PAGE醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督評(píng)估制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，保障公眾健康權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督評(píng)估制度。（二）適用范圍本制度適用于轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等及其從業(yè)人員。（三）基本原則1.依法監(jiān)督原則：嚴(yán)格依據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開展監(jiān)督評(píng)估工作，確保監(jiān)督評(píng)估活動(dòng)合法合規(guī)。2.科學(xué)公正原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和標(biāo)準(zhǔn)，客觀公正地評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的服務(wù)行為和質(zhì)量，保證評(píng)估結(jié)果真實(shí)可靠。3.全面覆蓋原則：對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各個(gè)方面進(jìn)行全面監(jiān)督評(píng)估，涵蓋醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理等各個(gè)環(huán)節(jié)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過監(jiān)督評(píng)估發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。二、監(jiān)督評(píng)估主體與職責(zé)（一）衛(wèi)生健康行政部門1.負(fù)責(zé)制定醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督評(píng)估工作計(jì)劃、方案并組織實(shí)施。2.組織開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合監(jiān)督評(píng)估工作，對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行審核、分析和通報(bào)。3.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的違法違規(guī)行為依法進(jìn)行查處，督促整改落實(shí)。4.協(xié)調(diào)解決監(jiān)督評(píng)估工作中出現(xiàn)的重大問題，指導(dǎo)下級(jí)衛(wèi)生健康行政部門開展監(jiān)督評(píng)估工作。（二）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)1.具體承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督評(píng)估的日常工作，按照衛(wèi)生健康行政部門的要求制定詳細(xì)的監(jiān)督評(píng)估計(jì)劃和檢查表。2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，收集相關(guān)資料，記錄檢查情況，開展量化評(píng)估。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，提出整改意見，并跟蹤整改情況。4.定期向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)告監(jiān)督評(píng)估工作進(jìn)展情況和結(jié)果。（三）專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.依據(jù)各自職責(zé)，對(duì)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生工作進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督評(píng)估，如疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳染病防控工作進(jìn)行評(píng)估，婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的婦幼保健工作進(jìn)行評(píng)估等。2.協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督評(píng)估工作，提供專業(yè)技術(shù)支持和指導(dǎo)。3.對(duì)監(jiān)督評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的公共衛(wèi)生問題提出針對(duì)性的改進(jìn)建議，并督促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)。三、監(jiān)督評(píng)估內(nèi)容（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證持有情況，是否按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)。2.人員資質(zhì)情況，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士等是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并在規(guī)定范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。3.規(guī)章制度執(zhí)行情況，包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療安全管理制度、人員崗位責(zé)任制度等是否健全并有效落實(shí)。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量1.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，是否按照規(guī)定開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，是否存在違規(guī)應(yīng)用高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的情況。2.病歷書寫質(zhì)量，病歷內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，是否符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求。3.護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，護(hù)理人員配備是否合理，護(hù)理操作是否規(guī)范，護(hù)理記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確。4.醫(yī)療安全管理，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施是否到位，醫(yī)療糾紛處理機(jī)制是否健全，患者安全是否得到保障。（三）公共衛(wèi)生服務(wù)1.傳染病防治，傳染病疫情報(bào)告、疫情控制、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置等工作是否符合相關(guān)規(guī)定。2.預(yù)防接種，疫苗接種管理、接種流程、冷鏈管理等是否規(guī)范。3.婦幼保健，孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等工作是否落實(shí)到位。4.健康教育，健康教育計(jì)劃制定與實(shí)施情況，是否向患者及公眾提供了有效的健康知識(shí)宣傳和教育。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理組織建設(shè)，是否建立健全質(zhì)量管理委員會(huì)等組織，定期開展質(zhì)量控制活動(dòng)。2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)，對(duì)門診與住院診斷符合率、治愈率、手術(shù)前后診斷符合率等關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析。3.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，針對(duì)質(zhì)量問題是否制定并實(shí)施有效的改進(jìn)措施，是否定期進(jìn)行質(zhì)量分析和總結(jié)。（五）醫(yī)療衛(wèi)生人員管理1.人員培訓(xùn)情況，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否制定并實(shí)施人員培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容是否符合崗位需求和行業(yè)發(fā)展要求。2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)道德規(guī)范執(zhí)行情況，是否存在收受紅包、回扣等違法違規(guī)行為。四、監(jiān)督評(píng)估方法（一）日常監(jiān)督檢查衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，通過查閱資料、實(shí)地查看、人員訪談等方式，了解機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題。（二）專項(xiàng)監(jiān)督檢查針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重點(diǎn)問題或特定時(shí)期的工作要求，開展專項(xiàng)監(jiān)督檢查，如對(duì)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)整治、對(duì)流感防控工作的專項(xiàng)檢查等。