PAGE村衛(wèi)生室門診報銷制度一、總則（一）目的為了規(guī)范村衛(wèi)生室門診報銷管理，保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，提高村衛(wèi)生室的服務(wù)質(zhì)量和效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）定點(diǎn)的村衛(wèi)生室及其服務(wù)的參合農(nóng)民。（三）基本原則1.保障參合農(nóng)民基本醫(yī)療權(quán)益原則確保參合農(nóng)民在村衛(wèi)生室能夠享受到合理、便捷、有效的門診醫(yī)療服務(wù)，并按照規(guī)定獲得相應(yīng)的報銷補(bǔ)償。2.規(guī)范管理原則嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方關(guān)于新農(nóng)合門診報銷的政策法規(guī)，規(guī)范報銷流程、審核標(biāo)準(zhǔn)和資金管理，確保制度的公平、公正、公開。3.便民利民原則簡化報銷手續(xù)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)報銷，提高村衛(wèi)生室的服務(wù)效率，最大程度地減輕參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二、報銷范圍（一）藥品費(fèi)用1.參合農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診時，使用《國家基本藥物目錄》內(nèi)的藥品，按照規(guī)定予以報銷。2.對于目錄外但確因病情需要使用的藥品，經(jīng)村衛(wèi)生室醫(yī)生合理診斷并填寫特殊用藥申請單，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核備案后，可納入報銷范圍，但報銷比例適當(dāng)降低。（二）診療費(fèi)用1.一般診療費(fèi)：參合農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診時，享受新農(nóng)合規(guī)定的一般診療費(fèi)報銷政策。一般診療費(fèi)包括掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)匚飪r部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.其他診療費(fèi)用：如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖、血壓、體溫、心電圖、黑白B超等常規(guī)檢查費(fèi)用，以及針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用，按照規(guī)定納入報銷范圍。（三）不予報銷范圍1.非新農(nóng)合定點(diǎn)村衛(wèi)生室發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。2.因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通事故、醫(yī)療事故等有第三方責(zé)任的原因所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。3.美容、整形、鑲牙、配鏡、助聽器等非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。4.各類器官或組織移植的器官源或組織源費(fèi)用。5.出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。6.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)用。7.國家和地方規(guī)定的其他不予報銷的費(fèi)用。三、報銷標(biāo)準(zhǔn)（一）藥品報銷比例1.《國家基本藥物目錄》內(nèi)藥品，按照[X]%的比例報銷。2.經(jīng)審核備案的目錄外特殊用藥，報銷比例為[X]%。（二）診療費(fèi)用報銷比例1.一般診療費(fèi)：按照[X]元/次的標(biāo)準(zhǔn)報銷，參合農(nóng)民個人只需支付[X]元。2.其他診療費(fèi)用：按照[X]%的比例報銷。（三）起付線和封頂線1.門診報銷設(shè)置起付線，每次就診的起付線為[X]元。2.門診報銷實(shí)行年度累計封頂線，每人每年累計報銷金額不超過[X]元。四、報銷流程（一）就診登記參合農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診時，村衛(wèi)生室醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對患者的參合身份信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、參合證號等，并進(jìn)行就診登記，記錄患者的基本信息、就診日期、就診科室、診斷結(jié)果、用藥情況、診療項(xiàng)目等。（二）費(fèi)用結(jié)算1.村衛(wèi)生室醫(yī)生根據(jù)患者的診療情況，按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確計算醫(yī)療費(fèi)用，并填寫門診收費(fèi)票據(jù)。收費(fèi)票據(jù)應(yīng)注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、診療項(xiàng)目名稱、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等詳細(xì)信息。2.患者支付個人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用后，村衛(wèi)生室醫(yī)生在門診收費(fèi)票據(jù)上加蓋收費(fèi)專用章，并將報銷聯(lián)交給患者。（三）報銷申請1.患者持門診收費(fèi)票據(jù)、參合證、身份證等相關(guān)材料，定期到村衛(wèi)生室進(jìn)行報銷申請。村衛(wèi)生室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)受理報銷申請，對患者提交的材料進(jìn)行初審。2.初審人員應(yīng)認(rèn)真核對收費(fèi)票據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，檢查報銷材料是否齊全，報銷范圍和報銷比例是否符合規(guī)定。對符合報銷條件的，在門診報銷登記表上進(jìn)行登記，并將報銷材料整理成冊。（四）審核結(jié)算1.村衛(wèi)生室定期將整理好的報銷材料報送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理辦公室進(jìn)行審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核人員應(yīng)按照報銷政策和審核標(biāo)準(zhǔn)，對報銷材料進(jìn)行逐一審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)的合理性、收費(fèi)的合規(guī)性、報銷范圍和比例的準(zhǔn)確性等。2.審核通過的報銷材料，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理辦公室匯總后，將報銷金額錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)，并與財政部門進(jìn)行結(jié)算。財政部門根據(jù)結(jié)算結(jié)果，將報銷資金撥付到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合基金專戶。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收到報銷資金后，按照村衛(wèi)生室上報的報銷金額，將報銷款撥付到村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室收到報銷款后，應(yīng)及時通知患者前來領(lǐng)取。五、報銷管理（一）村衛(wèi)生室職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合門診報銷制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.認(rèn)真做好就診登記、費(fèi)用結(jié)算和報銷申請等工作，及時準(zhǔn)確地向參合農(nóng)民提供門診報銷服務(wù)。3.妥善保管門診收費(fèi)票據(jù)、報銷材料等相關(guān)資料，以備核查。4.積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供有關(guān)情況和資料。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)1.負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室門診報銷工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高村衛(wèi)生室工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.認(rèn)真審核村衛(wèi)生室上報的報銷材料，確保報銷信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和合規(guī)性。3.及時與財政部門進(jìn)行結(jié)算，確保報銷資金的及時足額撥付。4.建立健全門診報銷檔案管理制度，妥善保管村衛(wèi)生室上報的報銷材料和相關(guān)報表。（三）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對村衛(wèi)生室門診報銷工作的監(jiān)督檢查，定期對村衛(wèi)生室的報銷情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.財政部門應(yīng)加強(qiáng)對新農(nóng)合基金的監(jiān)管，確?；鸢踩\(yùn)行，防止虛報、冒領(lǐng)等違規(guī)行為的發(fā)生。3.審計部門應(yīng)定期對新農(nóng)合門診報銷工作進(jìn)行審計，確保報銷制度的執(zhí)行情況符合法律法規(guī)和政策要求。（四）違規(guī)處理1.對違反新農(nóng)合門診報銷制度的村衛(wèi)生室，視情節(jié)輕重給予警告、暫停報銷資格、取消定點(diǎn)資格等處理，并追回違規(guī)報銷的資金。2.對違反報銷制度的參合農(nóng)民，取消其本次報銷資格，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3.對在門診報銷工作中弄虛作假、貪污受賄等違法違規(guī)行為，依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立健全新農(nóng)合門診報銷信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)之間的信息互聯(lián)互通和實(shí)時共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備就診登記、費(fèi)用結(jié)算、報銷申請、審核結(jié)算、統(tǒng)計分析等功能，方便參合農(nóng)民就醫(yī)報銷和各級管理部門的業(yè)務(wù)管理。（二）信息錄入與維護(hù)1.村衛(wèi)生室應(yīng)及時準(zhǔn)確地將參合農(nóng)民的就診信息錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)和更新，保證數(shù)據(jù)的時效性和可靠性。（三）信息安全管理1.加強(qiáng)新農(nóng)合門診報銷信息系統(tǒng)的安全管理，采取防火墻、加密技術(shù)、用戶認(rèn)證等措施