PAGE醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生防護(hù)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生防護(hù)工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。二、防護(hù)原則（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。（二）基于疾病傳播途徑的預(yù)防原則1.接觸傳播的預(yù)防醫(yī)務(wù)人員接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時(shí)應(yīng)戴雙層手套。醫(yī)務(wù)人員手上有傷口時(shí)，在進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液等操作時(shí)，應(yīng)戴雙層手套。診療護(hù)理不同患者之間應(yīng)更換手套。污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)消毒處理。2.空氣傳播的預(yù)防醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入確診或疑似空氣傳播疾病患者的隔離病房時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行空氣傳播隔離。進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，如氣管插管、氣道護(hù)理、心肺復(fù)蘇等，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩?；颊甙仓迷谪?fù)壓病房，定期進(jìn)行空氣消毒。3.飛沫傳播的預(yù)防醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入確診或疑似飛沫傳播疾病患者的隔離病房時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩，并進(jìn)行飛沫傳播隔離。近距離接觸患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩；可能產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，如吸痰、支氣管鏡檢查等，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩?；颊甙仓迷趩稳瞬》浚訌?qiáng)通風(fēng)，定期進(jìn)行空氣消毒。三、防護(hù)用品的配備與使用（一）防護(hù)用品的種類及用途1.醫(yī)用防護(hù)口罩用于預(yù)防經(jīng)空氣傳播的呼吸道傳染病，如SARS、MERS、新冠肺炎等。能阻止空氣溶膠、飛沫等污染物的吸入，過濾效率高。2.醫(yī)用外科口罩用于預(yù)防飛沫傳播的呼吸道傳染病，如流感、手足口病等。能有效阻擋血液、體液和飛濺物，對(duì)細(xì)菌的過濾效率較高。3.護(hù)目鏡/防護(hù)面罩防止患者的血液、體液、分泌物等噴濺到醫(yī)務(wù)人員的眼睛、面部，起到防護(hù)作用。在進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作或近距離接觸飛沫傳播疾病患者時(shí)使用。4.手套分為一次性使用手套和可重復(fù)使用手套。一次性使用手套用于接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等；可重復(fù)使用手套在清潔操作時(shí)使用，使用后應(yīng)及時(shí)清洗消毒。5.隔離衣/防護(hù)服隔離衣用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免受到血液、體液和其他感染性物質(zhì)污染，或用于保護(hù)患者避免感染。防護(hù)服用于臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)，為防止病原體傳播而穿戴的防護(hù)用品。6.鞋套防止醫(yī)務(wù)人員的腳部被污染，在進(jìn)入隔離病房、手術(shù)室等區(qū)域時(shí)使用。（二）防護(hù)用品的配備標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同科室、不同崗位的工作特點(diǎn)，配備相應(yīng)種類和數(shù)量的防護(hù)用品發(fā)熱門診、隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室，應(yīng)儲(chǔ)備充足的醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡、手套、鞋套等防護(hù)用品。普通科室應(yīng)配備適量的醫(yī)用外科口罩、一次性使用手套等防護(hù)用品。2.防護(hù)用品的儲(chǔ)備量應(yīng)滿足至少一周的使用需求，并定期進(jìn)行檢查和補(bǔ)充（三）防護(hù)用品發(fā)放與使用管理1.防護(hù)用品由醫(yī)院感染管理部門統(tǒng)一管理，根據(jù)各科室需求進(jìn)行發(fā)放各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)防護(hù)用品的領(lǐng)取、保管和發(fā)放工作。領(lǐng)取防護(hù)用品時(shí)，應(yīng)填寫領(lǐng)取登記表，注明領(lǐng)取日期、種類、數(shù)量等信息。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作需要正確選擇和使用防護(hù)用品佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩時(shí)，應(yīng)注意口罩的佩戴方法，確保口罩與面部貼合緊密，不漏氣。穿脫防護(hù)服時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，避免污染。手套應(yīng)大小合適，佩戴后應(yīng)檢查手套是否有破損。使用后的防護(hù)用品應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理。四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（一）手衛(wèi)生的定義醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（二）洗手與衛(wèi)生手消毒指征1.直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后3.穿脫隔離衣前后，摘手套后4.進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后6.處理藥物或配餐前（三）洗手方法1.采用流動(dòng)水洗手洗手時(shí)應(yīng)徹底清洗雙手的所有皮膚，包括手心、手背、手指、指縫、指甲等部位。揉搓雙手時(shí)間不少于15秒，可使用六步洗手法或七步洗手法。2.使用肥皂或洗手液肥皂應(yīng)保持清潔與干燥，定期更換。洗手液應(yīng)選擇符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，具有良好的去污和消毒效果。（四）衛(wèi)生手消毒方法1.醫(yī)務(wù)人員手無明顯污染時(shí)，可選用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒將適量的速干手消毒劑涂抹于雙手，按照六步洗手法或七步洗手法的步驟進(jìn)行揉搓，直至雙手干燥。2.速干手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有快速殺菌、易干燥、刺激性小等特點(diǎn)（五）外科手消毒方法1.外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員的手消毒先洗手，再進(jìn)行外科手消毒。洗手方法同普通洗手，使用肥皂或洗手液徹底清洗雙手及前臂，范圍從指尖到肘上10cm。外科手消毒可采用刷手法或免沖洗手消毒法。刷手法：用消毒毛刷蘸取適量的外科手消毒劑，依次刷洗雙手、前臂至肘上10cm，順序?yàn)橹讣狻⒅铬?、甲溝、手掌、手背、腕部、前臂，刷完一遍后，換另一手刷，每只手刷3遍，共刷2分鐘，最后用流動(dòng)水沖洗干凈，用無菌毛巾擦干。免沖洗手消毒法：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹于雙手，按照刷手法的步驟進(jìn)行揉搓，直至雙手干燥。2.外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則，確保消毒效果消毒后的雙手應(yīng)保持在胸前，高于肘部，遠(yuǎn)離身體，避免再次污染。五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的定義系統(tǒng)地、連續(xù)地觀察醫(yī)院感染的發(fā)生和分布情況，以及影響感染的各種因素，采取有效措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。（二）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)臨床科室應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等的消毒效果監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，如空氣監(jiān)測(cè)每月1次，物體表面、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)每季度1次，醫(yī)療器械監(jiān)測(cè)根據(jù)使用情況定期進(jìn)行。