jǐn)慎；糾正貧血、預(yù)防感染為支持治療，非TLS核心預(yù)防措施。二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期藥物治療的分級(jí)管理原則（基于GOLD2024指南）。答案：COPD穩(wěn)定期根據(jù)癥狀（mMRC評(píng)分）、急性加重風(fēng)險(xiǎn)（過(guò)去1年≥2次或FEV1%預(yù)計(jì)值＜50%）分為A、B、C、D組：A組（低癥狀、低風(fēng)險(xiǎn)）：首選短效支氣管擴(kuò)張劑（SABA/SAMA）按需使用；B組（高癥狀、低風(fēng)險(xiǎn)）：首選長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LABA+LAMA或單藥LAMA/LABA）；C組（低癥狀、高風(fēng)險(xiǎn)）：首選LAMA（減少急性加重）；D組（高癥狀、高風(fēng)險(xiǎn)）：首選LABA+LAMA（若仍有癥狀或急性加重，加用ICS形成三聯(lián)治療；或考慮LABA+ICS，需評(píng)估嗜酸性粒細(xì)胞水平）；所有組均需長(zhǎng)期使用吸入劑，合并慢性呼吸衰竭者考慮長(zhǎng)期氧療，存在支氣管哮喘特征或血嗜酸性粒細(xì)胞≥300/μL時(shí)優(yōu)先含ICS方案。2.簡(jiǎn)述新型口服抗凝藥（NOACs）在非瓣膜性房顫（NVAF）中的應(yīng)用原則及與華法林的主要區(qū)別。答案：應(yīng)用原則：①根據(jù)CHA?DS?-VASc評(píng)分（男性≥2分，女性≥3分）評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評(píng)分（≥3分）評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否抗凝；②首選NOACs（如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班），除非存在禁忌（如嚴(yán)重腎功能不全、活動(dòng)性出血、無(wú)法規(guī)律監(jiān)測(cè)）；③劑量調(diào)整：根據(jù)腎功能（eGFR）、年齡（＞80歲）、體重（＜60kg）等調(diào)整；④圍手術(shù)期管理：需暫停時(shí)根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇橋接治療（通常無(wú)需橋接）。與華法林的區(qū)別：①無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR；②藥物相互作用較少（但仍需注意強(qiáng)CYP3A4/P-gp抑制劑/誘導(dǎo)劑）；③出血風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林，胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)可能略高；④起效/失效快（達(dá)比加群半衰期12-17小時(shí)，利伐沙班5-9小時(shí)）；⑤逆轉(zhuǎn)劑：達(dá)比加群有依達(dá)賽珠單抗，Xa因子抑制劑有Andexanetalfa（國(guó)內(nèi)未廣泛使用）。3.簡(jiǎn)述膿毒癥休克患者的早期液體復(fù)蘇目標(biāo)（基于SSC2024指南）。答案：①初始3小時(shí)內(nèi)完成30ml/kg晶體液（如生理鹽水或平衡鹽）快速輸注；②評(píng)估容量反應(yīng)性（動(dòng)態(tài)指標(biāo)如脈壓變異度、每搏輸出量變異度，或被動(dòng)抬腿試驗(yàn)），避免容量過(guò)負(fù)荷；③復(fù)蘇目標(biāo)（6小時(shí)內(nèi)）：中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg），平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，混合靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%或中心靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%；④若液體復(fù)蘇后仍低血壓或乳酸升高，需加用血管活性藥物（首選去甲腎上腺素），目標(biāo)MAP≥65mmHg；⑤乳酸升高者需重復(fù)監(jiān)測(cè)至正常（提示組織灌注改善）。4.簡(jiǎn)述癌痛三階梯治療的具體內(nèi)容及注意事項(xiàng)。答案：三階梯治療：①第一階梯（輕度疼痛）：非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬、塞來(lái)昔布，注意胃腸道、腎毒性及心血管風(fēng)險(xiǎn)；②第二階梯（中度疼痛）：弱阿片類藥物（如曲馬多、可待因），或聯(lián)合NSAIDs；③第三階梯（重度疼痛）：強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮、芬太尼），口服優(yōu)先（緩釋制劑），按時(shí)給藥而非按需，個(gè)體化滴定劑量。注意事項(xiàng)：①評(píng)估疼痛強(qiáng)度（數(shù)字評(píng)分法NRS或面部表情量表）；②預(yù)防阿片類不良反應(yīng)（便秘、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜），常規(guī)使用緩瀉劑；③癌痛多為混合性疼痛（如神經(jīng)病理性疼痛），需聯(lián)合輔助藥物（抗抑郁藥如阿米替林、抗驚厥藥如加巴噴?。虎芙K末期患者可考慮透皮貼劑或靜脈/皮下給藥；⑤避免頻繁更換阿片類藥物，需轉(zhuǎn)換時(shí)按等效劑量換算。