醫(yī)院保潔人員院感防控管理制度第一章總則1.1制定依據(jù)本制度以《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159822012）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》（WS/T5122016）及《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第十版）》為直接上位法，結(jié)合本院2022—2023年院感質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)與保潔外包合同條款，對(duì)保潔人員院感防控行為進(jìn)行剛性約束。1.2適用范圍覆蓋本院兩院區(qū)（本部、東院）所有保潔崗位：病房、門急診、手術(shù)室、ICU、新生兒室、血液透析室、檢驗(yàn)科、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)、太平間、外環(huán)境等。含外包公司派駐人員、臨時(shí)頂崗人員、夜間應(yīng)急支援人員。1.3管理目標(biāo)年度院感暴發(fā)事件歸因于環(huán)境或保潔因素為零；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽檢合格率≥98%；保潔人員職業(yè)暴露事件≤0.5例/100人·年；手衛(wèi)生依從性≥95%；多重耐藥菌（MDRO）污染高頻接觸表面整改時(shí)間≤30分鐘。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)2.1三級(jí)網(wǎng)格①醫(yī)院感染管理委員會(huì)：院長(zhǎng)任主任，每月聽取保潔院感專題匯報(bào)，對(duì)重大事件一票否決。②感控科：設(shè)專職“保潔院感督導(dǎo)崗”2人，每日抽查、每月考核、每季度通報(bào)。③總務(wù)科—保潔公司—區(qū)域領(lǐng)班—一線保潔員：縱向到底，橫向到邊。2.2職責(zé)清單感控科：制定SOP、培訓(xùn)課件、考核題庫；對(duì)保潔員有當(dāng)場(chǎng)處罰權(quán)（≤500元）及調(diào)崗建議權(quán)?？倓?wù)科：合同付款與違約扣款執(zhí)行；保潔物資一級(jí)庫管理。保潔公司駐場(chǎng)經(jīng)理：人員招聘、疫苗接種、健康監(jiān)測(cè)、工傷賠付、勞動(dòng)紀(jì)律第一責(zé)任人。區(qū)域領(lǐng)班：每日兩次巡查并上傳“釘釘院感模塊”；夜間微信群里30分鐘內(nèi)響應(yīng)突發(fā)血漬濺灑。保潔員：遵守本制度全部條款，接受指紋打卡、隨時(shí)視頻抽檢、年度盲測(cè)考核。第三章人員準(zhǔn)入與退出3.1準(zhǔn)入硬杠①18≤年齡≤55周歲；②初中及以上學(xué)歷；③無化膿性皮膚病、活動(dòng)性肺結(jié)核、病毒性肝炎（含病原攜帶）；④新冠疫苗全程+加強(qiáng)針；⑤持“健康證+崗前培訓(xùn)合格證”雙證；⑥背景調(diào)查無盜竊、吸毒記錄。3.2體檢與免疫入職體檢項(xiàng)目：血常規(guī)、胸片、乙肝兩對(duì)半、梅毒+HIV、諾如病毒抗原（流行季節(jié)）。年度復(fù)檢：若胸片提示陳舊性結(jié)核，補(bǔ)做TSPOT；HBsAg陽性者調(diào)離手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房。疫苗：流感疫苗每年10月前完成；水痘疫苗、甲肝疫苗自費(fèi)自愿，醫(yī)院補(bǔ)貼50%。3.3退出機(jī)制出現(xiàn)以下任一情形即時(shí)退崗：①故意倒賣醫(yī)療廢物；②手衛(wèi)生依從性連續(xù)兩次考核<80%；③造成MDRO交叉?zhèn)鞑ソ?jīng)分子流行病學(xué)確認(rèn)；④年度累計(jì)違規(guī)扣分≥12分。