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的使用品種、劑量、使用時(shí)間等信息。分析抗菌藥物的使用合理性，避免濫用抗菌藥物。（三）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法前瞻性監(jiān)測(cè)：臨床科室指定專人負(fù)責(zé)收集本科室的醫(yī)院感染病例信息，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。回顧性監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的醫(yī)院感染病例及時(shí)補(bǔ)報(bào)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)采用現(xiàn)場(chǎng)采樣檢測(cè)的方法按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，采集空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等樣本，送醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（四）醫(yī)院感染報(bào)告1.醫(yī)院感染病例報(bào)告臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并采取相應(yīng)的控制措施。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告檢驗(yàn)科在檢測(cè)完成后，應(yīng)及時(shí)將環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室采取整改措施，并將結(jié)果報(bào)告醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，形成報(bào)告，上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)。報(bào)告內(nèi)容包括抗菌藥物使用情況、使用合理性分析、存在問題及改進(jìn)措施等。六、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理（一）職業(yè)暴露的定義醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中，意外被病原體污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液、分泌物、排泄物等污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被病原體感染的情況。（二）職業(yè)暴露的常見原因1.針刺傷注射、抽血、靜脈穿刺、拔針等操作過程中，被針頭刺傷。處理使用后的銳器時(shí)，被針頭刺傷。2.黏膜暴露接觸患者的血液、體液、分泌物等時(shí)，未戴防護(hù)眼鏡或口罩，導(dǎo)致黏膜被污染。進(jìn)行口腔、鼻腔、眼部等操作時(shí)，被患者的血液、體液等污染。3.皮膚暴露皮膚有破損時(shí)，接觸患者的血液、體液等，導(dǎo)致皮膚被污染。直接接觸患者的感染性物質(zhì)，如傷口敷料、排泄物等，未采取防護(hù)措施。（三）職業(yè)暴露的預(yù)防措施1.加強(qiáng)職業(yè)安全教育定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全意識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)暴露的危害、預(yù)防措施、處理方法等。2.規(guī)范操作流程醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療、護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免發(fā)生針刺傷等職業(yè)暴露。操作前應(yīng)正確佩戴手套、口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)用品；操作后應(yīng)及時(shí)正確處理使用后的銳器，避免徒手接觸銳器。3.改善工作環(huán)境醫(yī)院應(yīng)配備必要的防護(hù)用品和設(shè)備，如安全型注射器、銳器盒等。改善工作場(chǎng)所的布局，合理安排工作流程，減少職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)。（四）職業(yè)暴露后的處理措施1.局部處理立即用流動(dòng)水沖洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗。用75%乙醇或0.5%碘伏消毒傷口。2.報(bào)告與記錄職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并填寫職業(yè)暴露報(bào)告表?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄。3.評(píng)估與處理醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)暴露源的種類、暴露程度等，決定是否需要進(jìn)行預(yù)防性用藥。如需預(yù)防性用藥，應(yīng)在暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí)。對(duì)職業(yè)暴露者進(jìn)行定期隨訪，觀察是否出現(xiàn)感染癥狀，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生防護(hù)培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層次醫(yī)務(wù)人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括防護(hù)用品的使用、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種形式集中授課：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。現(xiàn)場(chǎng)演示：在臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作演示，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確使用防護(hù)用品和進(jìn)行手衛(wèi)生等操作。網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和視頻，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施培訓(xùn)確保培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)地點(diǎn)、培訓(xùn)師資等落實(shí)到位。培訓(xùn)過程中應(yīng)注重與醫(yī)務(wù)人員的互動(dòng)，及時(shí)解答醫(yī)務(wù)人員的疑問。2.對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行崗前衛(wèi)生防護(hù)培訓(xùn)培訓(xùn)合格后方可上崗。崗前培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本知識(shí)、防護(hù)用品的使用方法等。（三）考核1.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)和技能考核考核方式可采用理論考試、操作考核等。理論考試主要考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)衛(wèi)生防護(hù)相關(guān)知識(shí)的掌握程度；操作考核主要考核醫(yī)務(wù)人員正確使用防護(hù)用品和進(jìn)行手衛(wèi)生等操作的能力。2.考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效掛鉤將考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員評(píng)優(yōu)、晉升等的重要依據(jù)。對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。八、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生防護(hù)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查檢查內(nèi)容包括防護(hù)用品的配備與使用、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理等。監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、詢問醫(yī)務(wù)人員等方式。2.定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改對(duì)違反衛(wèi)生防護(hù)制度的科室和個(gè)人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令其限期整改。（二）整改措施1.針對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室應(yīng)制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期整改整改措施應(yīng)