PAGE醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)場審查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障人民群眾健康權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)場審查制度。（二）適用范圍本制度適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（三）審查原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格依據(jù)國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策進(jìn)行審查。2.客觀公正原則：審查過程應(yīng)客觀、公正，確保審查結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確。3.風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有針對性地進(jìn)行審查。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過審查發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)建議，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。二、審查主體與職責(zé)（一）審查主體衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)場審查工作。根據(jù)需要，可以委托專業(yè)機(jī)構(gòu)或組織專家參與審查。（二）衛(wèi)生健康行政部門職責(zé)1.制定醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)場審查計(jì)劃、方案和標(biāo)準(zhǔn)。2.組織開展現(xiàn)場審查工作，對審查人員進(jìn)行培訓(xùn)和管理。3.匯總、分析審查結(jié)果，向被審查機(jī)構(gòu)反饋審查意見，提出整改要求。4.對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，依法依規(guī)對存在問題的機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。（三）專業(yè)機(jī)構(gòu)職責(zé)1.按照衛(wèi)生健康行政部門的委托，依據(jù)審查標(biāo)準(zhǔn)開展現(xiàn)場審查工作。2.如實(shí)記錄審查情況，形成審查報(bào)告，提交給衛(wèi)生健康行政部門。3.協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門對審查結(jié)果進(jìn)行分析和評估。（四）審查人員職責(zé)1.熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和審查程序。2.嚴(yán)格按照審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場審查，認(rèn)真記錄審查情況。3.客觀公正地撰寫審查報(bào)告，對發(fā)現(xiàn)的問題提出合理的整改建議。4.保守審查過程中涉及的被審查機(jī)構(gòu)商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。三、審查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）機(jī)構(gòu)資質(zhì)與人員管理1.機(jī)構(gòu)資質(zhì)具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，登記事項(xiàng)與實(shí)際情況相符。按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，無逾期未校驗(yàn)或校驗(yàn)不合格仍執(zhí)業(yè)的情況。2.人員資質(zhì)各類醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并在注冊地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)護(hù)人員配備符合規(guī)定比例，滿足臨床工作需要。人員崗位設(shè)置合理，職責(zé)明確，有相應(yīng)的人員資質(zhì)審核和培訓(xùn)考核記錄。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理組織建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確各部門和人員的質(zhì)量管理職責(zé)。定期召開醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議，分析、研究和解決醫(yī)療質(zhì)量問題。2.醫(yī)療安全管理建立醫(yī)療安全管理制度，落實(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估、醫(yī)患溝通、不良事件報(bào)告與處理等。加強(qiáng)醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，如首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會(huì)診制度等。3.醫(yī)療技術(shù)管理按照規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案。對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行充分論證和審批，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。4.病歷書寫與管理病歷書寫符合規(guī)范要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查和分析，有相應(yīng)的整改措施。（三）護(hù)理管理1.護(hù)理組織管理建立健全護(hù)理管理組織，明確護(hù)理管理職責(zé)，有護(hù)理工作制度和流程。合理配備護(hù)理人員，護(hù)理人員數(shù)量與床位、工作量相適應(yīng)。2.護(hù)理質(zhì)量管理制訂護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查和評估，對存在的問題及時(shí)整改。加強(qiáng)護(hù)理安全管理，落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如護(hù)理差錯(cuò)事故防范、患者跌倒墜床防范等。3.護(hù)理人員培訓(xùn)與發(fā)展制定護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平。為護(hù)理人員提供職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加學(xué)術(shù)交流和科研活動(dòng)。（四）醫(yī)院感染管理1.組織管理建立醫(yī)院感染管理組織，明確各部門和人員的醫(yī)院感染管理職責(zé)。制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，定期開展醫(yī)院感染管理工作檢查和評估。2.預(yù)防與控制措施落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)措施，如消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等。加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房等。3.監(jiān)測與報(bào)告開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件。對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和利用，為醫(yī)院感染防控措施的調(diào)整提供依據(jù)。（五）藥事管理1.藥品管理組織建立藥事管理組織，負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)服務(wù)和藥事質(zhì)量管理等工作。