PAGE村衛(wèi)生室文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度一、總則1.目的村衛(wèi)生室文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度旨在規(guī)范村衛(wèi)生室各類文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、管理與保存，確保醫(yī)療服務(wù)信息準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，為醫(yī)療質(zhì)量控制、患者診療安全、醫(yī)保報(bào)銷及醫(yī)療糾紛處理等提供可靠依據(jù)，促進(jìn)村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和科學(xué)化管理。2.適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中涉及的各類文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作，包括但不限于門(mén)診日志、處方、病歷、醫(yī)療廢物登記、健康教育記錄等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《處方管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求1.內(nèi)容真實(shí)文書(shū)記錄的信息必須真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)情況，嚴(yán)禁偽造、篡改或隱匿醫(yī)療文書(shū)。2.書(shū)寫(xiě)規(guī)范使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的書(shū)寫(xiě)工具，保持字跡清晰、工整，不得潦草、涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式、項(xiàng)目和順序填寫(xiě)，不得遺漏重要內(nèi)容。各項(xiàng)記錄應(yīng)注明日期，采用公歷紀(jì)年，年、月、日應(yīng)填寫(xiě)完整。統(tǒng)一使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、中文簡(jiǎn)體字，避免使用自造字、異體字、繁體字及非通用的縮寫(xiě)詞。確需使用外文縮寫(xiě)的，應(yīng)在首次出現(xiàn)時(shí)加以注明。3.及時(shí)準(zhǔn)確醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成文書(shū)書(shū)寫(xiě)，確保記錄的及時(shí)性。對(duì)患者病情變化、診療措施調(diào)整等重要信息應(yīng)及時(shí)記錄，不得延誤。記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免模糊不清或歧義性表述。4.簽名完整文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后，書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)簽全名，并注明書(shū)寫(xiě)日期。實(shí)習(xí)人員、試用期人員書(shū)寫(xiě)的文書(shū)，應(yīng)由帶教老師或上級(jí)醫(yī)師審核后簽名確認(rèn)。三、門(mén)診日志書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.基本信息門(mén)診日志應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話、就診日期、初診/復(fù)診、診斷、治療處理意見(jiàn)等內(nèi)容。2.登記要求患者就診時(shí)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確登記相關(guān)信息，不得漏登或錯(cuò)登。診斷應(yīng)明確、具體，盡量避免使用模糊診斷。對(duì)于疑難病癥或診斷不明確的患者，應(yīng)記錄會(huì)診情況或轉(zhuǎn)診建議。治療處理意見(jiàn)應(yīng)詳細(xì)記錄，包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等具體措施，以及用藥名稱、劑量、用法、療程等信息。3.保存期限門(mén)診日志應(yīng)妥善保存，保存期限不少于15年。四、處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.基本內(nèi)容處方應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)、科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名、藥品金額等內(nèi)容。2.書(shū)寫(xiě)要求處方必須由經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具，并在處方上簽名或加蓋專用簽章。藥品名稱應(yīng)使用通用名，不得使用商品名、曾用名或化學(xué)名縮寫(xiě)。劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清的表述。處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)及管理規(guī)定，使用專用處方，并進(jìn)行相應(yīng)的登記。3.審核與調(diào)配藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證。審核內(nèi)容包括處方的合法性、規(guī)范性、用藥適宜性等。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。4.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。五、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.病歷種類村衛(wèi)生室應(yīng)書(shū)寫(xiě)的病歷包括門(mén)診病歷和簡(jiǎn)易住院病歷。門(mén)診病歷應(yīng)記錄患者就診時(shí)的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)等內(nèi)容；簡(jiǎn)易住院病歷應(yīng)在門(mén)診病歷基礎(chǔ)上，增加入院記錄、病程記錄、出院記錄等內(nèi)容。2.書(shū)寫(xiě)要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；病程記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少3天記錄一次，對(duì)病情變化較快的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。病歷內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出，條理清晰，避免繁瑣冗長(zhǎng)。對(duì)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)描述，并分析其臨床意義。診斷應(yīng)明確，有多個(gè)診斷時(shí)應(yīng)按主次順序排列。治療方案應(yīng)合理、有效，符合循證醫(yī)學(xué)原則，并記錄治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況。病歷中應(yīng)如實(shí)記錄患者的過(guò)敏史，包括藥物過(guò)敏、食物過(guò)敏等情況。3.病歷質(zhì)量控制村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。對(duì)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差的病歷，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)措施，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。4.保存期限門(mén)診病歷保存期限不少于15年，簡(jiǎn)易住院病歷保存期限不少于30年。六、醫(yī)療廢物登記書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.登記內(nèi)容醫(yī)療廢物登記應(yīng)包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等內(nèi)容。2.登記要求醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的登記工作，確保登記信息準(zhǔn)確、完整。醫(yī)療廢物交接時(shí)，雙方應(yīng)認(rèn)真核對(duì)登記內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。登記資料應(yīng)保存完整，不得隨意涂改或銷毀。醫(yī)療廢物登記應(yīng)按照時(shí)間順序逐日登記，每月匯總，保存期限不少于3年。3.轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理村衛(wèi)生室向醫(yī)療廢物集中處置單位轉(zhuǎn)移醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，如實(shí)填寫(xiě)聯(lián)單中各項(xiàng)信息，并將聯(lián)單保存?zhèn)洳?。?lián)單保存期限不少于5年。七、健康教育記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.記錄內(nèi)容健康教育記錄應(yīng)包括健康教育活動(dòng)的時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、形式、參與人員、效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容。2.記錄要求健康教育活動(dòng)應(yīng)定期開(kāi)展，針對(duì)不同人群、不同季節(jié)、不同疾病流行特點(diǎn)等制定相應(yīng)的健康教育計(jì)劃，并做好記錄。健康教育形式可采用講座、咨詢門(mén)診、發(fā)放宣傳資料、播放音像資料等多種方式，記錄時(shí)應(yīng)詳細(xì)描述活動(dòng)形式及具體內(nèi)容。效果評(píng)價(jià)應(yīng)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、知識(shí)測(cè)試、觀察行為改變等方式進(jìn)行，記錄評(píng)價(jià)結(jié)果及改進(jìn)措施。3.保存期限健康教育記錄應(yīng)妥善保存，保存期限不少于5年。八、文書(shū)書(shū)寫(xiě)的審核與監(jiān)督1.審核制度村衛(wèi)生室應(yīng)建立文書(shū)書(shū)寫(xiě)審核制度，由上級(jí)醫(yī)師或衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人定期對(duì)各類文書(shū)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等方面，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給書(shū)寫(xiě)人員，并督促其進(jìn)行修改完善。2.監(jiān)督檢查衛(wèi)生行政部門(mén)或相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)村衛(wèi)生室文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不符合要求的村衛(wèi)生室下達(dá)整改通知書(shū)，責(zé)令限期整改。村衛(wèi)生室應(yīng)積極配合監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)文書(shū)資料，不得拒絕或隱瞞。對(duì)違反本制度的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。九、文書(shū)的保存與查閱1.保存方式各類文書(shū)應(yīng)分類整理，裝訂成冊(cè)，妥善保存?？刹捎眉堎|(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行保存，電子檔案應(yīng)定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。2.保存地點(diǎn)文書(shū)保存地點(diǎn)應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等條件，確保文書(shū)的完整性和安全性。3.查閱規(guī)定村衛(wèi)生室內(nèi)部人員因工作需要查閱文書(shū)時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，經(jīng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱時(shí)應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將