PAGE村衛(wèi)生室自查督導(dǎo)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本自查督導(dǎo)制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有村衛(wèi)生室及其工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保自查督導(dǎo)工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)、藥品管理、財(cái)務(wù)管理、人員資質(zhì)等各個(gè)方面進(jìn)行全面自查督導(dǎo)。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，注重查找村衛(wèi)生室存在的薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)采取有效措施加以整改。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過定期自查督導(dǎo)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)完善村衛(wèi)生室管理制度和服務(wù)流程，提高村衛(wèi)生室整體服務(wù)水平。二、自查督導(dǎo)組織與職責(zé)（一）自查督導(dǎo)小組成立村衛(wèi)生室自查督導(dǎo)小組，由縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）管理人員和專業(yè)技術(shù)人員組成。自查督導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定自查督導(dǎo)計(jì)劃、組織實(shí)施自查督導(dǎo)工作、撰寫自查督導(dǎo)報(bào)告等。（二）職責(zé)分工1.縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)制定本地區(qū)村衛(wèi)生室自查督導(dǎo)工作方案，明確工作目標(biāo)、任務(wù)和要求。組織開展對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）自查督導(dǎo)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。對(duì)村衛(wèi)生室自查督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的重大問題進(jìn)行研究處理，并向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）按照縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門的要求，制定本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村衛(wèi)生室自查督導(dǎo)工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)對(duì)村衛(wèi)生室的日常自查督導(dǎo)工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促整改，并做好記錄。定期向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門報(bào)送村衛(wèi)生室自查督導(dǎo)工作情況。3.自查督導(dǎo)小組成員按照分工，認(rèn)真履行自查督導(dǎo)職責(zé)，對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見和建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。如實(shí)記錄自查督導(dǎo)過程和結(jié)果，撰寫自查督導(dǎo)報(bào)告。三、自查督導(dǎo)內(nèi)容（一）醫(yī)療服務(wù)1.執(zhí)業(yè)資質(zhì)村衛(wèi)生室是否具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進(jìn)行校驗(yàn)。醫(yī)護(hù)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并注冊(cè)在村衛(wèi)生室。2.診療規(guī)范醫(yī)療文書書寫是否規(guī)范，包括門診日志、處方、病歷等，記錄是否完整、準(zhǔn)確。診療操作是否符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有無違規(guī)行為。合理用藥情況，是否存在濫用抗生素、激素等問題。3.醫(yī)療安全醫(yī)療設(shè)備是否定期維護(hù)、保養(yǎng)，確保正常運(yùn)行。消毒隔離措施是否落實(shí)到位，醫(yī)療器械、用品是否嚴(yán)格消毒。醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范，是否按規(guī)定分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)。（二）藥品管理1.藥品采購藥品采購渠道是否合法，是否從具有合法資質(zhì)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)購進(jìn)藥品。藥品采購記錄是否完整，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、采購日期等。2.藥品儲(chǔ)存藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，有無防潮、防蟲、防鼠等措施。藥品擺放是否整齊有序，分類存放，有無混放現(xiàn)象。3.藥品使用藥品是否按規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量使用，有無超范圍、超劑量使用等問題。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度是否落實(shí)，有無及時(shí)報(bào)告藥品不良反應(yīng)事件。（三）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度村衛(wèi)生室是否建立健全財(cái)務(wù)管理制度，明確財(cái)務(wù)人員職責(zé)。財(cái)務(wù)收支是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，有無虛報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)等情況。2.收費(fèi)管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是否符合物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，有無擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)等問題。收費(fèi)票據(jù)是否規(guī)范使用，有無使用白條收費(fèi)等情況。（四）人員管理1.人員資質(zhì)村衛(wèi)生室工作人員是否具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，是否經(jīng)過崗位培訓(xùn)。人員配備是否符合要求，是否滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求。2.人員培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）是否定期組織村衛(wèi)生室人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容是否符合實(shí)際工作需要。村衛(wèi)生室人員是否積極參加培訓(xùn)，培訓(xùn)效果是否良好。四、自查督導(dǎo)方式與頻率（一）自查方式1.