第四章培訓(xùn)與考核4.1三級(jí)培訓(xùn)崗前（8學(xué)時(shí)）：院感基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、利器盒封口演示、含氯消毒劑配置。在崗（每月2學(xué)時(shí)）：上月院感簡(jiǎn)報(bào)、新發(fā)制度、情景模擬（血漬濺灑、嘔吐物處置）。專項(xiàng)（即時(shí)）：新冠/猴痘/埃博拉等突發(fā)疫情時(shí)2小時(shí)內(nèi)線上直播。4.2培訓(xùn)工具①3D動(dòng)畫：手術(shù)室“一拖二”擦地路徑；②VR：銳器傷瞬間視角；③電子考卷：題庫400題，隨機(jī)抽20題，80分合格；④實(shí)操評(píng)分表：含氯消毒片劑量誤差±5%內(nèi)滿分。4.3考核與績(jī)效掛鉤月考成績(jī)<80分，扣當(dāng)月績(jī)效10%；連續(xù)兩次<80分，退回外包公司換人。年度大考成績(jī)>95分，獎(jiǎng)勵(lì)500元/人并頒發(fā)“零感染衛(wèi)士”證書。第五章物資與設(shè)備管理5.1清潔工具“七色管理”①紅色：衛(wèi)生間；②黃色：隔離病房；③藍(lán)色：普通病房；④綠色：辦公室；⑤白色：治療室；⑥灰色：電梯廳；⑦黑色：太平間。色標(biāo)為熱轉(zhuǎn)印，耐洗50次不褪色。5.2設(shè)備清單全自動(dòng)洗地機(jī)12臺(tái)（ICU專用帶HEPA過濾）、單擦機(jī)8臺(tái)、蒸汽清潔機(jī)2臺(tái)（NICU終末消毒）、靜電噴霧器6臺(tái)（血液科層流病房）。所有設(shè)備編號(hào)、建卡、二維碼，掃碼可看保養(yǎng)記錄。5.3消毒劑“三定”定品種：含氯消毒片（500mg/片）、75%酒精、3%過氧化氫、季銨鹽濕巾。定濃度：普通病區(qū)500mg/L，MDRO患者1000mg/L，芽孢污染5000mg/L。定更換：含氯消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，≤24小時(shí)；酒精桶開啟后≤7天；季銨鹽濕巾開啟后≤30天。5.4物資領(lǐng)用流程保潔員→領(lǐng)班掃碼→總務(wù)科倉(cāng)庫即時(shí)扣庫存→感控科后臺(tái)同步數(shù)據(jù)→低于安全庫存（3日用量）自動(dòng)預(yù)警短信。第六章日常清潔消毒SOP6.1病房單元“一床一巾一消毒”步驟：①準(zhǔn)備：戴雙層手套→配置500mg/L含氯液→紅色抹布折疊成8面。②順序：呼叫鈴→床欄→床頭柜→輸液架→床尾→門把手。③時(shí)間：每面擦拭≥5秒，一桌一巾，用后投入橘紅色水溶性袋。④自檢：領(lǐng)班用熒光筆標(biāo)記10處，夜班保潔員用UV手電筒復(fù)查，無熒光殘留為合格。6.2高頻接觸表面清單病房：監(jiān)護(hù)儀按鍵、氧氣流量表、床欄升降按鈕、床旁桌抽屜拉手。門急診：分診臺(tái)簽字筆、自助掛號(hào)機(jī)屏幕、電梯按鈕、門把手。ICU：輸液泵鍵盤、呼吸機(jī)管路集水杯、床旁血?dú)夥治鰞x。要求：普通患者每日2次，MDRO患者每班次1次，終末消毒1次。6.3地面“Z”字拖洗法工具：藍(lán)色拖布+500mg/L含氯液，從病房最里側(cè)向門口倒退“Z”字，每走1米翻轉(zhuǎn)拖布1次。血漬污染：立即用吸附墊覆蓋→5000mg/L含氯液作用30分鐘→鏟入醫(yī)療廢物袋→拖把專鍋煮沸30分鐘。6.4衛(wèi)生間“三刷三沖”刷洗順序：馬桶圈→馬桶蓋內(nèi)側(cè)→馬桶內(nèi)壁；每次刷后均用流動(dòng)水沖凈；再用1000mg/L含氯液噴灑內(nèi)壁，作用10分鐘后清水沖凈。每周一次拆下馬桶蓋螺絲，用75%酒精棉簽擦拭螺紋處。6.5終末消毒“六步法”①撤：撤下所有布類投入橘紅袋；②掃：自上而下吸塵；③洗：用2000mg/L含氯液濕拭所有表面；④噴：過氧化氫噴霧（8ml/m3）；⑤開：紫外線燈照射≥30分鐘（無人）；⑥檢：ATP生物熒光儀檢測(cè)RLU≤100。