骨科醫(yī)院“三重一大”決策制度實施辦法第一章總則1.1制度定位“三重一大”決策制度是骨科醫(yī)院黨委領導下的最高決策程序，凡涉及醫(yī)院發(fā)展方向、職工切身利益、國有資產安全和行業(yè)聲譽的事項，必須納入本制度管理。制度以《關于加強公立醫(yī)院黨的建設工作的意見》《醫(yī)療機構管理條例》《“三重一大”決策制度實施辦法（試行）》為直接上位依據，結合骨科?？铺攸c、手術高值耗材占比高、技術創(chuàng)新迭代快、醫(yī)保支付改革深等現實情境，形成“黨委統(tǒng)一領導、院長依法依規(guī)、專家技術把關、職工民主參與、紀檢全程監(jiān)督”的閉環(huán)治理模型。1.2適用主體本制度適用于醫(yī)院黨委、行政領導班子、學術委員會、設備委員會、耗材委員會、醫(yī)保管理委員會、績效管理委員會、各臨床中心及職能部門。工會、團委、民主黨派基層組織、職工代表、患者代表依法享有知情、參與、監(jiān)督權。1.3決策原則（1）患者獲益最大化：任何決策須以提升醫(yī)療質量、保障患者安全為首要價值。（2）科學循證：臨床技術、設備準入、藥品耗材遴選必須依據循證醫(yī)學證據、衛(wèi)生技術評估（HTA）與真實世界數據（RWD）。（3）風險可控：建立“醫(yī)療技術風險分級”“財務風險預警”“廉潔風險地圖”三維矩陣，未通過風險評估的事項不得進入表決。（4）民主集中：會前充分醞釀、會中充分討論、會后堅決執(zhí)行，個人對集體負責，集體對制度負責。（5）可追溯：全過程留痕、全節(jié)點可溯、全責任到人，電子檔案保存期限≥15年。第二章事項范圍與標準2.1重大決策事項（1）醫(yī)院章程、五年發(fā)展規(guī)劃、專科建設方案、年度財務預算及調整方案。（2）國家骨科醫(yī)學中心、省級區(qū)域醫(yī)療中心申報與建設方案。（3）醫(yī)院改制、重組、合資合作、設立分院區(qū)、互聯網醫(yī)院、醫(yī)聯體核心條款。（4）年度公開招聘總量、編制使用計劃、高層次人才引進專項。（5）重大科技基礎設施（生物樣本庫、3D打印中心、數字骨科實驗室）立項。（6）國際醫(yī)療部、特需醫(yī)療部、VIP病房設置及收費標準。（7）職工薪酬總量調控方案、年金方案、股權激勵或虛擬股權試點。2.2重要人事任免（1）副科級及以上干部、護士長、首席專家、學科主任、中心主任、PI（首席研究員）的任免、交流、辭職。（2）國家級、省級重點學（專）科帶頭人、博士生導師、博士后合作導師遴選。（3）醫(yī)院學術委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療委員會、醫(yī)療器械臨床使用管理委員會、耗材管理委員會、醫(yī)保管理委員會等核心委員的聘任與調整。（4）醫(yī)院控股、參股企業(yè)董事、監(jiān)事、高管推薦人選。2.3重大項目安排（1）單項或同批總額≥500萬元的基建、裝修、信息化、信息化安全等級保護項目。（2）單臺≥200萬元或同批≥500萬元的醫(yī)療設備、手術機器人、導航、術中影像、三維C形臂、骨科3D打印系統(tǒng)。（3）高值耗材（骨科植入物）年度協(xié)議供應商招標，涉及脊柱、關節(jié)、創(chuàng)傷、運動醫(yī)學四大亞專科，年采購額≥3000萬元。（4）國家級、省部級科研項目配套經費≥100萬元。（5）國際合作項目，境外機構投入資金或設備折合≥50萬美元。2.4大額資金使用（1）年度預算外追加資金≥100萬元。（2）單筆或同一事項累計支出≥50萬元的捐贈、贊助、資助。（3）銀行授信、貸款、保理、應收賬款證券化、融資租賃、保理池等融資方案，任一時點余額≥1000萬元。（4）對外投資、股權投資、基金認購，單筆≥100萬元。（5）預算內但超授權支付：基建超概算≥10%、設備超中標價≥5%、信息化變更簽證≥10萬元。