PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保制度圖一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本醫(yī)保制度圖。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體工作人員及在本衛(wèi)生院就醫(yī)的參保人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，確保參保人員享受合理的醫(yī)療待遇。3.堅(jiān)持公平、公正、公開的原則，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省６?、醫(yī)保管理組織及職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理衛(wèi)生院的醫(yī)保工作，制定醫(yī)保工作規(guī)劃和政策，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常管理工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度和流程。2.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。4.對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期分析醫(yī)保運(yùn)行情況，提出改進(jìn)措施和建議。5.協(xié)調(diào)處理醫(yī)保投訴和糾紛，維護(hù)參保人員和衛(wèi)生院的合法權(quán)益。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩纳矸葑R(shí)別和信息登記，確保醫(yī)保報(bào)銷準(zhǔn)確無誤。配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，及時(shí)反饋本科室醫(yī)保工作中存在的問題。2.藥房嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)安全、有效、合理。做好醫(yī)保藥品的出入庫管理和賬目核對(duì)工作，防止醫(yī)保藥品流失。配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保藥品費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)和分析工作。3.收費(fèi)處嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確收取醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用。做好醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的結(jié)算工作，及時(shí)將報(bào)銷信息反饋給醫(yī)保管理辦公室。配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)和分析工作。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)流程1.參保人員持有效醫(yī)保憑證到衛(wèi)生院掛號(hào)就診，掛號(hào)處工作人員核對(duì)參保人員身份信息后，為其辦理掛號(hào)手續(xù)。2.就診科室醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行診斷和治療，開具處方、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單等醫(yī)療文書。3.患者持醫(yī)療文書到藥房取藥、到收費(fèi)處繳費(fèi)、到相關(guān)科室進(jìn)行檢查檢驗(yàn)。4.收費(fèi)處工作人員按照醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，收取個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用直接結(jié)算給衛(wèi)生院。5.患者在完成治療后，醫(yī)生為其出具出院小結(jié)等醫(yī)療文書，參保人員辦理出院手續(xù)后離院。（二）醫(yī)保報(bào)銷政策1.本衛(wèi)生院嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保報(bào)銷政策，按照規(guī)定的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例和報(bào)銷限額為參保人員提供醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)。2.參保人員在本衛(wèi)生院發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按照規(guī)定的比例分擔(dān)。3.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的乙類藥品和診療項(xiàng)目，需參保人員先自付一定比例的費(fèi)用后，再按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷。4.參保人員因急診、搶救等特殊情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。（三）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得誘導(dǎo)醫(yī)療、過度醫(yī)療。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，不得超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，醫(yī)囑與收費(fèi)應(yīng)一致，確保醫(yī)療文書真實(shí)、有效、可追溯。4.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保參保人員的醫(yī)療安全。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理1.醫(yī)保管理辦公室根據(jù)本衛(wèi)生院上年度醫(yī)保費(fèi)用支出情況、本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃和醫(yī)保政策調(diào)整等因素，編制本年度醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算。2.醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算應(yīng)包括門診醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算、住院醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算、醫(yī)?；痤A(yù)付金預(yù)算等，并分解到各科室。3.各科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算控制本科室的醫(yī)保費(fèi)用支出，確保醫(yī)保費(fèi)用不超預(yù)算。（二）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.收費(fèi)處應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確地與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行核對(duì)和分析，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。3.對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。（三）醫(yī)保費(fèi)用審核與監(jiān)控1.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)行為的合理性、醫(yī)療文書的規(guī)范性、醫(yī)保報(bào)銷范圍的合規(guī)性等。2.利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保費(fèi)用異常情況。3.對(duì)于審核和監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并及時(shí)整改。（四）醫(yī)保費(fèi)用分析與評(píng)估1.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析、醫(yī)保費(fèi)用增長趨勢(shì)分析、醫(yī)?；鹗褂眯史治龅?。2.根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用分析結(jié)果，評(píng)估醫(yī)保工作的成效和存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。3.定期向上級(jí)主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用分析報(bào)告。五、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.本衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患者就醫(yī)信息的實(shí)時(shí)采集、傳輸、存儲(chǔ)和共享。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對(duì)接，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確、及時(shí)。3.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，保障醫(yī)保信息的安全、可靠。（二）醫(yī)保信息維護(hù)與管理1.醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.及時(shí)更新醫(yī)保政策法規(guī)、藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄等信息，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。3.做好醫(yī)保信息的備份和存儲(chǔ)工作，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）醫(yī)保信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便其了解醫(yī)保報(bào)銷情況、個(gè)人賬戶余額等信息。2.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）醫(yī)保監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)本衛(wèi)生院的醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用管理等方面。2.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和上級(jí)主管部門的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改落實(shí)。（二）醫(yī)保考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)保工作考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)各科室和工作人員的醫(yī)保工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、患者滿意度等方面。3.將醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果與科室和工作人員的績效掛鉤，激勵(lì)其積極做好醫(yī)保工作。七、醫(yī)保投訴處理（一）投訴受理1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員的醫(yī)保投訴舉報(bào)。2.醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)受理醫(yī)保投訴舉報(bào)，并及時(shí)記錄投訴舉報(bào)內(nèi)容。（二）投訴處理1.對(duì)受理的醫(yī)保投訴舉報(bào)，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，查明原因