制定藥事管理制度和操作規(guī)程，明確各部門和人員的職責(zé)。2.藥品采購與供應(yīng)按照規(guī)定采購藥品，確保藥品質(zhì)量，有藥品采購記錄和驗(yàn)收記錄。加強(qiáng)藥品庫存管理，合理控制藥品庫存數(shù)量，防止藥品積壓和過期失效。3.藥學(xué)服務(wù)提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，如處方審核、調(diào)配、發(fā)藥、用藥指導(dǎo)等。開展臨床藥學(xué)工作，參與臨床藥物治療方案制定和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。（六）醫(yī)療器械管理1.管理制度建立醫(yī)療器械管理制度，明確醫(yī)療器械采購、驗(yàn)收、貯存、使用、維護(hù)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)的管理要求。對醫(yī)療器械使用人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其熟悉醫(yī)療器械操作規(guī)程和注意事項(xiàng)。2.采購與驗(yàn)收按照規(guī)定采購醫(yī)療器械，索取相關(guān)資質(zhì)證明文件，確保醫(yī)療器械來源合法、質(zhì)量合格。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械驗(yàn)收制度，對驗(yàn)收不合格的醫(yī)療器械不得入庫使用。3.使用與維護(hù)正確使用醫(yī)療器械，定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保醫(yī)療器械正常運(yùn)行。建立醫(yī)療器械使用檔案，記錄醫(yī)療器械使用、維護(hù)、維修等情況。（七）環(huán)境衛(wèi)生與消毒管理1.環(huán)境衛(wèi)生保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境整潔，定期進(jìn)行清潔消毒，有環(huán)境衛(wèi)生清潔記錄。加強(qiáng)醫(yī)療區(qū)域的通風(fēng)換氣，改善室內(nèi)空氣質(zhì)量。2.消毒管理按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療器械、物品、環(huán)境等的消毒，有消毒記錄。對消毒效果進(jìn)行監(jiān)測，確保消毒質(zhì)量符合要求。四、審查程序（一）審查準(zhǔn)備1.衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)工作需要，制定年度醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)場審查計(jì)劃，明確審查范圍、內(nèi)容、時(shí)間安排等。2.成立審查組，審查組成員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)，熟悉審查標(biāo)準(zhǔn)和程序。3.審查組提前收集被審查機(jī)構(gòu)的相關(guān)資料，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、人員資質(zhì)證書、規(guī)章制度等，了解被審查機(jī)構(gòu)基本情況。（二）首次會(huì)議1.審查組到達(dá)被審查機(jī)構(gòu)后，召開首次會(huì)議。2.首次會(huì)議由審查組組長主持，介紹審查目的、范圍、程序和要求，明確審查組成員分工。3.被審查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人介紹本機(jī)構(gòu)基本情況、自查自糾情況及相關(guān)工作安排。（三）現(xiàn)場審查1.審查組按照審查標(biāo)準(zhǔn)，通過查閱資料、實(shí)地查看、人員訪談等方式，對被審查機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面審查。2.查閱資料包括各類規(guī)章制度、工作記錄檔案、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等，實(shí)地查看包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行、環(huán)境衛(wèi)生等情況，人員訪談包括與管理人員、醫(yī)護(hù)人員、患者等進(jìn)行交流。3.審查組對審查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，可拍照、錄像等留存證據(jù)。（四）末次會(huì)議1.現(xiàn)場審查結(jié)束后，召開末次會(huì)議。2.末次會(huì)議由審查組組長主持，審查組各成員匯報(bào)審查情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總和梳理。3.向被審查機(jī)構(gòu)反饋審查意見，提出整改要求和期限。被審查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對審查意見進(jìn)行表態(tài)，明確整改措施和計(jì)劃。（五）審查報(bào)告撰寫1.審查組根據(jù)審查情況，撰寫審查報(bào)告。審查報(bào)告應(yīng)包括審查基本情況、審查發(fā)現(xiàn)的問題、整改建議等內(nèi)容。2.審查報(bào)告經(jīng)審查組組長審核后，提交給衛(wèi)生健康行政部門。五、整改與跟蹤復(fù)查（一）整改要求1.被審查機(jī)構(gòu)收到審查意見后，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)制定整改方案，明確整改措施、責(zé)任部門和責(zé)任人、整改期限等。2.整改方案應(yīng)報(bào)衛(wèi)生健康行政部門備案。（二）整改實(shí)施1.被審查機(jī)構(gòu)按照整改方案認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改措施落實(shí)到位。2.在整改過程中，如遇到困難或問題，應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告。（三）跟蹤復(fù)查1.衛(wèi)生健康行政部門對被審查機(jī)構(gòu)的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。跟蹤復(fù)查可采取書面審查、實(shí)地查看等方式。2.對整改不到位的機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)下達(dá)整改通知書，責(zé)令其繼續(xù)整改。對整改不力、存在嚴(yán)重問題的機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)進(jìn)行處理，如警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等。六、結(jié)果應(yīng)用（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)場審查結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審的重要依據(jù)之一。評審機(jī)構(gòu)在進(jìn)行等級評審時(shí)，將參考現(xiàn)場審查發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合實(shí)力和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全面評估。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核將醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)場審查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系。對審查結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在績效考核中給予加分獎(jiǎng)勵(lì)；對存在問題較多、整改不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)扣減績效