第三章決策權限清單3.1黨委會對2.1—2.4全部事項擁有決策權或前置研究討論權；對政治方向、意識形態(tài)、黨風廉政、干部選拔任用具有決定權。3.2院長辦公會在黨委會議定框架內，對2.1（4）（6）、2.3（1）（2）（3）（4）、2.4（1）（5）進行審議，對2.2（1）科級干部任免具有提名權。3.3學術委員會對新技術、新項目、新設備、新耗材進行技術準入評估，出具獨立意見，擁有一票否決權。3.4設備委員會對2.3（2）設備類項目進行參數論證、配置論證、經濟效益測算，形成論證報告。3.5耗材管理委員會對2.3（3）高值耗材進行循證評價、衛(wèi)生經濟學評價、供應商合規(guī)性審查，出具準入目錄。3.6績效管理委員會對涉及職工薪酬總量、績效考核分配方案進行建模測算，確保不與醫(yī)保支付政策沖突。3.7職工代表大會對2.1（4）（7）、2.4（1）涉及職工切身利益事項行使審議建議權，對不滿意方案可要求復議。第四章決策程序4.1議題提出（1）臨床科室、職能部門、職工代表、患者委員會均可提出書面議題，填寫《“三重一大”議題申請表》，附可行性研究報告、風險分析表、合規(guī)性自查表、廉潔風險地圖。（2）歸口管理科室在5個工作日內完成初審，必要時委托第三方機構開展HTA、環(huán)境影響評價、法律盡職調查。4.2預溝通與醞釀（1）黨委書記、院長、紀委書記、分管院領導、提出科室負責人進行“小范圍”醞釀，形成初步共識。（2）涉及高值耗材、設備、基建項目，必須組織臨床、采購、財務、審計、紀檢、法務、職工代表、患者代表“八方圓桌”溝通，現場簽字確認《預溝通紀要》。4.3風險評估（1）醫(yī)療技術風險：依據《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》進行分級，Ⅲ類技術須報省衛(wèi)健委備案。（2）財務風險：總會計師牽頭建立“現金流壓力測試模型”，模擬醫(yī)保回款延遲30天、60天、90天情景。（3）廉潔風險：紀委辦公室繪制“供應商—代理—臨床—職能”利益鏈圖譜，對近3年商業(yè)賄賂行政處罰記錄進行大數據篩查。4.4專家論證（1）設備類：抽取≥7名院外專家（含國家骨科質控中心、工信部機器人專家組）盲審參數，專家與供應商實行“雙盲”隔離。（2）耗材類：隨機抽取≥5名臨床專家、2名衛(wèi)生經濟學專家、2名患者代表，采用多屬性決策（TOPSIS）法評分。（3）基建類：組織建筑、結構、醫(yī)療工藝、感染控制、BIM、造價、審計七領域專家開展“背對背”論證，形成《專家論證合訂本》。4.5合法性審查（1）審計處對項目概算、資金來源、支付節(jié)點、違約責任進行審計預審。（2）法務處對合同模板、知識產權歸屬、數據跨境傳輸、反壟斷、出口管制條款進行合規(guī)審查，出具《法律意見書》。（3）醫(yī)保辦公室對高值耗材進行醫(yī)保支付標準比對，預判DRG/DIP支付盈虧。4.6會議召集（1）黨委會、院長辦公會由黨委書記、院長分別召集，會議通知提前3個工作日送達，材料提前2個工作日加密上傳至“三重一大”電子系統(tǒng)。（2）參會人員因故缺席須書面委托獨立意見，受托人不得再次委托；缺席率≥30%時，該議題自動順延。4.7討論與表決（1）主持人按“科室陳述—職能部門補充—專家質詢—分管領導說明—自由討論—總結陳述”六段式推進。（2）表決方式：重大決策事項采用記名投票，重要人事任免采用無記名投票，重大項目與大額資金使用可采用舉手表決。（3）通過標準：黨委會、院長辦公會均需≥2/3應到會成員同意方可通過；涉及學術委員會、耗材委員會專業(yè)把關事項，需≥1/2委員同意且否決票≤1/3。4.8紀要與公開（1）會議紀要48小時內形成，包含決策依據、反對意見、風險緩釋措施、責任分工、完成時限。（2）除涉密內容外，紀要摘要通過OA、院內APP、門診大廳電子屏向社會公開，公示期≥5個工作日。4.9執(zhí)行與督辦（1）院長辦公室建立“決策事項臺賬”，實行“綠、黃、紅”三色預警；逾期未完成亮黃牌，連續(xù)兩次亮紅牌啟動問責。