第七章專項(xiàng)環(huán)境與流程7.1手術(shù)室分三級(jí)保潔：術(shù)前（層流開啟前30分鐘）：蒸汽+過氧化氫聯(lián)合，沉降菌≤5CFU/皿；術(shù)中：污染手術(shù)立即“小保潔”——含氯液5000mg/L局部擦拭，負(fù)壓手術(shù)間增加一次過氧化氫噴霧；術(shù)后：負(fù)壓手術(shù)間自凈30分鐘后進(jìn)入，按終末消毒六步法執(zhí)行。7.2血液透析室兩班之間≤30分鐘，用季銨鹽濕巾擦拭透析機(jī)面板、血泵旋鈕，作用1分鐘。每月拆下透析液快速接頭，用3%過氧化氫浸泡30分鐘。7.3新生兒室地巾專用，每日高溫洗滌90℃30分鐘；暖箱外表面用嬰兒專用消毒濕巾（0.05%苯扎氯銨）；暖箱內(nèi)表面每周更換時(shí)用過氧化氫消毒紙巾。7.4醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)零庫存管理：日產(chǎn)日清，最長(zhǎng)貯存≤48小時(shí)；冷藏庫溫度4±2℃，每2小時(shí)自動(dòng)記錄；保潔員雙袋封口→稱重→貼碼→掃描上傳省醫(yī)廢平臺(tái)；離開前用1000mg/L含氯液對(duì)地面、磅秤、轉(zhuǎn)運(yùn)車噴灑消毒。第八章職業(yè)防護(hù)與暴露處置8.1分級(jí)防護(hù)普通病區(qū)：工作服+醫(yī)用外科口罩+乳膠手套；MDRO及隔離病房：外加隔離衣+護(hù)目鏡；手術(shù)室：按手術(shù)分級(jí)執(zhí)行；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)：防水圍裙+袖套+防護(hù)面屏+防刺穿鞋。8.2手衛(wèi)生“五大時(shí)刻”①接觸患者前；②清潔/無菌操作前；③接觸患者后；④接觸患者周圍后；⑤接觸血液體液后。使用速干手消毒劑≥3ml，揉搓≥20秒，六步手法錯(cuò)誤率≤5%。8.3銳器傷“零延遲”流程①立即脫手套→近心端向遠(yuǎn)心端擠壓→流動(dòng)水沖洗5分鐘→75%酒精/碘伏消毒；②10分鐘內(nèi)電話報(bào)告感控科（內(nèi)線6666）；③30分鐘內(nèi)到急診科采血（快速HBV、HCV、HIV抗原抗體）；④感控科2小時(shí)內(nèi)完成暴露源追蹤；⑤72小時(shí)內(nèi)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)給予乙肝免疫球蛋白、抗病毒阻斷；⑥隨訪1年，第1、3、6、12個(gè)月復(fù)查；所有費(fèi)用由醫(yī)院先行墊付，再按責(zé)任劃分向外包公司追償。8.4疫苗接種后抗體監(jiān)測(cè)乙肝疫苗全程接種后1個(gè)月，HBsAb<100mIU/ml者補(bǔ)打1劑；仍<100mIU/ml者更換崗位至非手術(shù)區(qū)域。第九章監(jiān)測(cè)、反饋與持續(xù)改進(jìn)9.1環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門每月一次，普通科室每季度一次；采樣方法：5cm×5cm規(guī)格板，蘸取生理鹽水棉簽往返涂抹5次，投入10ml中和劑，48小時(shí)內(nèi)送檢。合格標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ類環(huán)境≤5CFU/cm2，Ⅲ類環(huán)境≤10CFU/cm2。9.2ATP生物熒光監(jiān)測(cè)手術(shù)室、ICU、新生兒室每日隨機(jī)抽10間，RLU≤100為合格；100<RLU≤300現(xiàn)場(chǎng)整改再測(cè)；RLU>300立即停臺(tái)，啟動(dòng)回溯調(diào)查。9.3大數(shù)據(jù)可視化感控科建立“保潔云圖”：橫軸—時(shí)間，縱軸—科室，顏色—合格率；點(diǎn)擊任意圓點(diǎn)可跳轉(zhuǎn)至當(dāng)日監(jiān)控截圖、消毒記錄、考核成績(jī)。