（三）信息化監(jiān)測(cè)利用醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療數(shù)據(jù)、傳染病報(bào)告數(shù)據(jù)、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行核實(shí)處理。（四）量化分級(jí)管理根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督評(píng)估結(jié)果，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化分級(jí)，分為不同的等級(jí)，如優(yōu)秀、良好、合格、不合格，激勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)質(zhì)量。（五）社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)公眾參與醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱等渠道，接受群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為的舉報(bào)，及時(shí)核實(shí)處理，并向社會(huì)公開處理結(jié)果。五、監(jiān)督評(píng)估程序（一）計(jì)劃制定衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)國家法律法規(guī)、政策要求和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合本地實(shí)際，制定年度醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督評(píng)估工作計(jì)劃，明確監(jiān)督評(píng)估的目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、方法、時(shí)間安排等。（二）組織實(shí)施1.衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)按照工作計(jì)劃，組建監(jiān)督評(píng)估小組，明確小組成員的職責(zé)分工。2.監(jiān)督評(píng)估小組依據(jù)監(jiān)督評(píng)估檢查表，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查過程中要做好記錄，收集相關(guān)證據(jù)資料。3.對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行溝通核實(shí)，確保問題準(zhǔn)確無誤。（三）結(jié)果評(píng)定1.監(jiān)督評(píng)估小組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查情況和收集的資料，按照既定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)分，確定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督評(píng)估等級(jí)。2.對(duì)于存在違法違規(guī)行為的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要依據(jù)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并在評(píng)估結(jié)果中予以體現(xiàn)。（四）反饋通報(bào)1.衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)將監(jiān)督評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋給被檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，指出存在的問題，提出整改意見和建議。2.衛(wèi)生健康行政部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督評(píng)估結(jié)果進(jìn)行匯總分析，定期進(jìn)行通報(bào)，向社會(huì)公開部分評(píng)估結(jié)果，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。（五）整改跟蹤1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對(duì)監(jiān)督評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限，并將整改方案報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案。2.衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位，問題得到有效解決。對(duì)整改不力的機(jī)構(gòu)，要加大監(jiān)督力度，依法依規(guī)進(jìn)行處理。六、結(jié)果應(yīng)用（一）對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響1.監(jiān)督評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、等級(jí)評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先等的重要依據(jù)。對(duì)于評(píng)估等級(jí)優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)，在政策支持、資金扶持等方面給予適當(dāng)傾斜；對(duì)于評(píng)估等級(jí)不合格的機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，依法予以處理，如吊銷執(zhí)業(yè)許可證等。2.將監(jiān)督評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公開，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，激勵(lì)機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)質(zhì)量。（二）對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員的影響1.醫(yī)療衛(wèi)生人員的監(jiān)督評(píng)估結(jié)果與個(gè)人績(jī)效考核、職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的人員給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在違法違規(guī)行為或服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的人員進(jìn)行批評(píng)教育、誡勉談話等處理，情節(jié)嚴(yán)重的依法依規(guī)給予相應(yīng)處罰。2.通過監(jiān)督評(píng)估結(jié)果反饋，促使醫(yī)療衛(wèi)生人員不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。七、信息管理（一）建立監(jiān)督評(píng)估檔案衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)為每個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立監(jiān)督評(píng)估檔案，檔案內(nèi)容包括歷次監(jiān)督評(píng)估的計(jì)劃、檢查表、現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄、整改報(bào)告、評(píng)估結(jié)果等資料，確保監(jiān)督評(píng)估工作全程可追溯。（二）信息收集與整理1.衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)在監(jiān)督評(píng)估過程中，及時(shí)收集各類信息資料，包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本信息、監(jiān)督檢查記錄、違法違規(guī)行為查處情況、整改落實(shí)情況等。2.對(duì)收集到的信息進(jìn)行分類整理，建立信息數(shù)據(jù)庫，便于查詢和分析。（三）信息共享與利用1.實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息共享，形成工作合力，提高監(jiān)督評(píng)估工作效率和效果。2.利用監(jiān)督評(píng)估信息，開展數(shù)據(jù)分析和研究，為制定醫(yī)療衛(wèi)生政策、完善監(jiān)督評(píng)估制度提供科學(xué)依據(jù)。八、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其監(jiān)督評(píng)估能力和水平，使其熟悉掌握相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督評(píng)估方法。2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員和從業(yè)人員開展培訓(xùn)，宣傳醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督評(píng)估制度的目的、意義和內(nèi)容，提高其對(duì)監(jiān)督評(píng)估工作的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)。（二）宣傳1.通過多種渠道，如網(wǎng)站、微信公眾號(hào)