（2）紀委辦公室對決策執(zhí)行開展“嵌入式”監(jiān)督，隨機抽取10%項目進行專項審計。4.10評估與調整（1）項目完成后6個月內，歸口科室提交《績效自評報告》，包含醫(yī)療質量指標、財務指標、患者滿意度、職工滿意度、廉潔指標。（2）醫(yī)院委托第三方開展后評價，評價結果與科室績效、干部考核、預算安排直接掛鉤。（3）因政策變化、市場環(huán)境突變需調整決策的，按原程序重新上會，不得“以文件落實文件”。第五章配套機制5.1信息化支撐（1）開發(fā)“三重一大”智慧決策平臺，集成議題申報、專家抽取、風險模型、電子投票、檔案管理、預警督辦六大模塊。（2）引入區(qū)塊鏈技術，對招標文件、專家抽取、投票結果、合同文本進行哈希存證，防篡改。（3）建立數據駕駛艙，實時顯示項目執(zhí)行進度、預算執(zhí)行率、質量指標、風險等級。5.2人才保障（1）醫(yī)院設立“循證醫(yī)學與衛(wèi)生技術評估”博士后工作站，每年培養(yǎng)3—5名HTA專職人員。（2）與高校共建“醫(yī)療裝備可靠性聯合實驗室”，為設備論證提供可靠性、可用性、可維護性（RAM）數據。（3）建立“廉潔風險師”制度，由紀委、審計、財務、法務、臨床專家組成，每季度更新風險地圖。5.3財務保障（1）設立“重大決策專項審計基金”，每年按業(yè)務支出0.3%提取，用于支付第三方評估、審計、后評價費用。（2）建立“預算預備費+機動資金”雙池，預算預備費按年度預算2%設置，機動資金按月度現金流5%設置，用于應對突發(fā)需求。5.4患者與社會參與（1）成立“患者與公眾參與委員會”，成員含康復患者、家屬、媒體、律師、醫(yī)保監(jiān)管人員，對涉及收費、特需服務、新技術立項擁有聽證權。（2）建立“患者觀察員”制度，隨機抽取住院患者家屬列席設備、耗材論證會，現場提問并簽字確認會議紀要。第六章監(jiān)督與問責6.1黨內監(jiān)督（1）黨委書記每半年向市衛(wèi)健委黨組專題匯報“三重一大”執(zhí)行情況。（2）紀委對違反程序、擅自變更、未批先建、未招先采問題，直報市紀委監(jiān)委駐衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組。6.2行政監(jiān)督（1）總會計師對大額資金流向實行“雙鑰匙”管理，任何支付須由財務處長、總會計師、審計處長三人電子簽章。（2）醫(yī)保局飛行檢查、衛(wèi)健委質控檢查將“三重一大”決策程序納入必查項，發(fā)現程序違規(guī)即暫停醫(yī)保支付。6.3審計監(jiān)督（1）建立“1+N”審計模式，即1個決策項目配套N個專項審計：預算審計、績效審計、信息系統(tǒng)審計、合同審計、廉潔審計。（2）對審計發(fā)現的重大問題，實行“雙移交”：既移交醫(yī)院紀委，也移交市審計局醫(yī)衛(wèi)審計處。6.4社會監(jiān)督（1）醫(yī)院官網開設“三重一大”曝光臺，對逾期項目、違規(guī)供應商、問責人員進行實名曝光。（2）建立“媒體觀察團”，每年邀請中央、省、市媒體對重大項目進行回訪，報道執(zhí)行效果。6.5問責情形（1）擅自決策：未按程序集體決策，造成損失≥10萬元，給予直接責任人記過以上處分；損失≥100萬元，免職并追究刑事責任。（2）虛假論證：偽造專家簽字、篡改參數、隱匿風險，一律先停職后調查，納入行業(yè)黑名單。（3）執(zhí)行不力：無正當理由延期≥6個月，扣減科室次年預算10%，科主任年度考核不得評優(yōu)。（4）泄露標底：向供應商泄露預算、參數、專家名單，一律解除勞動合同，5年內禁止在本市醫(yī)療系統(tǒng)從業(yè)。第七章附表與模板（以下均為醫(yī)院內部標準模板，可直接調用）表1：《“三重一大”議題申請表》表2：《廉潔風險地圖（高值耗材版）》表3：《衛(wèi)生技術評估評分表（TOPSIS法）》表4：《專家論證意見表（