PAGE村衛(wèi)生室醫(yī)保制度一、總則（一）目的為加強村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本村衛(wèi)生室實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室及其全體醫(yī)護人員在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中涉及醫(yī)保管理的相關(guān)活動。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩踩\行。2.以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。二、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員管理1.本村衛(wèi)生室醫(yī)護人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，參加醫(yī)保部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。2.明確醫(yī)護人員在醫(yī)保服務(wù)中的職責(zé)，確保各項醫(yī)保工作落實到位。（二）服務(wù)流程1.參保人員就診時，應(yīng)主動核驗其醫(yī)保憑證（醫(yī)?？?、電子醫(yī)保憑證等），準(zhǔn)確記錄參保人員基本信息和就診信息。2.嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制，對參保人員的病情進行合理診斷、治療，不得推諉病人。3.在診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄范圍用藥、診療，不得超目錄范圍使用藥品和診療項目。（三）信息管理1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，準(zhǔn)確錄入、上傳參保人員就診信息和醫(yī)保費用結(jié)算信息。2.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行備份，確保數(shù)據(jù)安全、完整。3.配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護、升級工作，保障系統(tǒng)正常運行。三、醫(yī)保費用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.本村衛(wèi)生室醫(yī)保費用結(jié)算采用[具體結(jié)算方式，如總額預(yù)付、按項目付費等]。2.按照醫(yī)保部門規(guī)定的時間和要求，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用結(jié)算。（二）費用審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對本村衛(wèi)生室上報的醫(yī)保費用進行審核，對審核發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。2.本村衛(wèi)生室應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用審核工作，對審核出的不合理費用及時進行整改。（三）費用支付1.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過的醫(yī)保費用，按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式支付給本村衛(wèi)生室。2.本村衛(wèi)生室應(yīng)妥善保管醫(yī)保費用結(jié)算憑證，以備核查。四、醫(yī)保目錄管理（一）藥品目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得使用目錄外藥品（除急救、搶救等特殊情況外）。2.建立藥品采購管理制度，優(yōu)先采購醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確保藥品供應(yīng)。3.定期對藥品庫存進行盤點，確保賬實相符。（二）診療項目目錄管理1.按照醫(yī)保診療項目目錄提供診療服務(wù)，不得開展目錄外診療項目（除醫(yī)保部門批準(zhǔn)的新技術(shù)、新項目外）。2.對醫(yī)保診療項目的收費標(biāo)準(zhǔn)進行公示，確保收費合理、透明。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算等情況進行自查自糾。2.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員的監(jiān)督和投訴舉報。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。2.對醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改落實，并將整改情況報告醫(yī)保部門。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：超目錄范圍使用藥品、診療項目；掛床住院、分解住院；虛記、多記醫(yī)療費用；串換藥品、診療項目；其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.對醫(yī)保違規(guī)行為的認定，以醫(yī)保部門的檢查結(jié)果和相關(guān)證據(jù)為準(zhǔn)。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保部門將按照相關(guān)規(guī)定進行處理，包括但不限于：追回違規(guī)費用；暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；取消醫(yī)保定點資格；依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。2.本村衛(wèi)生室應(yīng)承擔(dān)因違規(guī)行為給醫(yī)?；鹪斐傻膿p失，并按照規(guī)定接受相應(yīng)的行政處罰。七、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）政策宣傳1.利用村衛(wèi)生室宣傳欄、電子顯示屏等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報銷流程等內(nèi)容。2.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。（二）培訓(xùn)工作1.制定醫(yī)保培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)護人員參加醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。2.邀請醫(yī)