日常自查：村衛(wèi)生室工作人員每日對(duì)本衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)、藥品管理、財(cái)務(wù)管理等進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并做好記錄。2.定期自查：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）每月組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室進(jìn)行一次全面自查，自查結(jié)束后形成自查報(bào)告，上報(bào)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門。（二）督導(dǎo)方式1.文件審查：查閱村衛(wèi)生室的相關(guān)文件、資料，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、人員資質(zhì)證書、醫(yī)療文書、藥品采購記錄、財(cái)務(wù)報(bào)表等，檢查是否符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：實(shí)地查看村衛(wèi)生室的診療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、藥品儲(chǔ)存、人員配備等情況，觀察醫(yī)療服務(wù)過程，檢查各項(xiàng)管理制度的落實(shí)情況。3.人員訪談：與村衛(wèi)生室工作人員、就診患者進(jìn)行訪談，了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面的情況。（三）自查督導(dǎo)頻率縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門每年至少組織一次對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）自查督導(dǎo)工作的抽查；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）每月對(duì)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室進(jìn)行一次自查督導(dǎo)；村衛(wèi)生室每日進(jìn)行日常自查。五、自查督導(dǎo)工作程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定自查督導(dǎo)計(jì)劃：根據(jù)本地區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)際情況和工作要求，制定詳細(xì)的自查督導(dǎo)計(jì)劃，明確自查督導(dǎo)的內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等。2.組建自查督導(dǎo)小組：按照職責(zé)分工，確定自查督導(dǎo)小組成員，并進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉自查督導(dǎo)的內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)。3.收集相關(guān)資料：收集村衛(wèi)生室的基本信息、法律法規(guī)文件、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等資料，為自查督導(dǎo)工作提供依據(jù)。（二）實(shí)施階段1.首次會(huì)議：自查督導(dǎo)小組到達(dá)村衛(wèi)生室后，召開首次會(huì)議，向村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人介紹自查督導(dǎo)的目的、內(nèi)容、方式和時(shí)間安排，聽取村衛(wèi)生室工作情況匯報(bào)。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查與資料查閱：按照自查督導(dǎo)內(nèi)容，對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行實(shí)地檢查，并查閱相關(guān)文件、資料，做好記錄。3.人員訪談：與村衛(wèi)生室工作人員、就診患者進(jìn)行個(gè)別訪談，了解實(shí)際情況。4.形成初步意見：自查督導(dǎo)過程中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄和分析，形成初步意見。（三）反饋階段1.末次會(huì)議：自查督導(dǎo)結(jié)束后召開末次會(huì)議，向村衛(wèi)生室反饋?zhàn)圆槎綄?dǎo)情況，通報(bào)發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見和建議。2.溝通交流：與村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人及工作人員進(jìn)行溝通交流，解答疑問，聽取意見，確保村衛(wèi)生室對(duì)自查督導(dǎo)結(jié)果的理解和認(rèn)可。（四）整改階段1.制定整改計(jì)劃：村衛(wèi)生室根據(jù)自查督導(dǎo)反饋意見，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.組織整改實(shí)施：村衛(wèi)生室按照整改計(jì)劃認(rèn)真組織整改，確保各項(xiàng)問題得到有效解決。3.整改跟蹤：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對(duì)村衛(wèi)生室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，督促整改落實(shí)到位。（五）總結(jié)階段1.撰寫自查督導(dǎo)報(bào)告：自查督導(dǎo)小組對(duì)自查督導(dǎo)工作進(jìn)行總結(jié)，撰寫自查督導(dǎo)報(bào)告，內(nèi)容包括自查督導(dǎo)基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、整改情況及工作建議等。2.資料歸檔：將自查督導(dǎo)過程中形成的文件、資料、記錄等進(jìn)行整理歸檔，妥善保存。六、問題整改與跟蹤（一）整改要求1.村衛(wèi)生室對(duì)自查督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題要高度重視，認(rèn)真分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，確保按時(shí)整改到位。2.整改措施要明確責(zé)任人和整改期限，整改過程要有記錄，整改完成后要提交整改報(bào)告。（二）跟蹤機(jī)制1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）負(fù)責(zé)對(duì)村衛(wèi)生室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期了解整改進(jìn)展情況，督促整改工作順利進(jìn)行。2.對(duì)整改不力或拒不整改的村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）要及時(shí)向縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告，由縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。七、結(jié)果運(yùn)用（一）機(jī)構(gòu)考核將村衛(wèi)生室自查督導(dǎo)結(jié)果納入年度績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)自查督導(dǎo)工作開展好、問題整改到位的村衛(wèi)生室給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)存在問題較多、整改不力的村衛(wèi)生室進(jìn)行通