5.簡(jiǎn)述妊娠期糖尿病（GDM）的藥物治療原則。答案：①飲食運(yùn)動(dòng)控制3-5天后血糖不達(dá)標(biāo)（空腹＞5.3mmol/L，餐后1h＞7.8mmol/L或餐后2h＞6.7mmol/L），啟動(dòng)藥物治療；②首選胰島素（人胰島素或胰島素類似物如門冬胰島素、地特胰島素），避免使用動(dòng)物胰島素；③胰島素起始劑量：0.3-0.7U/kg/d，分多次注射（基礎(chǔ)+餐時(shí)）；④口服降糖藥僅在胰島素不可行時(shí)考慮（如患者拒絕注射），首選二甲雙胍（B類藥物，可通過(guò)胎盤但無(wú)明確致畸證據(jù)），次選格列本脲（需監(jiān)測(cè)新生兒低血糖）；⑤分娩后需調(diào)整胰島素劑量（胎盤娩出后胰島素需求驟降），產(chǎn)后6-12周復(fù)查OGTT篩查糖尿??；⑥注意監(jiān)測(cè)胎兒情況（超聲評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育，避免巨大兒或胎兒生長(zhǎng)受限）。三、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛2年，加重1周”入院。既往有高血壓病史10年（血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史5年（服用二甲雙胍0.5gtid，HbA1c7.2%），吸煙史30年（20支/天）。入院時(shí)心電圖：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，肌鈣蛋白I0.08ng/ml（正常＜0.04）。診斷為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），心功能KillipⅠ級(jí)。問(wèn)題：（1）該患者的抗血小板治療方案應(yīng)如何選擇？（2）結(jié)合其基礎(chǔ)疾病，調(diào)脂治療的目標(biāo)及藥物選擇是什么？（3）降壓治療是否需要調(diào)整？說(shuō)明理由。答案：（1）抗血小板治療：NSTE-ACS患者需雙重抗血小板治療（DAPT）。首選阿司匹林（負(fù)荷量300mg，維持量100mgqd）聯(lián)合P2Y12受體抑制劑。因患者無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分：年齡＞65歲（1分），無(wú)其他出血因素，總分1分），推薦強(qiáng)效P2Y12抑制劑：若擬行PCI，首選替格瑞洛（180mg負(fù)荷，90mgbid）；若藥物保守治療，可選擇氯吡格雷（300mg負(fù)荷，75mgqd）或替格瑞洛。因患者有糖尿?。ㄈ毖唢L(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)先選擇替格瑞洛以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。（2）調(diào)脂治療：目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜1.4mmol/L且降幅≥50%（極高危ASCVD患者）。首選高強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mgqn或阿托伐他汀40mgqn），若LDL-C未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合依折麥布10mgqd；若仍不達(dá)標(biāo)，考慮PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗）?；颊哂刑悄虿?ACS，屬于極高危，需強(qiáng)化降脂。（3）降壓治療調(diào)整：當(dāng)前血壓130-140/80-90mmHg，目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg（合并糖尿病和ACS的高血壓患者）。氨氯地平為CCB，可繼續(xù)使用；若未達(dá)標(biāo)，可加用ACEI/ARB（如雷米普利5mgqd或纈沙坦80mgqd），其具有改善心肌重構(gòu)、減少蛋白尿的作用，適合合并糖尿病和冠心病患者。需注意監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐升高＜30%可繼續(xù)，＞30%需停藥）和血鉀（避免高鉀）。案例2：患者女性，50歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰5天”入院。既往有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）”病史8年，長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤（15mgqw）+來(lái)氟米特（10mgqd），近3個(gè)月加用托珠單抗（4mg/kgivq4w）。查體：T38.9℃，R22次/分，右下肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N%85%，L%12%；CRP120mg/L；胸部CT：右下肺大片實(shí)變影，內(nèi)見支氣管充氣征。痰涂片革蘭染色見革蘭陽(yáng)性球菌，痰培養(yǎng)待回報(bào)。問(wèn)題：（1）該患者肺部感染的高危因素有哪些？（2）經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋哪些病原體？首選方案是什么？（3）RA治療藥物是否需要調(diào)整？說(shuō)明理由。答案：（1）高危因素：①RA患者免疫功能異常（慢性炎癥狀態(tài)）；②