每月自動(dòng)生成PPT，向院長(zhǎng)辦公會(huì)匯報(bào)。9.4PDCA案例（2023年3月）問題：ICU高頻接觸表面合格率僅87%。原因：夜班保潔員對(duì)監(jiān)護(hù)儀旋鈕背面未擦拭。對(duì)策：①更新SOP配圖，用紅色箭頭標(biāo)注背面；②領(lǐng)班用熒光筆標(biāo)記背面，夜班漏擦罰款50元/次；③每周三夜班后增加一次UV手電復(fù)查。效果：4月合格率升至98%，MDRO感染例數(shù)下降30%。第十章應(yīng)急預(yù)案10.1血液/嘔吐物/排泄物大量濺灑①封鎖現(xiàn)場(chǎng)≥1米；②穿C級(jí)防護(hù)服；③用吸附顆粒覆蓋≥5分鐘；④鏟入雙層醫(yī)療廢物袋；⑤5000mg/L含氯液作用30分鐘；⑥清水擦凈；⑦紫外線燈照射30分鐘；⑧填寫《突發(fā)事件記錄表》，30分鐘內(nèi)上報(bào)。10.2疑似或確診空氣傳播疾?。檎睢⑺?、結(jié)核）立即關(guān)閉層流/空調(diào)→負(fù)壓手術(shù)間或單間隔離→用過氧化氫噴霧（8ml/m3）→密閉120分鐘→開啟通風(fēng)→再次物表消毒→保潔員撤離后沐浴更衣，沐浴時(shí)間≥15分鐘。10.3醫(yī)療廢物泄漏一級(jí)泄漏（＜5kg）：現(xiàn)場(chǎng)人員30分鐘內(nèi)完成清理；二級(jí)泄漏（5—30kg）：?jiǎn)?dòng)科室級(jí)預(yù)案，感控科、總務(wù)科到場(chǎng)；三級(jí)泄漏（＞30kg或損傷性廢物）：?jiǎn)?dòng)院級(jí)預(yù)案，封鎖電梯通道，市生態(tài)環(huán)境局2小時(shí)內(nèi)到場(chǎng)。10.4職業(yè)暴露群體性事件同一班組24小時(shí)內(nèi)≥3例銳器傷或≥5例黏膜暴露，立即停崗，封存所有銳器盒，啟動(dòng)第三方調(diào)查，48小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)健委書面報(bào)告。第十一章監(jiān)督、考核與獎(jiǎng)懲11.1考核維度①知識(shí)（30%）：月考、季考、年考；②技能（30%）：實(shí)操+熒光標(biāo)記；③行為（20%）：手衛(wèi)生依從性+視頻AI抓拍；④結(jié)果（20%）：環(huán)境采樣合格率+患者投訴。11.2評(píng)分細(xì)則未更換抹布繼續(xù)擦拭，一次扣3分；含氯濃度誤差>10%，一次扣2分；醫(yī)療廢物稱重誤差>0.2kg，一次扣1分；年度累計(jì)扣分與績(jī)效、合同續(xù)簽掛鉤。11.3獎(jiǎng)勵(lì)“零感染衛(wèi)士”前3名，獎(jiǎng)勵(lì)1000元+省內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議參觀名額；發(fā)現(xiàn)重大隱患避免院感暴發(fā)，經(jīng)院辦公會(huì)批準(zhǔn)一次性獎(jiǎng)勵(lì)3000元。11.4懲罰同一人員年度累計(jì)扣分≥6分，強(qiáng)制離崗再培訓(xùn)3天；≥12分，退回外包公司并列入醫(yī)院黑名單，2年內(nèi)不得再入院從事保潔工作。第十二章文件、記錄與追溯12.1記錄清單《保潔員健康監(jiān)護(hù)卡》《培訓(xùn)簽到及成績(jī)表》《消毒劑配置與濃度監(jiān)測(cè)表》《環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)報(bào)告》《醫(yī)療廢物稱重交接單》《職業(yè)暴露登記表》《熒光標(biāo)記自檢單》《紫外線燈使用累計(jì)時(shí)間記錄》。12.2保存年限電子記錄永久保存，紙質(zhì)記錄≥3年；職業(yè)暴露記錄保存至暴露后30年，方便工傷認(rèn)定。12.3